急性腹痛的診斷思路new

1、會計學1急性腹痛的診斷思路急性腹痛的診斷思路new 腹痛作為一個癥狀，在急診是常腹痛作為一個癥狀，在急診是常見的，急診病人中約見的，急診病人中約30%30%是以不同是以不同程度腹痛為主訴就診的。它涉及多程度腹痛為主訴就診的。它涉及多個科室，同一疾病的不同階段或同個科室，同一疾病的不同階段或同一種疾病發(fā)生在基礎情況不同的病一種疾病發(fā)生在基礎情況不同的病人也有不同的臨床表現(xiàn)；它不僅是人也有不同的臨床表現(xiàn)；它不僅是腹部器官組織疾病的表現(xiàn)，也可為腹部器官組織疾病的表現(xiàn)，也可為非腹部臟器的病變，甚或是全身疾非腹部臟器的病變，甚或是全身疾病以腹痛表現(xiàn)出來，常使正確診斷病以腹痛表現(xiàn)出來，常使正確診斷受到干擾

2、。受到干擾。 第1頁/共130頁 急診科醫(yī)生，除應有全面知識，急診科醫(yī)生，除應有全面知識，人體統(tǒng)一體觀點，科學臨床思路。在人體統(tǒng)一體觀點，科學臨床思路。在對急性腹痛進行診斷過程中，必須掌對急性腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷中握一個正確的診斷步驟，并在診斷中養(yǎng)成對所有的資料結果進行綜合判斷養(yǎng)成對所有的資料結果進行綜合判斷和邏輯分析的思路。掌握正確處理問和邏輯分析的思路。掌握正確處理問題的方法。題的方法。 第2頁/共130頁 疼痛的產(chǎn)生有賴于與致痛刺激疼痛的產(chǎn)生有賴于與致痛刺激，疼痛感受器，痛覺傳入纖維及痛，疼痛感受器，痛覺傳入纖維及痛覺中樞，各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，缺一覺中樞

3、，各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，缺一不可。不可。 第3頁/共130頁 腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部分。二者不但在神經(jīng)支配上不部分。二者不但在神經(jīng)支配上不同，在痛覺感受器和神經(jīng)傳導上同，在痛覺感受器和神經(jīng)傳導上也不同。也不同。 第4頁/共130頁 內(nèi)臟痛的特點，首先，腹腔內(nèi)臟痛的特點，首先，腹腔內(nèi)臟的痛覺感受器部位與其傳入內(nèi)臟的痛覺感受器部位與其傳入纖維進入脊髓的節(jié)段有關；其次纖維進入脊髓的節(jié)段有關；其次，內(nèi)臟痛的定位與腹部臟器的胚，內(nèi)臟痛的定位與腹部臟器的胚胎來源關系密切。胎來源關系密切。 第5頁/共130頁胚胎來源胚胎來源臟器

4、臟器脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段神經(jīng)支配神經(jīng)支配神經(jīng)叢神經(jīng)叢 疼痛部位疼痛部位食管遠端食管遠端T5T7胸骨后胸骨后肝、膽肝、膽 T7T10 內(nèi)臟大神經(jīng)單側內(nèi)臟大神經(jīng)單側上 上腹 腹正 正中 中偏 偏右 右同 同側 側上 上腹 腹及 及肩 肩胛 胛下 下區(qū) 區(qū)T7T12前腸前腸腹腔叢腹腔叢腹腔叢腹腔叢上腹正中、劍突下附近上腹正中、劍突下附近上腹及后腰部上腹及后腰部(胰頭偏右胰尾偏左胰頭偏右胰尾偏左)胃、十胃、十二指腸二指腸T6T9內(nèi) 內(nèi) 臟 臟 大 大 神 神 經(jīng) 經(jīng)(T4T9)雙側雙側胰頭經(jīng)右側干、胰胰頭經(jīng)右側干、胰尾經(jīng)左側干尾經(jīng)左側干胰 胰第6頁/共130頁小腸小腸T8T11內(nèi)臟大神經(jīng)雙側內(nèi)臟大神經(jīng)雙側

5、腹腔叢腹腔叢 臍周臍周盲腸、闌尾盲腸、闌尾 T9T11腹腔叢腹腔叢 臍周偏右臍周偏右升、橫結腸升、橫結腸 T10T12、 L1內(nèi)臟小神經(jīng)雙側內(nèi)臟小神經(jīng)雙側降、乙結腸降、乙結腸內(nèi)臟小神經(jīng)雙側內(nèi)臟小神經(jīng)雙側直腸直腸S2S4骶神經(jīng)骶神經(jīng)恥骨上、會陰部恥骨上、會陰部內(nèi)臟小神經(jīng)內(nèi)臟小神經(jīng)（ （T10T11）雙側雙側腸系膜腸系膜叢 叢中腸中腸升結腸在臍右，橫結腸近端升結腸在臍右，橫結腸近端2/3在 在臍與恥骨聯(lián)合之間臍與恥骨聯(lián)合之間橫結腸遠端橫結腸遠端13腸系叢腸系叢膜 膜降結腸在臍左，橫結腸遠端降結腸在臍左，橫結腸遠端1/3及 及乙狀結腸在臍與恥骨聯(lián)合之間乙狀結腸在臍與恥骨聯(lián)合之間后腸后腸第7頁/共13

6、0頁同側下腹、腹股溝、陰囊同側下腹、腹股溝、陰囊腎、輸尿管腎、輸尿管、睪丸、睪丸TI0T12TI0T12、L1內(nèi)臟最下神經(jīng)、內(nèi)臟最下神經(jīng)、(T12)單側單側膀胱叢膀胱叢腹下叢腹下叢下腹正中、會陰部下腹正中、會陰部臍與恥骨聯(lián)合之間同側下腰部臍與恥骨聯(lián)合之間同側下腰部S2S4S2S4腎叢腎叢膀胱頸前列膀胱頸前列腺 腺卵巢、輸卵卵巢、輸卵管、子宮管、子宮TI0T12TI0T12、L1骶神經(jīng)骶神經(jīng)內(nèi)臟小神經(jīng)單側內(nèi)臟小神經(jīng)單側第8頁/共130頁 腹壁的痛覺感受器主要位于壁腹壁的痛覺感受器主要位于壁層腹膜腸系膜根部，小網(wǎng)膜及隔及層腹膜腸系膜根部，小網(wǎng)膜及隔及周邊部對牽拉、周邊部對牽拉、 膨脹等敏感外，膨脹

7、等敏感外， 對化學性刺激尤其是對化學性刺激尤其是H H、K K，胃胃酸，膽汁，胰液和炎性介質等致痛酸，膽汁，胰液和炎性介質等致痛刺激的感受要比內(nèi)臟的感受器更敏刺激的感受要比內(nèi)臟的感受器更敏感。感。 第9頁/共130頁 腹壁痛的特點腹壁痛的特點 疼痛尖銳，程疼痛尖銳，程度劇烈，范圍清晰，定位準確，能度劇烈，范圍清晰，定位準確，能從腹痛的感受部位上較準確地反映從腹痛的感受部位上較準確地反映疼痛的脊髓節(jié)段。此種腹痛還因咳疼痛的脊髓節(jié)段。此種腹痛還因咳嗽、深呼吸或翻身移動等動作而使嗽、深呼吸或翻身移動等動作而使之加重，故也稱作腹膜刺激性疼痛之加重，故也稱作腹膜刺激性疼痛。 第10頁/共130頁 牽涉痛

8、：是指腹部某一器官牽涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠離該器官內(nèi)臟感知外，還在遠離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導之外的部位被感知的神經(jīng)傳導之外的部位被感知的現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 第11頁/共130頁 轉移痛：是指隨著病情發(fā)轉移痛：是指隨著病情發(fā)展而出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉展而出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉變的現(xiàn)象。變的現(xiàn)象。 第12頁/共130頁急性腹痛常見病因急性腹痛常見病因 一一 消化系本身病變消化系本身病變 胃腸胃腸急性胃炎急性胃炎胃腸炎胃腸炎消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔小腸、大腸梗阻小腸、大腸梗阻腸穿孔腸穿孔 腸扭轉腸扭轉Meckel Mec

9、kel 憩室炎憩室炎憩室炎憩室炎BoerhaaveBoerhaave綜合癥綜合癥炎性腸疾病炎性腸疾病Mallory-WeissMallory-Weiss綜合癥綜合癥腸系膜腺炎腸系膜腺炎嵌頓疝嵌頓疝闌尾炎闌尾炎腸結核腸結核腫瘤腫瘤第13頁/共130頁肝膽胰肝膽胰急性膽囊炎急性膽囊炎急性膽管炎急性膽管炎膽絞痛膽絞痛肝膿腫肝膿腫肝腫瘤破裂肝腫瘤破裂急性胰腺炎急性胰腺炎 第14頁/共130頁胸部胸部肺炎及胸膜炎肺炎及胸膜炎肺膿瘍肺膿瘍肺栓塞肺栓塞心絞痛心絞痛心肌梗塞心肌梗塞脾脾脾栓塞脾栓塞脾自發(fā)性破裂脾自發(fā)性破裂脾周圍炎脾周圍炎二二 消化系以外疾病消化系以外疾病泌尿系泌尿系輸尿管結石輸尿管結石腎絞痛腎

10、絞痛急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性前列腺炎急性前列腺炎尿潴留尿潴留膀胱破裂膀胱破裂腎梗塞腎梗塞睪丸炎睪丸炎睪丸扭轉睪丸扭轉 第15頁/共130頁腹腔血管腹腔血管主動脈、腹腔動脈瘤破裂主動脈、腹腔動脈瘤破裂急性缺血性結腸炎急性缺血性結腸炎腸系膜血栓形成腸系膜血栓形成第16頁/共130頁腹腔、腹膜腹腔、腹膜腹腔內(nèi)膿腫、隔下膿腫腹腔內(nèi)膿腫、隔下膿腫原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎結腸性腹膜炎結腸性腹膜炎第17頁/共130頁婦產(chǎn)婦產(chǎn)異位妊娠破裂異位妊娠破裂卵巢腫瘤扭轉卵巢腫瘤扭轉卵巢囊腫破裂卵巢囊腫破裂急性輸卵管炎急性輸卵管炎痛經(jīng)痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤盆腔腫瘤第18頁/共1

11、30頁其他其他化學毒物如砷、鉛中毒化學毒物如砷、鉛中毒藥物過敏藥物過敏糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒紫質病紫質病帶狀皰疹帶狀皰疹卟啉癥卟啉癥脊柱關節(jié)所致神經(jīng)根炎脊柱關節(jié)所致神經(jīng)根炎功能性腹痛功能性腹痛 第19頁/共130頁腹痛的診斷思路腹痛的診斷思路 對于各種腹痛，通過詳細詢對于各種腹痛，通過詳細詢問病史，認真查體以及有針對性問病史，認真查體以及有針對性的實驗室、影象檢查，初步明確的實驗室、影象檢查，初步明確是急性炎癥性、內(nèi)臟嚴重缺血絞是急性炎癥性、內(nèi)臟嚴重缺血絞窄性、內(nèi)臟梗阻性和內(nèi)臟穿孔、窄性、內(nèi)臟梗阻性和內(nèi)臟穿孔、大血管破裂性腹痛，及時發(fā)現(xiàn)危大血管破裂性腹痛，及時發(fā)現(xiàn)危脅生命的病因，果斷

12、采取手術或脅生命的病因，果斷采取手術或非手術的有效治療措施。非手術的有效治療措施。 第20頁/共130頁 腹痛腹痛 病史病史 體檢體檢 發(fā)熱發(fā)熱 非炎癥非炎癥 炎癥炎癥 黃疸黃疸 （肝膽胰病變）（肝膽胰病變） 壓痛壓痛 部位部位第21頁/共130頁部位部位 下腹盆腔下腹盆腔 中腹中腹 上腹上腹 （腸、血管、中毒（腸、血管、中毒）（腸、泌尿、生殖（腸、泌尿、生殖）（胃腸、肝膽胰脾、（胃腸、肝膽胰脾、胸）胸）梗阻梗阻 腹平片腹平片 無無 糞糞 有有 WBCWBC（） 結石腫瘤結石腫瘤 RBCRBC（+ +）尿尿 OB(OB() ) 出血出血 檢查檢查 （含剖腹探察）（含剖腹探察） 第22頁/共13

13、0頁 凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。 腹痛發(fā)作的緩急程度腹痛發(fā)作的緩急程度第23頁/共130頁 腹痛是在腹痛是在1 12 2h h內(nèi)從原來內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉變成集中于腹部某

14、處、范轉變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。烈收縮引起的絞痛。第24頁/共130頁起病初期，病人僅感腹部有短起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結腸梗阻和無合并癥小腸梗阻和

15、結腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。一些泌尿生殖系及婦科疾病。 第25頁/共130頁 腹痛的性質腹痛的性質 第26頁/共130頁 持續(xù)性鈍痛持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式現(xiàn)形式 . .第27頁/共130頁 位置局限、淺表、定位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例?？谆蜿@尾炎穿孔病例。 第28頁/共130頁

16、小腸梗阻時的痙攣性絞小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后不準確的深在性腹痛，隨后轉變成尖銳、不緩解和部位轉變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。清晰的腹痛。 第29頁/共130頁 由較小的管道如膽管、由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為痛稱之為“絞痛絞痛”。其間斷。其間斷性發(fā)作性發(fā)作, ,因此膽道的疼痛嚴格因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替說來沒有痙攣與緩解的交替。第30頁/共130頁 各種疾病的疼痛

17、有其本身各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考的特點、在診斷時可供參考。 例如潰瘍病性腹病常為腹例如潰瘍病性腹病常為腹部部“疼痛性不適疼痛性不適”。 第31頁/共130頁急性胰腺炎和腸系膜動急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱脈栓塞引起的腹痛則常稱作作“刀割樣刀割樣”或或“無法喘無法喘氣樣氣樣”劇痛；劇痛； 第32頁/共130頁 主動脈夾層動脈瘤破裂主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為時，表現(xiàn)為“火燒樣火燒樣”疼痛疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。情的進展階段。 第33頁/共130頁痙攣性絞痛，雖然很痛苦痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到，但

18、能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；緩解； 第34頁/共130頁 由小腸絞窄或腸系膜由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。能輕度緩解。 第35頁/共130頁 應引起注意的是，少數(shù)應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情中比較隱蔽和容易誤診的情況。況。 第36頁/共130頁 詢問既往有無類似腹痛以及詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重

19、和減輕的因素，藉影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。病變的關系。 第37頁/共130頁 通常急性胰腺炎病人通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛喜取前俯坐位以減輕腹痛。 第38頁/共130頁 潰瘍病人常在腹痛時潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。以進食來緩解腹痛。 第39頁/共130頁 深吸氣或翻身移動會使腹深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。存在。 第40頁/共130頁表表4 4 急性腹痛病人疼痛性質的確定急性腹痛病人疼痛性質的確定 發(fā)作方式發(fā)作方式 腹痛特點腹痛特點 腹痛部位腹痛部位

20、伴隨癥狀伴隨癥狀 病情定性病情定性可能診斷可能診斷血管破裂血管破裂重癥胰腺炎重癥胰腺炎宮外孕宮外孕驟然腹痛驟然腹痛（數(shù)秒鐘（數(shù)秒鐘內(nèi)）內(nèi)）動動脈瘤破裂脈瘤破裂、心肌梗死、心肌梗死、胃十二指、胃十二指腸穿孔腸穿孔劇烈難忍劇烈難忍（麻醉劑（麻醉劑無效）無效）劍突下劍突下劍突下偏劍突下偏左左劍突下劍突下后背灼燒后背灼燒感感束胸感束胸感腸系膜動脈腸系膜動脈栓塞腸絞窄栓塞腸絞窄臟器缺血臟器缺血絞窄、臟絞窄、臟器穿孔器穿孔快速進展快速進展性性嚴重而且嚴重而且恒定恒定臍周上腹臍周上腹正中或彌正中或彌漫不定漫不定上腹部上腹部下腹部下腹部惡心惡心惡心嘔吐惡心嘔吐臟器缺血臟器缺血絞窄絞窄重度炎癥內(nèi)出血重度炎癥內(nèi)出

21、血第41頁/共130頁右上腹右上腹右下腹右下腹腹內(nèi)感染腹內(nèi)感染左下腹左下腹臟器炎癥臟器炎癥闌尾炎闌尾炎憩室炎憩室炎梗阻性梗阻性腸梗阻腸梗阻臍周臍周梗阻性梗阻性腎絞痛腎絞痛右下腹右下腹停止排便停止排便排氣排氣左下腹左下腹穩(wěn)定進展穩(wěn)定進展性性絞痛與緩絞痛與緩解交替解交替間歇性發(fā)間歇性發(fā)病病肝炎、膽囊肝炎、膽囊炎、膽管炎炎、膽管炎食欲不振食欲不振惡心、嘔惡心、嘔吐吐持久穩(wěn)定持久穩(wěn)定鈍痛鈍痛腹脹、頻腹脹、頻繁嘔吐繁嘔吐惡心、嘔惡心、嘔吐或腹瀉吐或腹瀉第42頁/共130頁 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位對于建立腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。診斷有重要的價值。 第43頁/共130頁 右上腹痛多由急

22、性膽囊右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；引起； 第44頁/共130頁 右下腹痛則以回盲部腸右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側輸尿管、輸卵管炎腎、右側輸尿管、輸卵管炎的可能性大的可能性大; ; 第45頁/共130頁 左上腹痛則可能由脾曲左上腹痛則可能由脾曲結腸病變、脾梗死、脾周圍結腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；炎等引起； 第46頁/共130頁 左下腹痛的常見原因則左下腹痛的常見原因則以結腸憩室炎為主；以結腸憩室炎為主；第47頁/共130頁 上腹正中處腹痛的原因上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺仍以潰瘍病

23、穿孔、急性胰腺炎最常見。炎最常見。 第48頁/共130頁 中上腹臍周附近劇烈絞中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。痛多由腸梗阻引起。 第49頁/共130頁中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹下 下腹 腹部 部闌尾炎，右嵌頓疝，腸梗阻，腸穿孔，腸結核，腫瘤闌尾炎，右嵌頓疝，腸梗阻，腸穿孔，腸結核，腫瘤盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉、盆腔膿腫等盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉、盆腔膿腫等左嵌頓疝，乙狀結腸扭轉，結腸癌左嵌頓疝，乙狀結腸扭轉，結腸癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾區(qū)病變，脾周圍炎，脾梗死，膈下膿腫急性胰腺炎，胃穿孔，脾區(qū)病變，脾周圍炎，脾梗死，膈下膿腫腹痛部位腹痛部

24、位上 上腹 腹部 部臍周臍周病 病 變 變 名 名 稱 稱小腸梗阻，闌尾炎早期，胃、腸炎，憩室炎小腸梗阻，闌尾炎早期，胃、腸炎，憩室炎右上腹右上腹 急性膽囊炎，膽石癥，十二指腸潰瘍穿孔，右膈下膿腫，肝膿腫急性膽囊炎，膽石癥，十二指腸潰瘍穿孔，右膈下膿腫，肝膿腫潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，闌尾炎早期潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，闌尾炎早期表表5 5 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變 第50頁/共130頁表表6 6 常見引起腹痛的腹外病變常見引起腹痛的腹外病變 第51頁/共130頁腹痛的合并癥狀腹痛的合并癥狀 第52頁/共130頁 伴嘔吐：伴嘔吐： 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前

25、。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂裂( (BoerhaaveBoerhaaveS syn drome)S syn drome)和和MalloryMalloryWeissWeiss綜合征等病引綜合征等病引起。起。 第53頁/共130頁 在大多數(shù)急腹癥中、在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。 第54頁/共130頁 對于非腸梗阻性急腹癥對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。炎、膽囊炎等。 第55頁/共130頁 伴

26、便秘伴便秘 和停止排便排氣是和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。明顯診斷標志。 第56頁/共130頁 伴腹瀉伴腹瀉：對于外科急腹：對于外科急腹癥的診斷意義不大癥的診斷意義不大。 第57頁/共130頁 伴肛門壁痛或排便痛伴肛門壁痛或排便痛 第58頁/共130頁 伴發(fā)熱伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見病變引起的急腹癥中很常

27、見。 在急性單純性闌尾炎彌漫性在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎腹膜炎, ,化膿性門靜脈炎或急性化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。腎盂腎炎。 第59頁/共130頁 伴黃疸：伴黃疸： 腹痛突然發(fā)作在右腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮部或右肩放散，多考慮膽石癥。膽石癥。 腹痛、隱痛、黃疸漸腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。，肝癌等。 第60頁/共130頁 伴便血，血凝塊伴便血，血凝塊 為胃腸道疾病。如便血為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。腸道缺血性病變。 第61頁/共130頁

28、 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病疾病 第62頁/共130頁 伴陰道出血伴陰道出血 如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術子宮痙攣性收縮。、人工流產(chǎn)術子宮痙攣性收縮。 流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。、子宮破裂。 如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。宮內(nèi)膜異位癥。 第63頁/共130頁 伴陰道分泌物增多伴陰道分泌物增多 盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎 子宮黏膜下肌瘤子宮黏膜下肌瘤 感染性流產(chǎn)、胎盤殘留感染性

29、流產(chǎn)、胎盤殘留 宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期 第64頁/共130頁 伴排尿異常伴排尿異常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 體積較大的子宮黏膜下肌瘤體積較大的子宮黏膜下肌瘤 脫垂子宮嵌頓脫垂子宮嵌頓 子宮內(nèi)翻癥子宮內(nèi)翻癥 子宮扭轉子宮扭轉 劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎炎 第65頁/共130頁 伴貧血伴貧血 原有貧血性疾病原有貧血性疾病 大量腹腔內(nèi)出血大量腹腔內(nèi)出血 消化道出血消化道出血 大量陰道出血大量陰道出血 第66頁/共130頁 伴暈厥伴暈厥 腹腔大量內(nèi)出血腹腔大量內(nèi)出血 消化道出血尚未排出消化道出血尚未排出 劇烈腹痛劇烈腹痛 第

30、67頁/共130頁 詳細詢問既往史、詳細詢問既往史、 手手術史、月經(jīng)史、藥物史、術史、月經(jīng)史、藥物史、 家族史、旅行史、既往有家族史、旅行史、既往有無類似病史。無類似病史。 第68頁/共130頁 特別值得注意的是特別值得注意的是異位妊娠異位妊娠。 第69頁/共130頁 對急腹癥病人進行體格對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始檢查應當先從全身檢查開始, ,然后再作腹部檢查。然后再作腹部檢查。 第70頁/共130頁全身檢查全身檢查 神智、病容、表情、有神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青

31、溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。紫及花斑等。 第71頁/共130頁最后還要注意病人的體位。最后還要注意病人的體位。 臍周絞痛的病人常呈輾轉不寧和臍周絞痛的病人常呈輾轉不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。 腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛身，甚至深呼吸都會加重腹痛。面色蒼白，心率快、呼吸急、體面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血 呼吸淺表的病人常提示病灶位于呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。第72頁/共130頁腹部檢查腹

32、部檢查 第73頁/共130頁望診望診： 腹部的外形，有無不對稱或限局腹部的外形，有無不對稱或限局性膨隆，是否呈舟狀或蛙腹狀，性膨隆，是否呈舟狀或蛙腹狀，有無外傷或手術瘢痕或腹壁缺損有無外傷或手術瘢痕或腹壁缺損。腹式呼吸是否存在，有無呼吸。腹式呼吸是否存在，有無呼吸受限或腹式呼吸消失，是否出現(xiàn)受限或腹式呼吸消失，是否出現(xiàn)腸形、蠕動波。腸形、蠕動波。 腹式呼吸淺表或消失多見于腹膜炎病人；腹式呼吸淺表或消失多見于腹膜炎病人； 外形膨隆及有手術瘢痕的腹部多提示粘連性外形膨隆及有手術瘢痕的腹部多提示粘連性腸梗阻存在的可能；腸梗阻存在的可能； 腸麻痹或腸系膜栓塞病人的腹部則常呈現(xiàn)軟腸麻痹或腸系膜栓塞病人的

33、腹部則常呈現(xiàn)軟面團樣脹滿面團樣脹滿。 還要注意觀察有無臍或腹股溝疝及合并嵌頓還要注意觀察有無臍或腹股溝疝及合并嵌頓的可能。的可能。 腹部有無震動波，提示嚴重腸梗阻。腹部有無震動波，提示嚴重腸梗阻。 第74頁/共130頁聽診：聽診： 在腹膜炎時，腸鳴音減弱或完全在腹膜炎時，腸鳴音減弱或完全消失消失。 在腸梗阻病人中，腸鳴音隨著陣在腸梗阻病人中，腸鳴音隨著陣發(fā)性腹痛而加強。發(fā)性腹痛而加強。 聽診時還應注意有無血管雜音。聽診時還應注意有無血管雜音。 第75頁/共130頁 咳嗽沖擊痛咳嗽沖擊痛： 在作叩診之前先讓病人咳在作叩診之前先讓病人咳嗽并指出引起疼痛最重的部位嗽并指出引起疼痛最重的部位以客觀的獲

34、得腹痛最重處，便以客觀的獲得腹痛最重處，便于檢查者將該處放到最后檢查于檢查者將該處放到最后檢查且不作反跳痛便能確定該痛點且不作反跳痛便能確定該痛點的存在。的存在。 第76頁/共130頁叩診：叩診： 叩診痛類似于引起反跳痛，兩者均叩診痛類似于引起反跳痛，兩者均反映腹膜刺激征和腹壁痛反映腹膜刺激征和腹壁痛; ; 當發(fā)生內(nèi)臟穿孔時，經(jīng)叩診可以發(fā)當發(fā)生內(nèi)臟穿孔時，經(jīng)叩診可以發(fā)現(xiàn)因膈下積氣而導致的肝濁音界縮小現(xiàn)因膈下積氣而導致的肝濁音界縮小和因腹膜炎繼發(fā)的麻痹性腸淤張，在和因腹膜炎繼發(fā)的麻痹性腸淤張，在肋緣上肋緣上5 5cmcm腋中線處可叩擊異常的鼓腋中線處可叩擊異常的鼓音區(qū)，音區(qū)， 經(jīng)叩診移動性濁音發(fā)

35、現(xiàn)腹腔內(nèi)的積經(jīng)叩診移動性濁音發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積液液 季肋部扣擊痛，提示膈肌、肝、季肋部扣擊痛，提示膈肌、肝、脾炎癥。脾炎癥。 第77頁/共130頁 觸觸 診診 第78頁/共130頁廣泛的壓痛不伴有肌緊張，提廣泛的壓痛不伴有肌緊張，提示胃腸炎，而不是腹膜炎示胃腸炎，而不是腹膜炎。 深呼吸后感腹肌松弛，提示自深呼吸后感腹肌松弛，提示自發(fā)性痙攣；發(fā)性痙攣； 無論怎樣調(diào)整呼吸，病人的腹無論怎樣調(diào)整呼吸，病人的腹肌持續(xù)收縮肌持續(xù)收縮 腎絞痛和腹直肌損傷時也可引腎絞痛和腹直肌損傷時也可引起腹肌緊張。起腹肌緊張。 第79頁/共130頁深呼吸后一側肌緊張，提示腎絞痛。深呼吸后一側肌緊張，提示腎絞痛。 重度彌漫性腹

36、膜炎時，除可引起雙側腹直肌重度彌漫性腹膜炎時，除可引起雙側腹直肌同等強度強直性收縮外，在局限性腹膜炎中只同等強度強直性收縮外，在局限性腹膜炎中只能引起單側或雙側上部或下部腹直肌的部分肌能引起單側或雙側上部或下部腹直肌的部分肌緊張。緊張。 此外，左下腹的腫塊多由于乙狀結腸憩室炎此外，左下腹的腫塊多由于乙狀結腸憩室炎引起。引起。 而中線上有搏動的腫物合并血管雜音者則提示而中線上有搏動的腫物合并血管雜音者則提示主動脈瘤剝離的可能。主動脈瘤剝離的可能。 第80頁/共130頁與后腹壁或側腹壁粘連并由大網(wǎng)膜或小腸部與后腹壁或側腹壁粘連并由大網(wǎng)膜或小腸部分包裹的深部腫物在觸診時往往只能觸及部分分包裹的深部腫

37、物在觸診時往往只能觸及部分的境界并且引起鈍性腹痛。的境界并且引起鈍性腹痛。 對于鄰近髂腰肌的病變作髂腰肌征對于鄰近髂腰肌的病變作髂腰肌征 和閉孔內(nèi)和閉孔內(nèi)肌征肌征 。在左或右側肋緣處，叩在左或右側肋緣處，叩( (沖沖) )擊痛的炎癥或膿腫擊痛的炎癥或膿腫有關。有關。 肋脊角觸痛。肋脊角觸痛。 在作腹部觸診時如令病人抬頭可使腹壁肌肉在作腹部觸診時如令病人抬頭可使腹壁肌肉緊張，此時如壓痛或腫物繼續(xù)存在。說明病變緊張，此時如壓痛或腫物繼續(xù)存在。說明病變位于腹壁，而來自腹腔內(nèi)的病變則壓痛會有所位于腹壁，而來自腹腔內(nèi)的病變則壓痛會有所減輕。減輕。第81頁/共130頁腹股溝、盆腔及直腸檢腹股溝、盆腔及直腸

38、檢查對腹部疾病的病人，任查對腹部疾病的病人，任何時候作體格檢查都要包何時候作體格檢查都要包括腹股溝區(qū)、盆腔和直腸括腹股溝區(qū)、盆腔和直腸檢查。檢查。 第82頁/共130頁腹股溝區(qū)：腹股溝區(qū)： 男性病人應檢查有無腹股男性病人應檢查有無腹股溝疝及是否合并嵌頓并作外生溝疝及是否合并嵌頓并作外生殖器檢查，女性病人應注意有殖器檢查，女性病人應注意有無股疝等。無股疝等。 第83頁/共130頁 盆腔檢查：盆腔檢查： 對女病人急腹癥的診對女病人急腹癥的診斷非常重要。斷非常重要。 第84頁/共130頁直腸檢查：直腸檢查： 第85頁/共130頁 第86頁/共130頁實驗室檢查實驗室檢查 血液檢測血液檢測 尿液檢測尿

39、液檢測 糞便檢查糞便檢查 影像學檢查影像學檢查 胸腹平片胸腹平片 消化道造影消化道造影 血管造影血管造影 超聲檢查超聲檢查 CTCT掃描掃描 其他影其他影 像檢查像檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 腹腔穿刺腹腔穿刺在各種急腹癥合并腹在各種急腹癥合并腹內(nèi)滲出的病人，腹腔穿刺是簡便內(nèi)滲出的病人，腹腔穿刺是簡便易行、診斷價值很高的手段。易行、診斷價值很高的手段。 第87頁/共130頁表表 各種常見急腹癥的診斷各種常見急腹癥的診斷 腹痛部位腹痛部位 疾病疾病膽囊炎膽囊炎膽絞痛膽絞痛膽總管炎膽總管炎肝炎肝炎肝膿腫或腫瘤肝膿腫或腫瘤右下葉肺炎右下葉肺炎腹膜炎腹膜炎胰腺炎胰腺炎十二指腸穿孔十二指腸穿孔心肌梗死心肌梗死

40、右上腹右上腹B超，超，CT掃描，肝核素檢查掃描，肝核素檢查x線胸片x線胸片右 右腹 腹部 部最敏感和特異的確診手段最敏感和特異的確診手段右上腹右上腹B超 超肝功能檢查，特別是轉氨酶肝功能檢查，特別是轉氨酶右上腹右上腹B超，核素掃描超，核素掃描右上腹右上腹B超，口服膽囊造影超，口服膽囊造影立位或右側屈曲位腹平片，上消化道水溶性造影劑造影結合口立位或右側屈曲位腹平片，上消化道水溶性造影劑造影結合口服造影劑服造影劑C丁掃描丁掃描ECG，ECG，CK同功異構物測定同功異構物測定上腹正中上腹正中腹腔穿刺液涂片腹腔穿刺液涂片+培養(yǎng)，剖腹探查培養(yǎng)，剖腹探查血清淀粉酶，血清淀粉酶，CT掃描掃描第88頁/共13

41、0頁脾破裂脾破裂脾梗死脾梗死左下肺炎左下肺炎腎盂腎炎腎盂腎炎腎絞痛腎絞痛腎梗死腎梗死闌尾炎闌尾炎憩室炎憩室炎宮外孕宮外孕輸卵管炎輸卵管炎腹腔沖洗腹腔沖洗CT掃描掃描左上腹左上腹CT掃描CT掃描X線胸片X線胸片脅部脅部尿檢、尿涂片、革蘭染色及培養(yǎng)尿檢、尿涂片、革蘭染色及培養(yǎng)尿檢、排泄性尿路造影尿檢、排泄性尿路造影尿檢、腎掃描或血管造影尿檢、腎掃描或血管造影下腹部下腹部病史和體檢、超聲、剖腹探查病史和體檢、超聲、剖腹探查病史和體檢、鋇灌腸病史和體檢、鋇灌腸后穹窿穿刺盆腔超聲、妊娠實驗后穹窿穿刺盆腔超聲、妊娠實驗+剖腹探查病史和體檢、盆腔超聲、后穹窿穿刺病史和體檢、盆腔超聲、后穹窿穿刺第89頁/共1

42、30頁胃腸炎胃腸炎腸便阻腸便阻腸腸 扭扭 轉轉 和和 絞絞窄窄腸穿孔腸穿孔缺缺 血血 性性 結結 腸腸炎炎腸系膜栓塞腸系膜栓塞后腹膜出血后腹膜出血卟啉癥卟啉癥Addison病Addison病中毒中毒糖尿病糖尿病帶狀皰疹帶狀皰疹彌漫性或彌漫性或痛處不定痛處不定原發(fā)性炎性原發(fā)性炎性腸病腸病病史體檢、大便涂片及培養(yǎng)病史體檢、大便涂片及培養(yǎng)病史體檢、平臥和立位腹平片病史體檢、平臥和立位腹平片水溶性造影劑行胃造影立位、臥位腹平片水溶性造影劑行胃造影立位、臥位腹平片水溶性造影劑行胃腸造影水溶性造影劑行胃腸造影鋇灌腸內(nèi)臟血管造影鋇灌腸內(nèi)臟血管造影病史體檢，血管造影、剖腹探查病史體檢，血管造影、剖腹探查CT掃

43、描，腹平片CT掃描，腹平片乙狀結腸鏡檢，鋇灌腸乙狀結腸鏡檢，鋇灌腸病史，多毛，尿中卟吩膽色素原升高病史，多毛，尿中卟吩膽色素原升高血清低鈉、高鉀、低皮質醇血清低鈉、高鉀、低皮質醇腹壁一側皮疹伴劇痛腹壁一側皮疹伴劇痛重度糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，既往類似病史重度糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，既往類似病史毒物檢測毒物檢測(鉛、砷、鐵鉛、砷、鐵)第90頁/共130頁診斷急性腹痛的幾點體會診斷急性腹痛的幾點體會 在考慮急腹癥，特別是在手術之前，在考慮急腹癥，特別是在手術之前，首先應排除非手術原因引起的急腹癥。首先應排除非手術原因引起的急腹癥。 外科性急腹癥一般先有腹痛，后有外科性急腹癥一般先有腹痛，后有發(fā)熱、

44、嘔吐；而內(nèi)科性急腹癥則先有發(fā)熱、嘔吐；而內(nèi)科性急腹癥則先有發(fā)熱、嘔吐，后有腹痛。發(fā)熱、嘔吐，后有腹痛。 外科性急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不外科性急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛大多由上、中腹痛開始。同性別，腹痛大多由上、中腹痛開始。 第91頁/共130頁婦科性急腹癥婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹部開始，常伴有月，腹痛由下腹或小腹部開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。 對對持續(xù)性急腹痛持續(xù)性急腹痛超過超過6 6小時的任何患小時的任何患者應考慮外科疾病。者應考慮外科疾病。 局限性的腹痛局限性的腹痛與與壓痛壓痛常表明外科疾常表

45、明外科疾病。病。 急性炎癥致的腹痛急性炎癥致的腹痛，起病較慢，腹，起病較慢，腹痛由輕漸重，常呈持續(xù)性鈍痛，病變痛由輕漸重，常呈持續(xù)性鈍痛，病變部位有固定的壓痛。常伴有體溫升高部位有固定的壓痛。常伴有體溫升高，血白細胞升高及中性粒細胞增多。，血白細胞升高及中性粒細胞增多。 第92頁/共130頁急性穿孔急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。有氣腹。 急性腸梗阻急性腸梗阻、發(fā)病急劇，、發(fā)

46、病急劇，腹痛腹痛為陣為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹。頻繁嘔吐、腹脹。急性絞窄急性絞窄 多由內(nèi)臟扭轉或動脈栓多由內(nèi)臟扭轉或動脈栓塞所致。塞所致。 第93頁/共130頁急性出血急性出血 發(fā)病突然，有出發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進行性血血性休克表現(xiàn)，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數(shù)減少急性紅蛋白與紅細胞計數(shù)減少急性貧血現(xiàn)象，如出血至消化道內(nèi)貧血現(xiàn)象，如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，腹膜器破裂而出血至腹腔內(nèi)，腹膜刺激癥及移動性濁音，穿刺可刺激癥及移動性濁音，穿刺可抽出血液。抽出血液。 第9

47、4頁/共130頁 無明確體征，病程雖長而無明確體征，病程雖長而全身改變不明顯。全身改變不明顯。 功能性紊亂腹痛功能性紊亂腹痛是間斷性、游是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過明確定位；一般腹痛很少超過3 36 6小時，雖超過小時，雖超過6 6小時，也漸趨好小時，也漸趨好轉；癥狀重而體征輕，腹軟、無轉；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；固定壓痛及反跳痛； 第95頁/共130頁第96頁/共130頁第97頁/共130頁1 1接觸病人初始接觸病人初始 對所有的急對所有的急腹癥病人，病史詢問及體檢，腹癥病人，病史詢問及體檢，對病人腹痛的癥狀

48、、重要的體對病人腹痛的癥狀、重要的體征和常規(guī)的化驗資料加以收集征和常規(guī)的化驗資料加以收集和分析、首先要解決的問題是和分析、首先要解決的問題是，該病人有無危及生命的病因，該病人有無危及生命的病因引起的急腹痛急查心電圖以引起的急腹痛急查心電圖以澄清。如心電圖陰性，還應照澄清。如心電圖陰性，還應照胸片除外左或右下肺炎。胸片除外左或右下肺炎。 第98頁/共130頁2 2及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術的急腹及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術的急腹癥的征象如果臨床觀察中發(fā)現(xiàn)癥的征象如果臨床觀察中發(fā)現(xiàn)以下特征時要高度懷疑外科急以下特征時要高度懷疑外科急腹癥存在。腹癥存在。 (1)(1)任何急腹癥病人的腹痛定位清任何急腹癥病人的腹痛定位

49、清楚、有局限壓痛點者。楚、有局限壓痛點者。 (2)(2)凡是全腹壓痛伴腹膜刺激征的凡是全腹壓痛伴腹膜刺激征的病人合伴全身中毒性反應者。病人合伴全身中毒性反應者。 (3)(3)急性腹痛持續(xù)存在超過急性腹痛持續(xù)存在超過6 6h h以上者以上者。 第99頁/共130頁(5)(5)腹部發(fā)現(xiàn)搏動性腫物，局部有血腹部發(fā)現(xiàn)搏動性腫物，局部有血管雜音、疼痛難忍、血壓不穩(wěn)者。管雜音、疼痛難忍、血壓不穩(wěn)者。 (4)(4)平臥位檢查血壓不能維持在正常平臥位檢查血壓不能維持在正常水平，而病人無消化道出血但有腹水平，而病人無消化道出血但有腹肌緊張者。肌緊張者。 第100頁/共130頁3 3需手術急診觀察內(nèi)容需手術急診觀

50、察內(nèi)容。 (1)(1)治療休克治療休克(2)(2)詳細進行疾病的診斷：經(jīng)過矯詳細進行疾病的診斷：經(jīng)過矯治休克、病情穩(wěn)定后，應詳細詢問治休克、病情穩(wěn)定后，應詳細詢問病史、查體并結合化驗及影像學檢病史、查體并結合化驗及影像學檢查按上節(jié)診斷步驟得出疾病的診斷查按上節(jié)診斷步驟得出疾病的診斷、然后對病人分別進行如下處理。、然后對病人分別進行如下處理。 第101頁/共130頁 急腹癥病人經(jīng)過詳細急腹癥病人經(jīng)過詳細檢查及綜合分析得出初步檢查及綜合分析得出初步診斷意見后，大體上可分診斷意見后，大體上可分成三類即成三類即: :第102頁/共130頁需立即進行急診手術；需立即進行急診手術； 表表 急腹癥病人急診手

51、術的指征急腹癥病人急診手術的指征 檢查方法檢查方法 癥狀和體征癥狀和體征肌緊張或肌強直，尤其范圍彌散者肌緊張或肌強直，尤其范圍彌散者局部壓痛加重局部壓痛加重腹脹加重腹脹加重高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物直腸出血伴休克或酸中毒直腸出血伴休克或酸中毒腹部體征不肯定但合并：腹部體征不肯定但合并：(1)敗血癥(1)敗血癥(高熱、高熱、WBC升高神志改變或糖尿病人表現(xiàn)葡萄糖不耐受升高神志改變或糖尿病人表現(xiàn)葡萄糖不耐受)(2)出血(2)出血(不能解釋的休克或酸中毒、血球壓積降低不能解釋的休克或酸中毒、血球壓積降低)(3)可疑缺血(3)可疑缺血(酸中毒、發(fā)熱、心率加快酸中毒

52、、發(fā)熱、心率加快)(4)保守治療后加重(4)保守治療后加重第103頁/共130頁內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腹腔穿刺腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)放射科發(fā)放射科發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)氣腹氣腹 穿孔性或失控性出血病變穿孔性或失控性出血病變血、膽汁、膿、腸內(nèi)容或尿血、膽汁、膿、腸內(nèi)容或尿進行性腹脹進行性腹脹造影液外滲造影液外滲掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱血管造影示腸系膜血管阻塞血管造影示腸系膜血管阻塞第104頁/共130頁不需立即手術但可先行不需立即手術但可先行非手術治療，以后作擇期非手術治療，以后作擇期手術；手術； 診斷尚不肯定，還需繼診斷尚不肯定，還需繼續(xù)觀察。續(xù)觀察。 第105頁/共130頁 1 1急診

53、手術的術前準備急診手術的術前準備 (1)(1)藥物止痛藥物止痛 (2)(2)胃管減壓胃管減壓 (3)(3)液體輸注液體輸注 (4)(4)預防性抗生素應用預防性抗生素應用 (5)(5)保留尿管保留尿管 (6)(6)控制并存病控制并存病 第106頁/共130頁 2 2診斷尚未確立病人的繼診斷尚未確立病人的繼續(xù)觀察步驟續(xù)觀察步驟 (1)(1)觀察癥狀的變化觀察癥狀的變化 (2)(2)定期復查體征的變化及發(fā)展定期復查體征的變化及發(fā)展趨勢趨勢 (3)(3)必要的實驗室檢查必要的實驗室檢查 第107頁/共130頁(4)(4)生命體征的變化生命體征的變化 （5)5)必要的影像學復查必要的影像學復查 (6)(

54、6)必要的腹腔穿刺或腹必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復查腔灌洗復查 第108頁/共130頁第109頁/共130頁 急性胃炎急性胃炎 糜爛性胃炎及應激性潰瘍糜爛性胃炎及應激性潰瘍 潰瘍病致腹痛潰瘍病致腹痛 壞死性小腸炎壞死性小腸炎 急性膽囊炎和膽石癥急性膽囊炎和膽石癥 膽道蛔蟲癥處理膽道蛔蟲癥處理 急性胰腺炎急性胰腺炎 第110頁/共130頁急性腸系膜血管性急性腸系膜血管性 疾病的治療疾病的治療 急性腸系膜血管性疾急性腸系膜血管性疾病，包括動脈栓塞、血栓病，包括動脈栓塞、血栓形成和非閉塞性腸系膜缺形成和非閉塞性腸系膜缺血，治療方法包括非手術血，治療方法包括非手術和手術兩類。和手術兩類。 第111頁/共

55、130頁 非手術治療非手術治療 1 1 一般治療糾正心衰、休克、酸一般治療糾正心衰、休克、酸中毒或電解質紊亂。中毒或電解質紊亂。 2 2 血管擴張劑可迅速有效地緩解血管擴張劑可迅速有效地緩解動脈痙攣，改善腸管缺血狀態(tài)和動脈痙攣，改善腸管缺血狀態(tài)和避免腸壞死的發(fā)生。如罌粟堿，避免腸壞死的發(fā)生。如罌粟堿，妥拉蘇林或胰高血糖素等。其中妥拉蘇林或胰高血糖素等。其中以罌粟堿較為安全，也最為常用以罌粟堿較為安全，也最為常用。首先給予罌粟堿。首先給予罌粟堿3030mgmg作為試驗作為試驗劑量劑量 。 第112頁/共130頁3 3 局部血管內(nèi)溶栓治療也有局部血管內(nèi)溶栓治療也有一定效果，治療方法是經(jīng)導一定效果，治療方法是經(jīng)導管將鏈激酶、尿激酶等溶栓管將鏈激酶、尿激酶等溶栓劑直接注入血栓內(nèi)。劑直接注入血栓內(nèi)。 第113頁/共130頁手術治療手術治療 手術治療的目的是： 了解疾病的程度，確定診斷；了解疾病的程度，確定診斷； 重建腸系膜血流；重建腸系膜血流； 切除壞死腸管。切除壞死腸管。 第114頁/共130頁 在作好充分的術前淮備在作好充分的術前淮備，如胃腸減壓，補充血容量，如胃腸減壓，補