新醫(yī)課件第三節(jié)肺和胸膜1

1、 呼吸運(yùn)動是借膈和肋間肌的收縮和舒張來呼吸運(yùn)動是借膈和肋間肌的收縮和舒張來完成，胸廓隨呼吸運(yùn)動的擴(kuò)大和縮小，從完成，胸廓隨呼吸運(yùn)動的擴(kuò)大和縮小，從而帶動肺的擴(kuò)張和收縮。正常情況下吸氣而帶動肺的擴(kuò)張和收縮。正常情況下吸氣為主動運(yùn)動，胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增為主動運(yùn)動，胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺擴(kuò)張，空氣進(jìn)入肺內(nèi)，平靜呼吸時，高，肺擴(kuò)張，空氣進(jìn)入肺內(nèi)，平靜呼吸時，潮氣量是潮氣量是500500毫升，呼氣是被動運(yùn)動，肺臟毫升，呼氣是被動運(yùn)動，肺臟彈性回縮，胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，彈性回縮，胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，肺內(nèi)氣體呼出。肺內(nèi)氣體呼出。 正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為正常男性和兒童的

2、呼吸以膈肌運(yùn)動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，主，胸廓下部及上腹部的動度較大，形成腹式呼吸，女性呼吸以肋間肌的形成腹式呼吸，女性呼吸以肋間肌的運(yùn)動為主，形成胸式呼吸，實(shí)際上兩運(yùn)動為主，形成胸式呼吸，實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動均不同程度同時存在。種呼吸運(yùn)動均不同程度同時存在。 臨床上出現(xiàn)兩種呼吸困難，一是吸氣臨床上出現(xiàn)兩種呼吸困難，一是吸氣性呼吸困難，使胸骨上窩，鎖骨上窩，性呼吸困難，使胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙向內(nèi)凹陷，另一是呼氣性呼吸肋間隙向內(nèi)凹陷，另一是呼氣性呼吸困難。困難。 見于下呼吸道阻塞的患者，因氣流呼見于下呼吸道阻塞的患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，出不暢，呼氣用力，引起

3、肋間隙膨隆，見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。 呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，有端坐呼吸、轉(zhuǎn)臥的病因而不同，有端坐呼吸、轉(zhuǎn)臥或折身呼吸、和平臥呼吸?；蛘凵砗粑⒑推脚P呼吸。正常成人：正常成人：12-2012-20次次/ /分，分，R R：P P為為1 1：4 4 T1 T1，R R 增加增加4 4次次/ /分分 新生兒：新生兒：4444次次/ /分分 (二)、呼吸頻率respiratory rates1 1 呼吸過速呼吸過速 ：指呼吸頻率：指呼吸頻率2020次次/ /分。見于發(fā)熱、疼痛、分。見于發(fā)熱、疼痛、甲亢、心衰等，體溫

4、升高甲亢、心衰等，體溫升高1 1度，呼吸增加度，呼吸增加4 4次次/ /分，心率分，心率增加增加15 15次次/ /次，基礎(chǔ)代謝率增加次，基礎(chǔ)代謝率增加10%10%左右。左右。 2 2 呼吸過緩：指呼吸頻率呼吸過緩：指呼吸頻率1212次次/ /分，呼吸淺慢分，呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜集過量和顱內(nèi)壓增高。見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜集過量和顱內(nèi)壓增高。3 3 呼吸深度的變化呼吸深度的變化 （1 1）呼吸淺快；呼吸肌麻痹，腹水、肺炎、胸）呼吸淺快；呼吸肌麻痹，腹水、肺炎、胸腔積液等。腔積液等。（2 2）呼吸深快）呼吸深快 見于劇烈運(yùn)動時情緒見于劇烈運(yùn)動時情緒激動或過度緊張時激動或過度緊張時（3 3）呼吸深慢）

5、呼吸深慢 嚴(yán)重的代謝性酸中毒時可出嚴(yán)重的代謝性酸中毒時可出現(xiàn)深而慢的呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒現(xiàn)深而慢的呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒癥酸中毒 正常成年人靜息狀正常成年人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。當(dāng)病理狀態(tài)下本上是均勻而整齊的。當(dāng)病理狀態(tài)下，往往會出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的，往往會出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的 變化。變化。（三）、呼吸節(jié)律淺慢淺慢深快深快淺慢淺慢暫停暫停淺慢淺慢呼吸中樞興奮性降低呼吸中樞興奮性降低常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病, , 中毒，腦動脈硬中毒，腦動脈硬化化 1.潮式呼吸Cheyne-stokes 周期周期 30 sec

6、2 min 暫停暫停 5 sec 30 sec，比較有規(guī)則，呼吸每比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等次深度相等2.間停呼吸Biots3 3 雙吸氣雙吸氣 稱抽泣樣呼吸稱抽泣樣呼吸 ，這種呼吸方式，這種呼吸方式，連續(xù)兩次吸氣，類似哭后的抽泣，見于顱，連續(xù)兩次吸氣，類似哭后的抽泣，見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。內(nèi)壓增高和腦疝前期。雙吸氣呼吸雙吸氣呼吸4.抑制性呼吸 吸氣相突然中斷吸氣相突然中斷因胸部劇烈疼痛而致呼吸運(yùn)動短暫受到抑制因胸部劇烈疼痛而致呼吸運(yùn)動短暫受到抑制 見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷重外傷正常呼吸節(jié)律中正常呼吸節(jié)律中插入一次

7、深大呼插入一次深大呼吸吸見于神經(jīng)衰弱、見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁精神緊張或抑郁癥，多為功能性癥，多為功能性3.嘆息樣呼吸6. 鼾聲呼吸 由于氣管或大支氣管內(nèi)有較多的分泌物積聚，呼吸時往往發(fā)生一種粗糙鼾聲，多見于昏迷狀態(tài)或?yàn)l死的患者，尤以腦出血昏迷者常見。7. 點(diǎn)頭呼吸 呼吸多不規(guī)則，當(dāng)吸氣呼氣時，患者的頭部上下移動，多見于瀕死的病人。8. 抬肩呼吸手法手法深呼吸深呼吸對比對比（二）語音震顫：（二）語音震顫： 觸覺語顫是被檢查者發(fā)出的聲音，聲波沿著氣管、支氣管及肺泡傳導(dǎo)胸壁所引起共鳴的震動，可以用手掌觸及稱為語音震顫，根據(jù)其震動的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。 方法：方法： 1.1.手掌腹

8、側(cè)手掌腹側(cè) 2.2.手掌尺側(cè)手掌尺側(cè)語音震顫語音震顫 vocal fremitus順順 序序 上上上上 上上 下下 內(nèi)內(nèi) 外外 前前 后后 左右交叉對比左右交叉對比上下內(nèi)外前后左右交叉對比影響因素影響因素: :(1)發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低(2) 胸壁厚薄胸壁厚薄(3) 氣管、支氣管是否通暢氣管、支氣管是否通暢(4)支氣管與胸壁距離支氣管與胸壁距離正常人語顫正常人語顫： 雙側(cè)基本相等雙側(cè)基本相等 男男 女女 瘦瘦 胖胖 成人成人 兒童兒童 前上前上 前下前下 右上右上 左上左上語顫語顫：1.1.肺實(shí)變肺實(shí)變 大葉肺炎、大片肺梗死大葉肺炎、大片肺梗死 2.2.壓迫性肺膨脹不全壓迫性肺

9、膨脹不全 3.3.肺內(nèi)淺在大空洞肺內(nèi)淺在大空洞 肺結(jié)核、肺膿腫。肺結(jié)核、肺膿腫。語顫語顫：1.1.支氣管阻塞支氣管阻塞 2.2.胸腔積液、積氣胸腔積液、積氣 3.3.肺泡內(nèi)含氣量過多肺泡內(nèi)含氣量過多 肺氣腫，哮喘肺氣腫，哮喘 4.4.胸膜增厚、粘連胸膜增厚、粘連 5.5.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語語 顫顫 的的 病病 理理 變變 化化機(jī)制：機(jī)制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺摩擦的感覺特點(diǎn)：特點(diǎn)：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更

10、明顯吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） （三）胸三）胸 膜膜 摩摩 擦擦 感感三、叩診三、叩診（一）叩 診 手 法直接叩診直接叩診 手指并攏以掌側(cè)手指并攏以掌側(cè) 手指并攏以指尖手指并攏以指尖間接叩診：間接叩診： 叩診板：中指第二指骨遠(yuǎn)端叩診板：中指第二指骨遠(yuǎn)端 叩診錘：中指指端叩診錘：中指指端 上上 下下 內(nèi)內(nèi) 外外 前前 后后( (二二) )、順序、順序注意對比 清音清音 濁音濁音 實(shí)音實(shí)音 過清音過清音 鼓音鼓音（三）、叩診音分類( (四四). ). 影響叩診音響的主要因素影響叩診音響的主要因素 1. 胸壁組織增厚胸壁組織增厚 2. 胸廓骨骼支架

11、改變胸廓骨骼支架改變 3.胸腔內(nèi)積氣、積液胸腔內(nèi)積氣、積液 4. 肺內(nèi)含氣量，肺泡彈性、張力的變化肺內(nèi)含氣量，肺泡彈性、張力的變化（五）、正常肺部叩診音（五）、正常肺部叩診音 （1）上比下濁；）上比下濁； （2）右上比左上濁）右上比左上濁 （3）背較前濁；）背較前濁； （4）右下近肝處濁；）右下近肝處濁； （5）左前下近胃泡處鼓）左前下近胃泡處鼓2.2. 肺前界：肺前界： 相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。 前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義：前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義： 心臟擴(kuò)大、心包積液、主動心臟擴(kuò)大、心包積液、主動 脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大 前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[前界間濁音區(qū)

12、縮小：肺氣腫3.3. 肺下界：兩側(cè)大致相同肺下界：兩側(cè)大致相同（1）正常范圍）正常范圍 (平靜呼吸時平靜呼吸時)鎖中線鎖中線 6肋間隙肋間隙 腋中線腋中線 8肋間隙肋間隙 肩胛下線肩胛下線10肋間隙肋間隙（2）體形影響）體形影響 矮胖矮胖:高一肋間隙高一肋間隙 瘦長瘦長:低一肋間隙低一肋間隙 （3）臨床意義）臨床意義 ： 肺下界的移動范圍肺下界的移動范圍 相當(dāng)呼吸時膈肌的移動范圍相當(dāng)呼吸時膈肌的移動范圍4.4.肺下界移動度肺下界移動度（1)1)叩診方法叩診方法（3）肺下界移動度異常）肺下界移動度異常肺下界移動度減弱：肺下界移動度減弱： 肺組織彈性消失肺組織彈性消失- -肺氣腫肺氣腫 肺組織萎縮

13、肺組織萎縮- -肺纖維化、肺不張肺纖維化、肺不張 肺組織炎癥和水腫肺組織炎癥和水腫肺下界移動度不能叩得：肺下界移動度不能叩得： 廣泛胸膜增厚粘連廣泛胸膜增厚粘連 胸腔大量積液、積氣胸腔大量積液、積氣肺下界移動度消失肺下界移動度消失 膈神經(jīng)麻痹膈神經(jīng)麻痹（五）胸部異常叩診音（五）胸部異常叩診音 正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)如出現(xiàn)濁音、實(shí)正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時為異常叩診音，提音、過清音或鼓音時為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變，示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變，一般距胸部表面一般距胸部表面4cm深部病灶，直徑小深部病灶，直徑小于于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液

14、時，的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的變化。常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的變化。1 1 濁音或?qū)嵰簦簼嵋艋驅(qū)嵰簦海? 1）肺部大面積含氣量減少的病變）肺部大面積含氣量減少的病變, ,肺水腫、肺結(jié)肺水腫、肺結(jié) 核、肺不張、肺炎等。核、肺不張、肺炎等。（2 2）肺內(nèi)不含氣的占位病變，肺腫瘤、肺包蟲或囊）肺內(nèi)不含氣的占位病變，肺腫瘤、肺包蟲或囊 蟲病、未液化了的肺膿腫等。蟲病、未液化了的肺膿腫等。（3 3）胸腔積液胸膜增厚）胸腔積液胸膜增厚2.2.過清音：過清音：見于肺張力減弱而含氣量增見于肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫多時，如肺氣腫3.3.鼓音：鼓音：肺內(nèi)空腔性病變，如空洞性肺肺內(nèi)空腔性病變

15、，如空洞性肺結(jié)核，液化了的肺膿腫和肺囊腫。胸膜結(jié)核，液化了的肺膿腫和肺囊腫。胸膜腔積氣，氣胸。腔積氣，氣胸。4.4.濁鼓音：濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下出現(xiàn)如肺不張，肺炎充血減少的情況下出現(xiàn)如肺不張，肺炎充血期，或消散期和肺水腫。期，或消散期和肺水腫。、異常叩診音：、異常叩診音： 實(shí)音實(shí)音( (flatnessflatness) ) 過清音過清音( (hyperresonancehyperresonance) ) ( ( 胸水胸水) ( ) ( 肺氣腫肺氣腫 ) ) 清音清音 resonanceresonance濁音濁音( (dullnessdullne

16、ss) ) 鼓音鼓音( (tympanytympany) )( ( 大葉肺炎大葉肺炎 ) () (氣胸氣胸) ) 濁鼓音濁鼓音 ( (肺水腫）肺水腫）一、視診(一一)、呼吸運(yùn)動、呼吸運(yùn)動respiratory movemention： 腹腹式呼吸式呼吸c(diǎn)hest respioration 男性、兒童：男性、兒童： 胸廓胸廓 下部，膈肌運(yùn)動為主；下部，膈肌運(yùn)動為主； 胸胸式呼吸式呼吸 abdominal respioration 女性，肋間肌較為重要。女性，肋間肌較為重要。1.呼吸運(yùn)動減弱或消失呼吸運(yùn)動減弱或消失： 單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、 不張、胸膜炎不張、

17、胸膜炎. 雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng) 病變等。病變等。2. 呼吸運(yùn)動增強(qiáng)呼吸運(yùn)動增強(qiáng)：高熱、酸中毒：高熱、酸中毒3. 呼吸困難呼吸困難： 吸氣性吸氣性inspiratory dyspnea： 大呼吸道部分梗阻大呼吸道部分梗阻“三凹征三凹征”。呼氣性呼氣性expiratory dyspnea： 小呼吸道部分梗阻。小呼吸道部分梗阻?；旌闲曰旌闲詍ixpiratory dyspnea： 廣泛性肺部病變使呼吸面積廣泛性肺部病變使呼吸面積 減少減少4. 呼吸形式異常呼吸形式異常 胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜疾病、胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜疾病、 肋骨骨折肋骨骨折 腹式呼吸減弱：腹

18、水、腹膜炎、妊娠、腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔腫瘤腹腔腫瘤（六）、正常叩診音分布 前胸背部側(cè)臥位四、聽診四、聽診 在肺部檢查中，聽診是基本檢查方法之在肺部檢查中，聽診是基本檢查方法之一。肺部的聽診音包括有正常呼吸音，一。肺部的聽診音包括有正常呼吸音，異常呼吸音和其它附加音，如羅音、聽異常呼吸音和其它附加音，如羅音、聽覺語音、胸膜摩檫音等，聽診時應(yīng)注意覺語音、胸膜摩檫音等，聽診時應(yīng)注意呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)的高低、性質(zhì)以及呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)的高低、性質(zhì)以及之間的長短等。之間的長短等。 （一）正常呼吸音：正常肺部可聽到三（一）正常呼吸音：正常肺部可聽到三種呼吸音：肺泡呼吸音，支氣管呼吸音種呼吸音：肺泡呼吸音，支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音1. 1.肺泡呼吸音肺泡呼吸音 為一種嘆息樣的為一種嘆息樣的或或 柔和吹風(fēng)樣的柔和吹風(fēng)樣的fu-fufu-fu聲聲(