兒科住院病歷(化膿性扁桃體炎)

1、入院記錄姓名：性別：男年齡：6歲 民族：漢族住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：學生詳細地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：*關(guān)系：子女入院日期：2017-8-27病史記錄日期：2017-8-27病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠主述：咽痛，乏力 2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時疼 痛加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳 嗽咳痰，無心悸氣促，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩 解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收 住我科?；颊咂鸩砩裰厩?，精神可，飲食佳，睡眠安，大 便小便正常。即往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核

2、”等傳染性 病史，否認有食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史，無輸血、 獻血史，預(yù)防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、 身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂 養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常.家族史：父母均體健，否認家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T 38 CW 23Kg神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。 全身皮膚黏膜無黃染及出血點。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫 大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染， 雙測瞳孔等大等圓約 3.0mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形， 外耳道無膿性分泌物， 乳突無壓痛。鼻腔通氣良

3、好，無膿涕， 各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口 腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體 III度腫大，無糜爛 面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居 中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動 度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞 及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無震顫，叩診心界不大，心率 80次/分， 律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未 見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝 脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛， 聽診腸鳴音3次/分。肛門及外生殖

4、器未檢查。脊柱四肢無 畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。生理反射 存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血， 扁桃體III度腫大，無糜爛面。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增 寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞 及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可.輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT :198*109/LCRP:16.63mg/L。初步診斷：急性扁桃體炎醫(yī)師:2017-8-2711:00首次病程記錄患兒

5、*，男，6歲，以“咽痛，乏力 2天”為主訴入 院?；颊哂?天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時疼痛加劇， 全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰， 無心悸氣促，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來 我院，查扁桃體III度腫大，擬 “急性扁桃體炎”收住我科。 患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正 常。入院查：T 38 C W 23Kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神 志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮 膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈 敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻

6、 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽 部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。頸軟無抵抗，頸靜脈 無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形， 無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診左下肺呼吸 音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大， 心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明 顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī):RBC:4.41*1012/L,W

7、BC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L ; CRP:16.63mg/L 。初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1主訴及現(xiàn)病史；2.咽部充血，扁桃體III度腫大 等癥狀；3.血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT : 198*109/L；CRP:16.63mg/L。診療計劃：患兒入院后積極完善各項相關(guān) 檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法;中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-8-288 : 00今日查房患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T:37C, 神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治 療暫無更改。醫(yī)師：2017-8-299:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無惡心、嘔 吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T: 36.8 C, 右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常。患兒咳嗽、咳痰癥狀較昨 天明顯改善，余治療暫無更改。醫(yī)師：2017-8-3008:5