EDISD―OCT掃描觀(guān)察在重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)前后黃斑部脈絡(luò)膜體積變化中的應(yīng)用

1、EDISD OC巾描觀(guān)察在重度非增殖期糖 尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)前后黃斑部脈絡(luò)膜體積變化中的應(yīng)用 摘要 目的 應(yīng)用頻域相干光斷層深度增強(qiáng)成像技術(shù)觀(guān)察重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)手術(shù)前后黃斑部脈絡(luò)膜體積的變化。方法對(duì)2017年28月就診本院的 2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者24 例（ 32 眼）進(jìn)行前瞻性對(duì)比分析，經(jīng)熒光素鈉血管造影（FFAA確診為重度 NPDR （觀(guān)察組），并均接受PRP治療。選取18例（ 32 眼）正常眼作為對(duì)照組。 PRP 術(shù) 前、術(shù)后 1 周及術(shù)后 1 、 3 個(gè)月，采用OCT的EDI技術(shù)對(duì)黃斑部進(jìn)行水平掃描， 獲取 MCV 值。結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)前 MCV

2、值 明顯低于對(duì)照組（P<0.05） 。觀(guān)察組術(shù)后1周和術(shù)后 1 個(gè)月 MCV 值均較術(shù)前增大，術(shù)后 3 個(gè)月 MCV 值較術(shù)前減?。≒<0.05） 。結(jié)論 重度 NPDR 會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜體積減小。PRP術(shù)后在短期內(nèi)能夠明顯增加黃斑區(qū)脈 絡(luò)膜體積。EDI SD-OCTT用于評(píng)估NPDR 患者的預(yù)后。 關(guān)鍵詞 糖尿病視網(wǎng)膜病變；光學(xué)相干斷層掃描；深度增強(qiáng)成像；脈絡(luò)膜體積；全視網(wǎng)膜光凝術(shù) 中圖分類(lèi)號(hào) R774 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1673-9701（2018）09-0005-03Application of EDI SD-OCTscanning in the changes ofma

3、cular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe nonproliferative diabetic retinopathy ZHENG Linlu1 MAO Xinbang2 1.Department of Ophthalmology ， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University ， Nanchang 330006 ， China ； 2.Medical School ， Graduate School of Nancha

4、ng University ， Nanchang 330006 ， China Abstract Objective To observe the changes of macular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe non-proliferative diabetic retinopathy by using depth-enhanced spectral domain optical coherence tomography. Methods 24 patients （ 32 e

5、yes） with type 2 diabetic retinopath who were treated in our hospital from February to August 2017 were prospectively compared and analyzed. Severe NPDR（ observation group ） was confirmed by fluorescein sodium angiography（ FFA） ， and all patients were given PRP treatment. 18 patients （ 32 healthy ey

6、es） were selected as control group. Before PRP surgery， 1 week after surgery and 1 and 3 months after surgery ， the macular area was flat-scanned by OCT EDI technique to obtain the MCV value. Results The preoperative MCV value in the observation groupwas significantly lower than that in the control

7、group （ P<0.05） . The MCV value 1 week and 1 month after surgery in the observation group was increased compared with that before surgery. The MCV value was decreased 3 months after surgery（ P<0.05 ） . Conclusion Severe NPDR causes a decrease in choroidal volume. The macular choroid volume can

8、 be significantly increased in a short term after PRP， and EDI SD-OCT can be used to assess the prognosis of NPDR patients. Key words Diabetic retinopathy ； Spectral domain optical coherence tomography ； Depth- enhanced imaging ； Choroidal volume ； Panretinal photocoagulation 隨著糖尿病 視網(wǎng)膜病變( diabetic r

9、etinopathy ， DR) 自然病程的進(jìn)展，重度非增殖期糖尿病視網(wǎng) 膜 病 變 ( non-proliferative diabetic retinopathy , NPDR)患者的視功能受到嚴(yán) 重破壞，早期及時(shí)的治療能有效緩解病情的發(fā)展，最大限度地保留患者的視力。全視 網(wǎng) 膜 光 凝 術(shù) ( panretinal photocoagulation , PR? 是目前最佳治療 重度 NPDR 的方法。病理學(xué)基礎(chǔ)及血流動(dòng)力學(xué)均提示了 DR 存在脈絡(luò)膜血管的異常1,臨床報(bào)道也顯示PRP會(huì)影響脈絡(luò)膜組織 2 。既往通過(guò)彩色多普勒超聲檢查(color Doppler flow imagine ,

10、 CDFI 及口弓 哚青綠血管造影檢查( indocyanine greenangiography, ICGAA來(lái)反映激光術(shù)后脈絡(luò)膜變化，但存在一定局限性。近年來(lái)，隨著頻域光學(xué)相干斷層掃描增強(qiáng)技術(shù)（ enhanced depth imaging spectral domain optical coherence tomography ， EDI SD-OC）T 在臨床上的廣泛應(yīng)用，通過(guò)獲取脈絡(luò)膜層的三 ?S 解剖信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)脈絡(luò)膜定位、定量的分析。目前DR患者PRP術(shù)后脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化逐漸成為研究熱點(diǎn)。本文即應(yīng)用EDI SD-OCT寸比定量分析重度 NPDR患者 PRP 術(shù)前、后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體

11、積（macular choroidal volume, MCV）的變化，并探討其原因。 1 對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象選擇2017年28月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的重度NPDR患者（觀(guān)察組） 24 例（ 32 眼） ，男 14 例（ 18眼），女10例（14眼），年齡5471（62.28 ±5.02歲，糖尿 病病程 315 （9.96 ±4.14 年，眼軸長(zhǎng)度 21.8925.02 （23.37 ±0.96 mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為 2 型糖尿病，且血糖控制穩(wěn)定；（ 2）確診為重度NPDR且符合PRP指征；（3）屈光度數(shù)w±3.0D; （4）既往未接受

12、過(guò)白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體切割術(shù)、球內(nèi)注藥術(shù)等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： （ 1 ）屈光介質(zhì)混濁明顯， EDI SD-OCT 無(wú)法獲取清晰圖像； （ 2 ）血糖控制欠佳，有明顯波動(dòng)（空腹血糖 7mmol/L, 餐后2 h血糖11.1 mmol/D; （3）患者無(wú) 法配合完成PRP； （ 4）合并其他眼底病變（如黃斑變性、中漿、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及眼底腫瘤等） ； （ 5）患有嚴(yán)重的全身性系統(tǒng)疾病（如血液性疾病、風(fēng)濕性疾病等） 。選擇同期在本院體檢的健康體檢者（對(duì)照組） 18 例（ 32 眼） ，年齡5471 （60.67 ±4.86歲，眼軸長(zhǎng)度22.11 24.95 （23.3

13、1 ±0.89mm。均無(wú)糖 尿病和眼底病變。兩組性別、年齡及眼軸長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1手術(shù)方法觀(guān)察組所有患者簽署知情同意告知書(shū)。先采用復(fù)方托比卡胺滴眼液（美多麗）擴(kuò)瞳，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，所有患眼由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的激光治療醫(yī)師進(jìn)行 PRP 術(shù)，并由同一臺(tái)眼底激光治療儀（法國(guó)光太公司生產(chǎn)的 Vitra 532 ）進(jìn)行。激光的參數(shù)設(shè)置為：光斑大小200250|im,能量： 200300 mW,曝光時(shí)間： 0.20.3 s,兩個(gè)光斑間隔距離為1個(gè)光斑直徑；光斑范圍：視盤(pán)上、下界、鼻側(cè)不超過(guò) 1 個(gè)光斑直徑，顳

14、側(cè)血管弓以外及距黃斑區(qū)顳側(cè) 2 個(gè)視盤(pán)直徑以外的周邊視網(wǎng)膜；激光順序：按下方、鼻 ？取戲健 n u嗟乃承潁？每次光凝一個(gè)象限；每次 光凝 400500點(diǎn)，總點(diǎn)數(shù) 15002000 點(diǎn)，分 4 次完成，每次光凝手術(shù)間隔時(shí)間為1周。光凝效果以達(dá)到有效的田級(jí)光斑反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)3 。1.2.2 檢查方法與數(shù)據(jù)采集應(yīng)用海德堡Spectralis OCT EDI模式 對(duì)所有受檢眼的黃斑部進(jìn)行水平快速掃描。掃描以黃斑部中心凹為中點(diǎn)的30X25S圍，共 31 根水平掃描線(xiàn)，每條掃描線(xiàn)長(zhǎng)度為 8.4 mm ，相鄰 2個(gè)層面距離240以m。PRP術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)采 用 follow-up 模式進(jìn)行掃描，確保各組掃描圖像數(shù)據(jù)

15、之間均有良好重復(fù)性和再現(xiàn)性4。1.3 MCV 值的測(cè)量方法 手動(dòng)分割每一層面的脈絡(luò)膜圖像，將視網(wǎng)膜內(nèi)界 膜層下移至視網(wǎng)膜色素上皮層（上界） ， 將 Bruch 膜分割線(xiàn)下移至脈絡(luò)膜鞏膜交界 處（下界） 5 （封三圖 1 ） 。利用機(jī)器 thickness map 軟件自動(dòng)獲取6 mm 區(qū)域MCV值6（封三圖2）。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.跳計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù) 處理。計(jì)量資料以（x ±s ）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。 2 結(jié)果 2.1 脈絡(luò)膜體積與患者基本資料比較PRPMt前組與對(duì)照組比較，性別、眼別、平均年齡及眼軸長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)

16、計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。見(jiàn)表1。2.2重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù) 前后不同時(shí)期脈絡(luò)膜體積比較 對(duì)照組 MCV 值為（ 8.67 ± 0.9）7mm3 ；觀(guān)察組術(shù)前和術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月MCV值分 別 為 （ 6.56 ± 0.9）4 mm3 、 （ 7.86 ± 0.9）3 mm3 、 （ 7.28 ± 0.9）6mm3 、 （ 6.09 ± 0.9）1 mm3 ；觀(guān)察組術(shù)前MCV 值明顯低于正常對(duì)照組（P<0.05） 。觀(guān)察組術(shù)后 1 周和術(shù)后 1 個(gè)月 MCV 值均較術(shù)前 增大，術(shù)后 3 個(gè)月 MCV 值較術(shù)前

17、減小（ P<0.05） 。治療前后MCV 值變化折線(xiàn)見(jiàn)圖 1。3 討論 脈絡(luò)膜是一種豐富且高度吻合的血管網(wǎng)，是黃斑區(qū)及視網(wǎng)膜外層的主要血供來(lái)源。研究發(fā)現(xiàn)DR 的病理變化與脈絡(luò)膜密切相關(guān)7。PRP作為最有效 治療重度NPDR 的措施，主要通過(guò)破壞感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞，降低視網(wǎng)膜耗氧量，增加脈絡(luò)膜對(duì)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，改善缺血、缺氧的狀態(tài)達(dá)到治療目的，隨著EDI SD-OC做術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，能更加 深入地了解DR患者PRP術(shù)后脈絡(luò)膜組織 結(jié)構(gòu)的變化 8 。并且其隨訪(fǎng)功能有較好 的可重復(fù)性，為脈絡(luò)膜體積的測(cè)量提供了 可靠保證。目前國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示重度NPDR患者PRP術(shù)后，其脈絡(luò)膜的厚度會(huì) 發(fā)

18、生變化。而關(guān)于這種變化尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為 PRP 術(shù)后會(huì)使脈絡(luò)膜厚度低9 ，而有的學(xué)者結(jié)論相反10。 本研究首先測(cè)量了正常人與重度 NPDR患者的脈 絡(luò)膜體積，發(fā)現(xiàn)PRP治療前重度NPDR患 者的脈絡(luò)膜體積較正常對(duì)照組明顯減小。我們考慮這可能是糖尿病造成脈絡(luò)膜血管狹窄、閉鎖，導(dǎo)致局部缺血，血流灌注減少，最終使MCV 值減小。與李科軍等11研究結(jié)果相似。 本研究結(jié)果顯示， PRP術(shù)后 1 周和術(shù)后 1 個(gè)月 MCV 值均較術(shù)前增大，且術(shù)后 1 周 MCV 值達(dá)到峰值，分析其可能原因是： PRP 時(shí)聚焦于色素上皮層( retinal pigment epithelium ，RPB的一部分能量波

19、及脈絡(luò)膜，引起一系列脈絡(luò)膜短暫的炎癥反應(yīng)，使脈絡(luò)膜血管水腫擴(kuò)張，并誘導(dǎo)產(chǎn)生一氧化碳合酶( inducible nitric oxide synthase， iNOS)12 ，其可導(dǎo)致脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，脈絡(luò)膜體積增大；也可能是激光導(dǎo)致大量脈絡(luò)膜毛細(xì)血管遭到破壞，增加了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子( vascular endothelial growthfactor, VEGD釋放，脈絡(luò)膜大血管管徑增粗，脈絡(luò)膜體積增大；亦或者是激光的熱效應(yīng)破壞了 RPE 的屏障功能，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下積液流向脈絡(luò)膜血管，脈絡(luò)膜血流增加，使脈絡(luò)膜體積增大。提示 PRP 通過(guò)增加脈絡(luò)膜的血供，改善對(duì)視網(wǎng)膜供血及供氧，達(dá)到控制病情的

20、目的。而當(dāng)術(shù)后1個(gè)月時(shí)，炎癥反應(yīng)逐漸減弱，VEGF分泌減少，血管擴(kuò)張得到緩解，且激光術(shù)后RPE再生，屏障功能修復(fù)，使脈絡(luò)膜血流減少。與黃曉菁等13 研究結(jié)果相符，另外 TakahashiA 等14也通過(guò)激光多普勒流速測(cè)定儀檢查證實(shí)了 DR患者接受PRP后1 個(gè)月黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流顯著增加。 本研究顯示，PRP術(shù)后3個(gè)月MCV值顯著減小?？紤]可能是短暫的炎癥期基本消退，VEGF 分泌進(jìn)一步減少，同時(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管在 PRP 時(shí)遭到部分破壞，使其管腔出現(xiàn)狹窄、閉鎖甚至瘢痕化、萎縮，嚴(yán)重影響血流充盈，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量明顯降低，最終出現(xiàn)MCV 值減小。毛羽佳等15的研究也得出相同結(jié)果。 本研究旨在通過(guò)黃

21、斑區(qū)脈絡(luò)膜體積的測(cè)量來(lái)反映 PRP 術(shù)前后脈 絡(luò)膜結(jié)構(gòu)及血流量的變化。脈絡(luò)膜的界面可以呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量是兩點(diǎn)間單一的線(xiàn)掃描，單點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度 的測(cè)量可能存在誤差，不能覆蓋整個(gè)黃斑區(qū)以達(dá)到反映整個(gè)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜情況的目的。而脈絡(luò)膜體積的三維立體呈現(xiàn)可以彌補(bǔ)這一缺陷。另外多次的掃描圖像數(shù)據(jù)之間具有良好重復(fù)性和再現(xiàn)性。這一測(cè)量方法為研究脈絡(luò)膜病變提供新的思路。 綜上所述，重度NPDR會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜體積 減小。 PRP 術(shù)通過(guò)改善脈絡(luò)膜血供，重新平衡視網(wǎng)膜血流灌注，實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)脈絡(luò)膜血管網(wǎng)體積增大。EDI SD-OCT乍為一項(xiàng)新型快速且非侵襲性的檢查手段，能定量分析激光術(shù)后脈絡(luò)膜的變化以及脈絡(luò)

22、膜、RPE激光三者之間的相互作用關(guān)系。為我們探索 DR 患者視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變提供更多臨床信息。 參考文獻(xiàn)1 徐芳，趙淼焱，劉菊.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者脈絡(luò)膜厚度和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化及其影響因素J.國(guó)際眼科雜志，2016, 16 （ 6） ： 1052-1055.2 徐靜嫻，張賢亮，石壯，等 .糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變化的觀(guān)察J. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2015， 33（ 6） ： 598-602.3 田蓓 .糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝治療的幾個(gè)問(wèn)題J.眼科，2014, 23（ 4 ） ： 222-225.4 Chhablani J，Barteselli G， Wang

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