入院記錄模板

1、姓名""姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)性別病程記錄年齡 歲 科別出生地：現(xiàn)住址：工作單位入院時間記錄時間病史陳述者及可靠性:病 史病案號主訴：現(xiàn)病史：今為求進(jìn)一步診治來我院就診,以“收入我科.患者自發(fā)病以來,精神,食欲尚可,睡眠良好,大小便正常,無明顯體重增加及減輕. 既往史：否認(rèn)“高血壓、“糖尿病病史.否認(rèn)“肝炎、結(jié)核等傳染病史.否認(rèn)外傷史.否認(rèn)輸血及 血制品史.否認(rèn)食物及藥物過敏史.預(yù)防接種史同當(dāng)?shù)?個人史：生于 ,久居當(dāng)?shù)?無長期外地居住史,未到過疫區(qū)及牧區(qū).無吸煙、酗酒史,否認(rèn) 放射線、毒物接觸史.無性病冶游史.婚姻史： 歲結(jié)婚,育有子女,配偶及子女體健.,家族中無遺傳性

2、疾病及傳染性疾病史.體格檢查P:次/分R:次/分家族史：父母死因BP:/ mmHgT:C一般狀況：自動體位,面容無異常,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正力體型,神態(tài)清楚,言語流利,步入病房, 查體合作.皮膚黏膜：無蜘蛛痣.皮膚顏色正常,全身皮膚溫暖,無皮疹,無出血點及瘀斑,無肝掌,淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部及其器官：頭顱：無畸形.眼:眼瞼無水腫,球結(jié)膜無充血、無水腫,瞼結(jié)膜無蒼白、充血及水腫,鞏膜無黃染,兩側(cè)瞳孔 正大等圓,瞳孔直徑3-4m m,對光反射靈敏.耳：外觀無異常,副鼻竇區(qū)無壓痛.P:華北石油治理局總醫(yī)院姓名性別病程記錄年齡 歲 科別樓 區(qū) 床病案號口腔：口唇無蒼白,伸舌居中,咽部

3、無充血,兩側(cè)扁桃體無腫大.頸部：頸兩側(cè)對稱,無頸動脈異常搏動,無頸靜脈怒張,頸軟,無反抗,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大. 胸部：胸廓對稱,無畸形.肺：視診：胸式/腹式呼吸增強減弱.呼吸勻速,次/分.呼吸深度,呼吸節(jié)律.觸診：胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均勻一致,語顫雙側(cè)對稱,無增強級減弱.無胸膜摩擦感.叩診：雙肺扣清.肺肝濁音界位于鎖骨中線第 VI肋間.聽診：雙側(cè)呼吸音清楚,無異常呼吸音.無濕羅音及干啰音.心：視診：心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,位于左側(cè)第 V肋間隙、鎖骨中線內(nèi)側(cè).觸診：心尖搏動正常,未及震顫,無心包摩擦感.叩診：心界叩診正常,心臟相對濁音界如下：右側(cè)cm肋間 左側(cè)cm左側(cè)cm2-3II2-33

4、-4IV 5-62-3iii 右側(cè)cm 肋間V 7-9聽診：心率 次/分,心率整潔,第一心音正常,第二心音正常,第三心音無,第四心音無,未及 分裂.P2 A2.額外心音無,雜音無,未聞及心包摩擦音.腹部：視診：腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波.觸診：腹壁柔軟,無肌緊張,全腹無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及,未觸及包塊.叩診：腹部叩診鼓音,移動性濁音陰性.肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛.聽診：腸鳴音正常存在,3-5次/分.肛門、直腸、外生殖器：未見異常.脊柱四肢：無畸形.關(guān)節(jié)無紅腫,活動自如,各椎體無叩擊痛,雙下肢無水腫,雙側(cè)肌力5級,雙側(cè)肢體肌張力正常存在.神經(jīng)反射：雙側(cè)肱二頭肌反射正常存在,雙側(cè)肱三頭肌反射正常存在.雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常存在.Bab in ski征雙側(cè)陰性.Kernig征雙側(cè)陰性.Brudz in ski征陰性.輔助檢查P:第2 頁華北石油治理局總醫(yī)院病程記錄姓名性別年齡 歲 科別樓 區(qū) 床病案號心電圖華北石油治理局總醫(yī)院：竇性心律.病歷摘要XXX,男,XX 歲,查體：T:CP:次/分R:次/分BP: / mmHg胸式 /腹式呼吸增強減弱.呼吸勻速,次/分.呼吸深度,呼吸節(jié)律.心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常