2021年冠心病心臟康復(fù)國(guó)內(nèi)外研究與進(jìn)展(全文)

1、2021年冠心病心臟康復(fù)國(guó)內(nèi)外研究與進(jìn)展（全文）隨著社會(huì)生產(chǎn)生活方式的深刻變化和人口老齡化的加速，我國(guó)心血管病流 行趨勢(shì)明顯加速，發(fā)病率持續(xù)上升。目前，心血管病死亡率占城鄉(xiāng)居 民總死亡原 因的首位，農(nóng)村為45.50% ,城市為43.16%。據(jù)2018年調(diào) 查結(jié)果顯示，中國(guó) 城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率繼續(xù)保持2012年以來(lái)的上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)冠心 病死亡率上升趨勢(shì)明顯1。全球急性冠狀動(dòng)脈事 件注冊(cè)（GRACE）研究數(shù)據(jù) 表明，冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中 和再住院率高達(dá)25% , 4年累積 病死率高達(dá)22.6%,而且死亡患者中有50%死于再發(fā)心肌梗死。即使存活，30% 的冠心病患者活動(dòng)受限

2、，30%的患者無(wú)法正常工作，45 %的患者存在焦慮抑郁 2 o冠心病的本質(zhì)是一種 生活方式病，大量冠心病患者單純藥物及介入或搭 橋手術(shù)治療并不能完全解決冠心病患者的根本問(wèn)題。近50年的大量臨床實(shí)踐證 明，心臟康復(fù)CR ）是心血管疾病穩(wěn)定期的最佳治療模式。心臟康復(fù)是以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，聯(lián)合相關(guān)藥物、生活方式等干預(yù)措施, 為患者提供生理、心理和社會(huì)的全面、全程的康復(fù)治療和疾病管理，包括藥物處 方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、營(yíng)養(yǎng)處方、戒煙睡眠處方等綜合干預(yù)方案。目前，歐 洲和美國(guó)的心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南均強(qiáng)調(diào)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的價(jià)值，建議臨床醫(yī) 師不僅要給患者提供藥物處方，同時(shí)應(yīng)提供運(yùn)動(dòng)處方、心理和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3、等。近年， 中國(guó)學(xué)者對(duì)冠心病的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防 也逐漸受到高度重視，先后出臺(tái)多個(gè)相 關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)我國(guó)冠心病患者的心臟康復(fù)起了積極的推動(dòng)作用。本文就 國(guó)內(nèi)外冠心病心臟康復(fù)的機(jī)制、康復(fù)新技術(shù)及模式的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床冠心病心臟康復(fù)提供理論基礎(chǔ)。一、冠心病心臟康復(fù)機(jī)制研究的迸展心臟康復(fù)的獲益已被國(guó)際認(rèn)可，ESC近日發(fā)表的心臟康復(fù)研究的最新進(jìn)展 (CROS-II)中，證實(shí)了心臟綜合康復(fù)在治療冠心病患者中的有效性3。冠心 病患者進(jìn)行心臟康復(fù)后死亡率下降20% -30%，幾乎所有冠心病患者無(wú)論是穩(wěn)定 型心絞痛、急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者均可從心臟康復(fù)中獲益 4 o運(yùn)動(dòng)康復(fù)

4、是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，能使冠心病患者獲益最大化，其機(jī)制 可能與以下方面有關(guān)：(一)抗炎作用動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是一種炎癥性疾病，冠狀動(dòng)脈局部或全身的炎癥反應(yīng)在 冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。久坐不動(dòng)的生活方式、慢性炎癥和白細(xì)胞 增多會(huì)增加AS,哈佛大學(xué)2019年的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究5顯示運(yùn)動(dòng)可以保護(hù)患 有AS的小鼠人類(lèi)免受慢性白細(xì)胞增多的影響，但不會(huì) 損害機(jī)體的緊急造血功 能。運(yùn)動(dòng)減少脂肪組織中瘦素的產(chǎn)生，增強(qiáng)瘦素受體陽(yáng)性骨髓基質(zhì)細(xì)胞中促進(jìn)造 血的靜息因子，通過(guò)調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞(HSPC)生態(tài)位，減少炎癥白細(xì)胞 的造血輸出，從而減少炎癥細(xì)胞的 產(chǎn)生和心血管炎癥。C反應(yīng)蛋白(CRP)是慢 性

5、全身炎癥的標(biāo)志物，被用于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一項(xiàng)納入83個(gè)隨機(jī)和非 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明，無(wú)論年齡或性別，炎癥因子CRP水平的下 降均與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 相關(guān)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在降低BMI的同時(shí)、可顯著降低CRP( ES二0.38 ,95% Cl 0.26 - 0.50 ）,而在沒(méi)有減輕體重的情況下,CRP也有顯著改善 （ES=0.19,95% Cl 0.10 - 0.28 ; p < 0.001 ）。Sallam 等研究7顯示,規(guī)律 的有氧 運(yùn)動(dòng)可減輕全身炎癥標(biāo)志物CRP、IL - 6、TNF-a.可溶性腫瘤壞死因子 受體I （ sTNFRI ）和可溶性fl中瘤壞死因子受體2 （ STNF

6、R2 ）的水平z促進(jìn) 抗 炎因子如IL-10、IL-12、IL-4和TNF-P1的產(chǎn)生。為確定早期適度運(yùn)動(dòng)是否對(duì)心肌梗死炎癥反應(yīng)有有益影響，2019年 細(xì)胞 生物學(xué)雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究8評(píng)估了炎性細(xì)胞的特征，包括促炎性細(xì)胞，即 CD45 +白細(xì)胞和CD68+巨噬細(xì)胞（M1巨噬細(xì)胞），以及抗炎性 細(xì)胞，即梗死區(qū) 111的CD206 +巨噬細(xì)胞和CD163 +巨噬細(xì)胞（M2巨噬細(xì) 胞）。結(jié)果顯u運(yùn)動(dòng)組 梗死區(qū)CD45+白細(xì)胞和CD68+巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)密度明顯低于不運(yùn)動(dòng)組，與久坐 組相比，早期中度運(yùn)動(dòng)組在梗死區(qū)CD206+巨噬細(xì)胞和CD163+巨噬細(xì)胞漫潤(rùn) 密度明顯增加（P0.05）。研究還證實(shí)了 iR

7、NA-mRNA整合IPA對(duì)TGFB1 調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的抑制是心肌梗死中早期 中度運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)的心肌纖維化改善和心室結(jié)構(gòu) 重構(gòu)的主要潛在機(jī)制,最后結(jié)論指出早期適度運(yùn)動(dòng)可抑制心肌梗死時(shí)炎癥反應(yīng)， 通過(guò)改善炎癥和心室重構(gòu)促進(jìn)心肌梗死的愈合。（二）改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管新生運(yùn)動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的影響，通過(guò)釋放舒張因子和收縮因子調(diào)節(jié)血 管緊張度，還可以刺激冠狀動(dòng)脈微循環(huán)小動(dòng)脈口徑增大。Guo等所做系統(tǒng)綜述 9顯示，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可保護(hù)人體血管內(nèi)皮功能，減緩AS斑塊形成速 度,而且運(yùn)動(dòng)能使血管分支末端產(chǎn)生非常明顯的適應(yīng)性改變，使毛細(xì)血管密度顯 著增加，還可改變冠狀動(dòng)脈血管反應(yīng)，對(duì)ex-腎上腺素能受體的反應(yīng)明顯

8、減弱，也能改變冠脈血管舒縮控制過(guò)程10 O另一方面，運(yùn)動(dòng)可通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF ）、血管內(nèi)皮祖細(xì)胞、成纖維 細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、內(nèi)源性舒血管因子等促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，增加毛 細(xì)血管密度11,改善缺血區(qū)血流灌注。（三）抗氧化、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)及免疫功能研究證明適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以提高人體內(nèi)的超氧化物歧化酶（SOD）和谷 胱甘肽氧化酶（GPX）以清除機(jī)體產(chǎn)生的活化氧，使線粒體產(chǎn)生適應(yīng)性改變” 包括線粒體體積、數(shù)量、活性增加，提高氧化磷酸化效率，增強(qiáng)抗 氧化酶活性， 保護(hù)機(jī)體免受氧化損傷12。心臟康復(fù)鍛煉對(duì)于冠心病患者 自主神經(jīng)系統(tǒng)的 調(diào)節(jié)功能有顯著的改善作用13,運(yùn)動(dòng)可以反射性提高腦

9、皮層和下丘腦的活性， 使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于一個(gè)協(xié)調(diào)狀態(tài)，加強(qiáng)植物神經(jīng)對(duì)心臟功能的調(diào)節(jié)作用14 o冠心病患者存在細(xì)胞免疫功能低下及CD4+、CD8+細(xì)胞功能失衡，體 液免疫功能亢進(jìn),這與冠心病的病理基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及斑塊 的穩(wěn)定有關(guān)。冠心病運(yùn)動(dòng)療法的研究15顯示，運(yùn)動(dòng)后免疫因子CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+有所升高，CD8+和CD16+56+降低。CD3+細(xì)胞能傳遞T細(xì)受體、 抗原信息及T細(xì)胞活化信號(hào)，并激活T細(xì)胞;CD4+細(xì)胞具有抗原輔助、誘導(dǎo)細(xì) 胞免疫和體液免疫應(yīng)答等功能；CD8+是與CD4+細(xì)胞作用相反的T細(xì)胞， CD4+/CD8+能夠顯示出CD4+和CD8+

10、之間的平衡狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)機(jī)體的強(qiáng) 烈刺激可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答和免疫適應(yīng)性反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分 泌系統(tǒng)與免疫 系統(tǒng)通過(guò)完整的環(huán)路共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能處于平衡狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的免疫 調(diào)節(jié)作用有助于緩解和抑制免疫介導(dǎo)的心血管損 傷,提高疾病康復(fù)期的生活質(zhì)量和生存率。（四）改善血流動(dòng)力學(xué)通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉，冠心病患者靜息心率下降，活動(dòng)后心率上升，使冠心 病患 者延緩出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)禁止癥狀，心肺機(jī)能提高以及心率變異性提高。有氧運(yùn)動(dòng)能夠促 進(jìn)心臟血管側(cè)枝循環(huán)形成，改善內(nèi)皮功能，提高冠脈血流量，增加冠狀動(dòng)脈血流 灌注，增加心臟小血管腔橫切面積和密度16,增加心肌收縮力和肌肉對(duì)氧氣 的利用率，提高冠狀動(dòng)脈血管調(diào)節(jié)能力

11、，減輕冠脈缺血情況，運(yùn)動(dòng)還可加快血液 循環(huán)，調(diào)節(jié)血壓，降低血管阻力，改善心臟射血功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死 的缺血再灌注損傷有心臟保護(hù)作用，對(duì)心肌梗死小鼠進(jìn)行3周的游泳訓(xùn)練”結(jié) 果顯示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減弱急性期心 肌細(xì)胞的自嗜和凋亡，縮小心肌梗死面積，并改 善心肌糖脂代謝，增加線粒體生物合成，從而改善心肌的供氧171 o（五）其他心臟康復(fù)可改善冠心病患者血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因 素， 研究18顯示心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以延遲多元醇通路的激活，減少患者 體內(nèi) 的晚期糖基化及非酶糖基化的終末產(chǎn)物、蛋白激酶C及炎癥遞質(zhì)等產(chǎn) 物，降低2 型糖尿病患者的胰島素抵抗，增強(qiáng)患者的糖脂代謝,改善冠心病合并

12、糖尿病患者 血糖、血脂等生化指標(biāo)19 o 2020年巴西發(fā)表的一個(gè)縱向干預(yù)研究20, 代謝綜合征患者接受了 20次有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃以及生活方式改變的教育計(jì)戈人并隨訪1年，結(jié)果顯示CR對(duì)體重控制、降低總膽固醇和甘油三酯，對(duì)降低急性心血管不良事件和改善遠(yuǎn)期預(yù)后都有積極的影響。二、冠心病心臟康復(fù)新技術(shù)研究的進(jìn)展以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是提高冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)能力、代謝參數(shù)、 肌力、生活質(zhì)量和生存率的安全干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)處 方是在個(gè)體化原則指導(dǎo)下，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及對(duì)患者病情 的精準(zhǔn)評(píng)估、通過(guò)各 種運(yùn)動(dòng)器械或操作使患者合理運(yùn)動(dòng)的康復(fù)方案,而運(yùn) 動(dòng)形式及強(qiáng)度成為了現(xiàn)

13、今關(guān) 注的問(wèn)題。(一)生理性缺血訓(xùn)練(physical ischemic training , PIT )PIT是近年來(lái)提出的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方式，主要通過(guò)心肌缺血的自我保 護(hù)機(jī) 制而改善患者心肌缺血區(qū)供血21。Heart Lung Circ雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究 9表明，PIT可增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表達(dá)，促 進(jìn)血管內(nèi) 皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF )、內(nèi)皮祖細(xì)胞 (endothelial progenitor cells , EPCs )及一氧化氮水平升 高并增加一氧化氮介 導(dǎo)的骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員，從而提高局部缺血心肌毛

14、 細(xì)血管密度和冠狀動(dòng)脈側(cè) 支循壞血流量。目前PIT訓(xùn)練方法在冠心病患者 以及冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病 變患者中的應(yīng)用，都達(dá)到了改善缺血心肌灌注及左心室舒張期功能，以及提高6 分鐘步行試驗(yàn)距離，提高生活質(zhì)量的目的22 o需要注意的是，PIT可能誘 發(fā)缺血性心肌再發(fā)缺血損傷，因此 其作用機(jī)制、安全性等仍需進(jìn)一步研究證 實(shí)。（二）高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high - intensity interval training , HUT ）HUT指在主動(dòng)或被動(dòng)恢復(fù)階段之間穿插進(jìn)行短暫的高強(qiáng)度訓(xùn)練（強(qiáng)度 85%的VO2 peak或最大輸出功率），繼而使患者耐受更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。最 大有氧能力（VO2 peak ）

15、是冠心病發(fā)病率W死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，中等強(qiáng)度 持續(xù)運(yùn)動(dòng)（moderate - intensity continuous training , MCT ）能安全地改善 VO2peak,改善預(yù)后23。為了降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)既往 指南推薦MCT作為冠心 病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案24,但隨著康復(fù)治療技術(shù) 發(fā)展，目前已有研究表明 HIIT在冠心病患者中的心臟康復(fù)效果優(yōu)于MCT 25 o Choi等26將44 例心肌梗死患者隨機(jī)分為HIIT組和MICE組，HIIT組在心血管功能狀態(tài)、最大 攝氧、代謝當(dāng)量、6鐘步行試驗(yàn)、Borg量表/指數(shù)得分等方面較MICE組均有顯 著提高，而且疲勞嚴(yán)重程度量表和醫(yī)院焦慮和抑郁量表評(píng)

16、分在HIIT組較MICE 組亦有顯著改善。Hannan等27進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，持續(xù)6周以 上的HIIT可使冠心病患者心肺健康狀況得到最大限度改善，且訓(xùn)練期間未增加 住院治療、死亡或心 臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究29,30認(rèn)為HIIT與 MCT的心臟康復(fù)效果相當(dāng)，冠心病運(yùn)動(dòng)處方的最優(yōu)強(qiáng)度一直是研究爭(zhēng)論的熱 點(diǎn)。一項(xiàng)最新的薈萃分析28研究了間歇訓(xùn)練（IT ）和連續(xù)訓(xùn)練（CT ）對(duì) 冠心病治療的影響，結(jié)果顯示，與CT組相比zIT組峰值攝氧量（峰值VO2 ）、峰值心率（HR ）、峰值VO2呼吸交換率（RER ）顯著升高。與 CT組相比JT組靜息收縮壓（SBP）明顯改善。由此得出，1T有助于改

17、善冠 心病患者的心肺健康，因?yàn)榕cCT相比，它帶來(lái)了更大的峰值運(yùn)動(dòng)能力和休息 SBP的改善。因此，哪種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度效果最佳仍有待多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)分層和疾病特點(diǎn)不同，規(guī)范評(píng)估選擇個(gè)體化、精準(zhǔn)的康復(fù)方案。（三）增強(qiáng)型體夕 卜反搏（enhanced external counterpulsation ,EECP ）EECP是近幾十年興起的一種新的治療方法，其原理與主動(dòng)脈球囊反 搏相 似，同時(shí)又兼具了無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。EECP的作用機(jī)制主要分為以下2個(gè)方面：（1 ） 血流動(dòng)力學(xué)層面：在心臟舒張期，通過(guò)R波同步觸發(fā)，貫序 擠壓包裹在下肢的3 個(gè)氣囊使肢體動(dòng)脈血返流至主動(dòng)脈，提

18、高主動(dòng)脈內(nèi)平 均舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供 血，改善缺血的心肌氧供；同時(shí)EECP還可同 時(shí)擠壓雙下肢靜脈，使靜脈回心 血流量增加，進(jìn)一步提高心排血量31;C）分子細(xì)胞層面：EECP可增加一氧化氮水平、降低內(nèi)皮素1水平、減少炎 性遞質(zhì)釋放、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激及血管炎性反應(yīng)，同時(shí)可動(dòng)員循環(huán)EPCs、增 加血管順應(yīng)性、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，具有一定血管保護(hù)作用21 °SARDARI 等32研究表明，EECP可有效延長(zhǎng)冠心病患者運(yùn)動(dòng)持續(xù) 時(shí)間并增加最大負(fù) 荷,有效增加左心室射血分?jǐn)?shù)v 40%的冠心病患者1 min運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)率;RAZA等33研究表明，EECP有效改善冠心病 患者主動(dòng)脈瓣反射時(shí)

19、間和幅度，降低心肌耗氧指數(shù)，從而改善左心室功能。冠 心病介入心臟康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)EECP能夠改善冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 即刻的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)PCI術(shù)后的慢血流現(xiàn)象有明顯的改善作用32。（四）體夕 卜心臟震波（extracorporeal cardiac shock wave therapy ,CSWT)CSWT是目前心臟康復(fù)領(lǐng)域新興、前沿技術(shù)，其作為一種無(wú)創(chuàng)而有效的血 運(yùn)重建手段，在心臟康復(fù)領(lǐng)域具有一定優(yōu)勢(shì)。CSWT主要通過(guò)超聲波 作用于心 肌而產(chǎn)生多種方向的作用力及震動(dòng)效應(yīng)，進(jìn)而提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子B、趨化因 子配體1、趨化因子配體2、趨化因子配體3、腫瘤壞死因 子受體、超家族成員 12

20、A抗體的mRNA表達(dá)，降低絲裂原激活蛋白激酶9mRNA的表達(dá)，最終達(dá)到 促進(jìn)微血管再生、改善心肌灌注的目的21。另外心肌細(xì)胞缺氧時(shí)自噬活動(dòng)上 調(diào)，CSWT治療能夠通過(guò)AMPK/ mTOR、Sirtl和HIF- 1澹信號(hào)通路進(jìn)一步增 強(qiáng)心肌細(xì)胞自噬，改善細(xì)胞 活力和細(xì)胞內(nèi)ATP水平，并促進(jìn)細(xì)胞存活，發(fā)揮心臟 保護(hù)作用34。薈萃分析顯示CSWT組明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)心肌灌注的改善 最為明顯,對(duì)活動(dòng) 耐量有中等程度的提高部分研究顯示可改善心功能35 o 奧地利學(xué)者采用直接心外膜SW治療豬缺血性心衰模型結(jié)果顯示CSWT治療后 6周LVEF由43%增加至62% 36。雖然CSWT在冠心病患者心臟康復(fù)方面

21、的應(yīng)用及研究時(shí)間較短，但其安全性較高，LIU等37研究發(fā)現(xiàn)，CSWT對(duì)大 鼠 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清肌鈣蛋白I及左心室功能無(wú)明顯影響，未引起心肌 炎 性反應(yīng)和纖維化改變，通過(guò)電子顯微鏡觀察也未對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)造成明顯的額外 損傷。CSWT作為一項(xiàng)心臟康復(fù)的新技術(shù)，前景如何還有待更多 的臨床循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)。(五)握力試驗(yàn)(handgrip strength , HGS )HGS是國(guó)際上新進(jìn)用于心臟康復(fù)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的預(yù)測(cè)因子之一，方法是用測(cè)力儀（LHP）測(cè)量手握力，受試者被要求以最大的力量握舂測(cè)力計(jì)3秒, 同時(shí)保持坐位一個(gè)肘關(guān)節(jié)90。外懸。每只手測(cè)量3次，記錄最 大值。為了調(diào)整 體重的影響，計(jì)算H

22、GS占體重的比值。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和改善運(yùn)動(dòng)能力（EC）不僅能 提高冠心病患者的生活質(zhì)量，而且對(duì)降低死亡率具有重要意義。步行6分鐘試驗(yàn)（6MWT ）和最大攝氧量（VO2max ）在預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后方面已被廣泛研究, 而利用肌力預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的研究相對(duì)較少。在臨床實(shí)踐中，評(píng)估冠心病患者的 EC有許多局限性，包括測(cè)量時(shí)間、相對(duì)昂貴的工具和安全性。有報(bào)道稱(chēng)，股四 頭肌肌力可以預(yù)測(cè)冠心病 患者的EC ,進(jìn)而預(yù)測(cè)預(yù)后。而HGS比股四頭肌力量 更簡(jiǎn)單、更安全、更 便宜，是預(yù)測(cè)冠心病患者心臟死亡和全因死亡的良好指標(biāo)。 韓國(guó)2020年的一項(xiàng)橫斷面研究38記錄了 443名參與者在2015年至2018 年期間接 受了冠狀動(dòng)

23、脈干預(yù)并參與心臟康復(fù)的情況，采用Logistic回歸分析，評(píng) 估各種臨床措施（HGS、年齡、性別等）與6MWT距離和V02max之間的關(guān) 系,結(jié)果顯示握力（HGS ）與在6MWT中行走的距離有關(guān)（r二0.435,Pv.001 ）, 它是所有運(yùn)動(dòng)能力類(lèi)別的唯一預(yù)測(cè)因子,也是每個(gè)運(yùn)動(dòng)能力類(lèi)別的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子 之一。HGS占體重的26%者預(yù)測(cè)6MWT上將實(shí)現(xiàn)200米的步行（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 二0.95） , HGSv體重的36%者預(yù)測(cè)500米不能在6分鐘內(nèi)完成（負(fù)預(yù)測(cè)值 二0.97）。這項(xiàng)研究表明，HGS與冠心病的運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)能 力水平，有助于設(shè)定冠心病患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的強(qiáng)度和日?；顒?dòng)水

24、平的危險(xiǎn) 分層。三、心臟康復(fù)開(kāi)展模式的研究迸展全球心臟康復(fù)模式差異較大，在中低收入國(guó)家，提倡因地制宜、因陋 就簡(jiǎn) 地實(shí)施心臟康復(fù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)評(píng)估先行39,在資源缺乏的環(huán)境里靈活搭配和實(shí) 施，積極開(kāi)展以社區(qū)和家庭為中心的心臟康復(fù)。同時(shí)可采用基于移動(dòng)醫(yī)療的交互 模式，這種模式在成本和時(shí)間上具有優(yōu)勢(shì)。（一）國(guó)外心臟康復(fù)模式歐洲采用康復(fù)中心結(jié)合社區(qū)的心臟康復(fù)模式，日本是以康復(fù)門(mén)診帶動(dòng) 家庭 的模式，美國(guó)主要是以醫(yī)院和社區(qū)為中心進(jìn)行、以市場(chǎng)為主導(dǎo)、國(guó)家部分支持的 模式。澳大利亞的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，在患者死亡率和心 血管事件發(fā)生率方 面，醫(yī)院和社區(qū)心臟康復(fù)的差異非常小40。據(jù)2016年英國(guó)國(guó)家心臟康復(fù)審

25、 計(jì)報(bào)告顯示，80%的心臟康復(fù)服務(wù)以醫(yī)院集中康復(fù)模式進(jìn)行，其他方法如家庭、 網(wǎng)絡(luò)和電話的康復(fù)模式占20%。巴西2019年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究41 旨在驗(yàn)證患者是否遵守以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃包括在電話指導(dǎo)下 進(jìn)行的無(wú)監(jiān)督的健康教育和體育鍛煉。此夕卜，將這種新方法與大多數(shù)醫(yī)院中心 是供的傳統(tǒng)的有監(jiān)督的心臟康復(fù)技術(shù)進(jìn)行比較。這是巴西的第一項(xiàng)將傳統(tǒng)的心臟 康復(fù)方法與使用可訪問(wèn)且低成本技術(shù)的新穎的、基于家庭的心臟康復(fù)方案進(jìn)行的 t匕較。目前結(jié)果尚未公布,如果獲得積極結(jié)果，該研究八有助于建立新的可行的 心臟康復(fù)模型。比利時(shí)進(jìn)行了科技型心臟康復(fù)平臺(tái)（PATHway）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 42 ,PATHway個(gè)創(chuàng)新的互聯(lián)網(wǎng)支持的個(gè)性化心臟康復(fù)平臺(tái)，它包含了 CR 的所有核心組成部分以及遠(yuǎn)程康復(fù)所有的重點(diǎn)領(lǐng)域。它提供定期的鍛煉課程，以 此為基礎(chǔ)，提供個(gè)性化、全面的生活方式干預(yù)計(jì)戈人使患 者能夠自我管理自己的 CVD并引領(lǐng)健康的日常生活方式。PATHway平臺(tái)顯示了持續(xù)CR的初步效果。這項(xiàng)試點(diǎn)研究證明了技術(shù)支持、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、基于家庭的CR計(jì)劃的可行性和依從性。（二）國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)開(kāi)展情況 目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的心臟康復(fù)模式主要以醫(yī)院和家庭為主，或是混合模式，社區(qū)心臟康復(fù)模式與其他形式的CR模式隨著醫(yī)改的推進(jìn)會(huì)發(fā)展為逐 漸成熟的模 式。住院康復(fù)主要是對(duì)CHD患者進(jìn)行康