溫病常用診法

1、一、辨舌驗齒n(一)辨舌n吳坤安：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)氣血、表里陰陽、寒熱虛實，畢形于舌。故辨證以舌為主，而以脈癥兼參之?！?n舌苔衛(wèi)氣分（肺、胃、腸、脾）的病變n舌質(zhì)營血分（心、肝、腎）的病變“雜病重脈，溫病重舌雜病重脈，溫病重舌”溫病學(xué)教研室1.辨舌苔n章虛谷：“舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣。”n吳坤安：“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！睖夭W(xué)教研室1、辨舌苔n色澤：白苔黃苔灰苔黑苔n潤燥n厚薄溫病學(xué)教研室 (1)白苔：n苔薄白欠潤，舌邊尖略紅：苔薄白欠潤

2、，舌邊尖略紅：n表現(xiàn)：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋潤，舌之兩邊及舌尖，比正常人舌質(zhì)略紅。n臨床意義：溫邪侵襲肺衛(wèi)。多見于風(fēng)溫初起。n提示治療：辛涼解表。薄者主表候衛(wèi)分之邪多為溫病初起厚者主里候氣分之邪多為濕邪為患溫病學(xué)教研室 苔薄白而干，舌邊尖紅：苔薄白而干，舌邊尖紅：n臨床意義：表邪未解，肺津已傷。n重訂通俗傷寒論何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，溫病因感寒而發(fā)，肺津已傷也?！?新感引動伏邪，病在肺經(jīng)n處理：辛涼解表，潤肺生津。溫病學(xué)教研室n葉天士：“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。”n吳坤安：“如白苔雖薄而燥，或舌邊舌尖帶紅，此風(fēng)熱之邪傷于氣分，病在太

3、陰手經(jīng)，津液已少，不可汗，只宜清輕涼解肺分，如前胡、蘇子、杏仁、連翹、黃芩、薄荷、桔梗、淡竹葉之類。”傷寒指掌章虛谷：肺位至高，肺液傷，必用輕清之品，方能達肺，若氣味厚重而下走，則反無涉矣，故曰“上者上之也”。 溫病學(xué)教研室 苔白厚而粘膩：苔白厚而粘膩：n表現(xiàn)：白苔滿布而較厚，緊貼舌面，垢膩潤澤，多粘涎附著，患者常吐出濁厚涎沫。n臨床意義：濕與熱搏，濁邪上泛。多見于濕溫病濕濁阻于氣分而脾濕偏盛。n處理：開泄化濕。溫病學(xué)教研室n如癥見惡寒少汗，身熱不揚，午后較甚，頭重如裹，身重肢倦，可用三仁湯；n如癥無惡寒，但身熱不揚，脘連腹脹，大便溏泄等，可用雷氏芳香化濁法或一加減正氣散；n葉天士說：再舌上白

4、苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛。當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退。 佩蘭溫病學(xué)教研室 苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：n臨床意義：nA、津傷濁結(jié)胃津受傷，而脾濕不化。nB、胃燥氣傷胃津已傷，不足以上承，肺氣受傷而氣不化液。n處理：先養(yǎng)陰津，后降濁邪。溫病學(xué)教研室n葉天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意?！眓章虛谷：“苔白而厚，本是濁邪，干燥傷津，則濁結(jié)不能化，故當(dāng)先養(yǎng)津而后降濁也。 ”n臨床上常有患者就醫(yī)的目的是化白厚的濁苔，雖經(jīng)燥濕理氣，芳香化濁而無效果，若審其舌苔干燥乏津，轉(zhuǎn)手養(yǎng)陰反能奏效。溫病學(xué)教研室 苔白

5、膩而舌質(zhì)紅絳：苔白膩而舌質(zhì)紅絳：n表現(xiàn)：白苔板貼細膩，舌質(zhì)色紅而絳。n臨床意義：nA、濕遏熱伏。nB、營分邪熱為氣分濕邪阻遏。n處理：先泄?jié)裢笩?。溫病學(xué)教研室n吳坤安：“熱因濕邪遏伏，宜泄?jié)褚酝笩幔缦?、滑石、茯苓皮、豬苓、米仁、茵陳、黃柏之類?！眓葉天士：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩?，防其就干也。勿憂之，再從里透于外，則變潤矣。”溫病學(xué)教研室n表現(xiàn)：苔白厚滿布無隙，如白粉堆積，潤澤滑膩，刮之不盡，而舌質(zhì)色呈紫絳。n臨床意義：為濕熱穢濁極甚，郁閉募(膜)原，病情兇險。n處理：開達膜原。n達原飲或雷氏宣透膜原法。白苔滑膩厚如積粉而舌質(zhì)紫絳：白苔滑膩厚如積粉而舌質(zhì)紫絳：溫病學(xué)教研室白

6、堿苔：白堿苔：n表現(xiàn)：舌苔白厚，似如白堿。n臨床意義：胃中宿滯夾穢濁郁伏n處理：急急開泄。葉天士：葉天士：“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開泄，若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開泄，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達出矣。否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達出矣?！?溫病學(xué)教研室白砂苔白砂苔(水晶苔水晶苔)：n表現(xiàn)：白苔較厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，捫之糙澀。n臨床意義：邪熱迅速化燥入胃，苔色未及轉(zhuǎn)黃，而津液已被灼傷。n處理：通腑泄熱。溫病學(xué)教研室n白砂苔是熱結(jié)胃腸的特殊表現(xiàn)，其特殊在于邪熱迅速化燥進入胃腸，故不能固守黃燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是熱結(jié)腸腑的觀念。這就是有常有變。n治療上，吳

7、有性說：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之時，津液干燥，邪雖入胃，不能變黃，宜急下之。方如三承氣湯?！睖夭W(xué)教研室 白霉苔：白霉苔：n表現(xiàn)：滿舌生白衣，或生糜點，似飯粒狀，或如豆腐渣樣，刮之易去。先從咽喉而起，繼則延累滿舌，甚至滿口唇齒皆有白色糜點。n臨床意義：穢濁太盛，胃氣衰敗，預(yù)后不良。n處理：芳香化濁，扶助胃氣。溫病學(xué)教研室n薄者主表，病屬衛(wèi)分。薄者主表，病屬衛(wèi)分。 厚者主里，病屬氣分，多見于濕熱為患。厚者主里，病屬氣分，多見于濕熱為患。n潤澤者津液未傷，干燥者津液已傷，厚濁粘膩者多兼夾潤澤者津液未傷，干燥者津液已傷，厚濁粘膩者多兼夾痰濕穢濁。痰濕穢濁。 n白苔一般主表

8、主濕，病情較輕，預(yù)后也好。白苔一般主表主濕，病情較輕，預(yù)后也好。 但白霉苔、白砂苔為危重證表現(xiàn)。但白霉苔、白砂苔為危重證表現(xiàn)。 n白砂苔為熱結(jié)在里，白霉苔雖夾穢濁，但又主胃氣衰敗，白砂苔為熱結(jié)在里，白霉苔雖夾穢濁，但又主胃氣衰敗，均系里證、重證。均系里證、重證。n苔白如積粉，舌質(zhì)紫絳主溫疫兇險之證。苔白如積粉，舌質(zhì)紫絳主溫疫兇險之證。 白苔的規(guī)律：白苔的規(guī)律：溫病學(xué)教研室白苔并不都主表證。白苔并不都主表證。n白而薄者主表，白而厚者主濕；白而薄者主表，白而厚者主濕；n白而潤者主津未傷，白而燥者主津已傷；白而潤者主津未傷，白而燥者主津已傷；n白而厚濁粘膩者主濕痰穢濁，白而干硬粗糙者主里熱實白而厚濁

9、粘膩者主濕痰穢濁，白而干硬粗糙者主里熱實結(jié)。結(jié)。n在溫病過程中見白苔者，一般病情多較輕，預(yù)后也較好。在溫病過程中見白苔者，一般病情多較輕，預(yù)后也較好。但白苔中的白砂苔、白霉苔卻為危重證的表現(xiàn)。但白苔中的白砂苔、白霉苔卻為危重證的表現(xiàn)。n此外，還要結(jié)合舌質(zhì)狀況，如苔白如積粉又見紫絳此外，還要結(jié)合舌質(zhì)狀況，如苔白如積粉又見紫絳舌質(zhì)者，主瘟疫兇險之證。舌質(zhì)者，主瘟疫兇險之證。溫病學(xué)教研室欠潤邪襲肺衛(wèi)干燥表邪已解，津液已傷粘膩濕與熱搏，濁邪上犯苔膩舌絳濕遏熱伏苔滑膩如積粉舌紫絳濕熱穢濁郁伏膜原白滑苔誤用寒涼傷中，中氣虧乏白霉苔濁偏盛，胃氣衰敗白厚干燥胃燥津傷，脾濕未化白砂苔邪熱迅速化燥入胃白堿苔胃中宿

10、滯夾穢濁郁伏潤燥厚薄白 苔白苔總結(jié)示意圖溫病學(xué)教研室(2)(2)黃苔：黃苔：n一般是一般是邪熱進入氣分、里熱已盛的重要標志邪熱進入氣分、里熱已盛的重要標志。n黃苔也有厚、薄、潤、燥之分，同時還應(yīng)觀察是否兼有白苔，黃苔也有厚、薄、潤、燥之分，同時還應(yīng)觀察是否兼有白苔，并與舌質(zhì)情況相結(jié)合。并與舌質(zhì)情況相結(jié)合。n一般來說，苔黃而薄者病勢較輕淺，苔黃而厚者則病勢一般來說，苔黃而薄者病勢較輕淺，苔黃而厚者則病勢較深重；苔黃而潤澤者津傷不甚，若膩者，多提示濕熱較深重；苔黃而潤澤者津傷不甚，若膩者，多提示濕熱內(nèi)蘊，苔黃而干燥者則多為津液已傷。內(nèi)蘊，苔黃而干燥者則多為津液已傷。 溫病學(xué)教研室 薄黃苔薄黃苔nA

11、、薄黃不燥溫邪初傳氣分，熱勢不盛，津液未見明顯損傷；n處理：輕清宣氣。nB、苔薄黃而干氣分邪熱已盛，津液受傷。n處理：輕清泄熱，甘寒生津。急用涼膈散。溫病學(xué)教研室n黃白相兼苔：黃白相兼苔：n臨床意義：溫邪已傳氣分而衛(wèi)分之邪尚未盡解。n曹炳章：舌苔帶一分白，病亦帶一分表，必苔純黃無白，邪方離衛(wèi)入氣。n處理：宣氣達表。溫病學(xué)教研室黃燥苔：黃燥苔：n表現(xiàn)：苔黃干燥乏津，舌質(zhì)紅赤。n臨床意義：氣分邪熱熾盛，津液已被灼傷。n處理：辛寒清氣，方用白虎湯。n若津陰耗損者，宜辛寒清氣，甘寒生津，如白虎湯合五汁飲。溫病學(xué)教研室老黃苔：老黃苔：n表現(xiàn)：苔色深黃，質(zhì)地蒼老，如沉香色，或金黃色，焦燥起刺，或有裂紋。n

12、臨床意義：熱結(jié)腸腑。n處理：通腑泄熱，方選三承氣湯。溫病學(xué)教研室n章虛谷說：“陽明實熱，舌苔必老黃色，黃兼燥。吳鞠通亦稱：舌苔老黃，肺胃受濁，氣不化津也，甚則黑色，黑，水色也，火極而似水也。又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬之刺也。”n俞根初：“惟黃而燥，黃而糙，乃為里熱結(jié)實之證?！睖夭W(xué)教研室黃膩苔及黃濁苔：黃膩苔及黃濁苔：n表現(xiàn)：黃膩苔為黃苔滿布，板貼細膩，潤澤多津；黃濁苔為苔垢堆積，厚濁色黃。n臨床意義：氣分濕熱內(nèi)蘊，多見于濕熱流連氣分熱偏盛或濕熱俱盛。溫病學(xué)教研室n處理：nA、黃膩苔，宜辛開苦降，分解濕熱，可用王氏連樸飲。若兼毒，可予甘露消毒丹。nB、

13、黃濁苔，苦泄邪熱，化痰開結(jié)?？捎眯∠菪丶予讓崪夭W(xué)教研室n黃苔的診斷意義總的來說，黃苔主黃苔的診斷意義總的來說，黃苔主里、實、熱里、實、熱證，為證，為邪在氣分邪在氣分的主要舌苔表現(xiàn)。的主要舌苔表現(xiàn)。n薄者病變輕淺，厚者病變較深重，薄者病變輕淺，厚者病變較深重， 潤澤者津傷不著，干燥者津液已傷。潤澤者津傷不著，干燥者津液已傷。 膩濁者為濕熱。膩濁者為濕熱。 溫病學(xué)教研室 黃苔總結(jié)示意圖：黃白相兼初入氣分，表邪未解薄黃不燥初入氣分，津液已傷黃濁濕熱痰濁結(jié)于胸脘黃膩濕熱內(nèi)蘊之熱偏盛或濕熱俱盛薄黃而干初入氣分，津液已傷黃燥苔陽明熱盛老黃苔熱結(jié)腸腑黃厚干燥中焦?jié)駶嵛椿蛞阂褌麧櫾稂S 苔溫病學(xué)教研室

14、（3）灰苔：）灰苔：灰燥苔：灰燥苔：n表現(xiàn)：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。n臨床意義：熱結(jié)腸腑，津液受傷。n處理：通腑養(yǎng)陰。溫病學(xué)教研室灰膩苔：灰膩苔：n表現(xiàn)：舌苔色灰而細膩，潤澤多津，有粘涎附著。n臨床意義：溫邪兼夾痰濕內(nèi)阻。常伴有胸脘痞悶，渴喜熱飲，或口吐痰濁涎沫等。n處理：溫化痰濕，兼以清熱?？捎脺啬憸螯S連溫膽湯。溫病學(xué)教研室灰滑苔：灰滑苔：n表現(xiàn)：灰苔滿布，潤澤多津，苔質(zhì)光滑細膩。n臨床意義：陽虛有寒，多伴見肢冷脈沉等。多見于濕溫病濕濁偏盛或過用寒涼，變生為陽虛寒濕之證。n處理：溫中散寒?？捎美碇型?。溫病學(xué)教研室（4）黑苔：）黑苔：黑苔焦燥起刺，質(zhì)地干澀蒼老：n表現(xiàn)：舌苔干黑，中心較厚

15、，焦燥起刺，糙澀無津。n臨床意義：熱結(jié)腸腑，腎陰耗竭。葉天士稱其為“土燥水竭”。n處理：急下存陰，可用三承氣湯。溫病學(xué)教研室黑苔焦燥或焦枯：黑苔焦燥或焦枯：n表現(xiàn)：苔黑干薄無津，燥而無刺；舌質(zhì)絳而不鮮，舌本枯萎。n臨床意義：溫邪久羈，深入下焦，耗竭腎陰。n處理：育陰清熱，可用黃連阿膠湯或加減復(fù)脈湯。溫病學(xué)教研室遍舌黑潤：遍舌黑潤：n表現(xiàn)：滿舌黑潤，無明顯苔垢。n臨床意義：溫病兼夾痰濕征象。n處理：溫化痰飲。溫病學(xué)教研室舌苔干黑，舌質(zhì)淡白舌苔干黑，舌質(zhì)淡白無華：無華：n表現(xiàn)：舌苔黑而干燥，舌質(zhì)淡白而無榮澤。n臨床意義：濕溫病濕熱化燥傳入營血，灼傷腸絡(luò)，大量便血，氣隨血脫。n處理：益氣攝血，可用獨

16、參湯、參附湯等。溫病學(xué)教研室n黑苔潤滑，舌質(zhì)不紅：黑苔潤滑，舌質(zhì)不紅：n表現(xiàn)：黑苔不燥，潤滑多津，舌質(zhì)不紅。n臨床意義：濕溫后期，濕勝陽微，陰寒內(nèi)生，腎陽衰微。n處理：溫陽化濕，如真武湯。溫病學(xué)教研室苔黑如煙煤隱隱：苔黑如煙煤隱隱：n表現(xiàn)：舌面無明顯黑色苔垢，僅見薄薄黑暈，有如煙煤隱隱，或干或潤。n臨床意義：nA、潤澤者，多中陽不足，陰寒漸生；B、干燥者，多陰津耗傷。n處理：若燥者，甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中。溫病學(xué)教研室苔黑如煙煤隱隱而潤中陽不足，陰寒漸生遍舌黑潤溫病兼夾痰濕黑苔滑潤，舌質(zhì)不紅濕溫后期，濕勝陽微黑苔焦燥起刺，質(zhì)地蒼老陽明腑實，腎陰耗竭黑苔干燥，甚或焦枯腎陰耗竭舌苔干黑，舌質(zhì)淡

17、白濕溫后期，傷絡(luò)動血，氣隨血脫苔如煙煤隱隱而干津液耗傷潤燥黑 苔黑苔總結(jié)示意圖：溫病學(xué)教研室n2、辨舌質(zhì)n (1)紅舌：n舌尖紅赤起刺：n表現(xiàn)：舌紅，其尖部尤甚，并生紅刺。n臨床意義：心火上炎。n處理：清心涼營。溫病學(xué)教研室n舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點：n表現(xiàn)：舌紅出現(xiàn)裂紋，或伴有紅星點點。n臨床意義：心營熱毒極盛。n處理：清心涼營解毒，可用清營湯加金汁等。溫病學(xué)教研室n舌質(zhì)光紅柔嫩：n表現(xiàn)：舌質(zhì)紅嫩光澤，望之似覺潮潤，捫之實干燥無津。n臨床意義：溫邪乍退，津液未復(fù)。n處理：增液生津，如增液湯。溫病學(xué)教研室n舌淡紅而干，其色不榮：n表現(xiàn)：比正常人舌色更淡的一種舌象。n臨床意義：為心脾

18、氣血不足，氣陰兩虛的征象。n處理：滋陰養(yǎng)血，培補氣液。溫病學(xué)教研室 溫病過程中見紅舌的診斷意義溫病過程中見紅舌的診斷意義有虛實之別有虛實之別：如紅色鮮明、質(zhì)糙生刺、生點或有裂紋，多為如紅色鮮明、質(zhì)糙生刺、生點或有裂紋，多為邪熱亢盛，或邪熱入于心營之象，邪熱亢盛，或邪熱入于心營之象，其證屬實其證屬實；如其色光紅柔嫩，則為陰液虧虛之象，如其色光紅柔嫩，則為陰液虧虛之象，其證屬其證屬虛。虛。如色淡紅而不榮，則標志氣陰不足，實際如色淡紅而不榮，則標志氣陰不足，實際上已不屬本節(jié)紅舌的范圍。上已不屬本節(jié)紅舌的范圍。溫病學(xué)教研室(2)絳舌絳舌絳指深紅色，多由紅舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變絳指深紅色，多由紅

19、舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變基本相同，只是反映的病變更深重。臨床所見絳舌主要有如基本相同，只是反映的病變更深重。臨床所見絳舌主要有如下幾種：下幾種：溫病學(xué)教研室n純絳鮮澤：n表現(xiàn)：舌質(zhì)純絳無苔，榮潤鮮澤。n臨床意義：熱入心包。n處理：清心涼營，如清宮湯?；虬矊m牛黃丸、至寶丹類。溫病學(xué)教研室n舌絳干燥：n表現(xiàn)：舌絳無苔，干燥無津。n臨床意義：火邪劫營，營陰耗損。n處理：涼營養(yǎng)陰。溫病學(xué)教研室n舌絳兼有黃白苔：n表現(xiàn)：舌質(zhì)絳，舌面罩有黃白色苔垢。n臨床意義：邪熱傳入營分，衛(wèi)氣分之邪尚未盡解。n處理：涼解營熱，泄衛(wèi)清氣。溫病學(xué)教研室n舌絳上罩粘膩或霉醬苔垢：n表現(xiàn)：A、舌質(zhì)色絳，舌面罩有粘涎，滑膩

20、多津；B、舌質(zhì)色絳，舌面罩有霉醬狀苔垢。n臨床意義：A、溫邪傳入營血，中夾痰濁；B、溫邪傳入營血分，而兼穢濁內(nèi)阻。n處理：涼營清心，兼以滌痰化濁，或芳香避穢。溫病學(xué)教研室n邵仙根：“舌絳粘膩上浮，暑濕釀?wù)?，痰濁蒙閉心包也，急用芳香逐穢，宣竅滌痰法，痰多可用西黃、天竺黃之屬?！睖夭W(xué)教研室n舌絳光亮如鏡：n表現(xiàn)：舌質(zhì)色絳，舌面光亮如鏡，干燥無津。n臨床意義：胃陰衰亡。n處理：甘寒養(yǎng)胃，如益胃湯。但欲飲不欲食但欲飲不欲食溫病學(xué)教研室n葉天士：“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品?！眓王孟英：“光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。”溫病學(xué)教研室n舌絳不鮮，干枯而萎：n表現(xiàn)：舌

21、色雖絳但不鮮澤，舌體干枯而萎軟。n臨床意義：為溫邪深入下焦，耗竭腎陰的征象。n處理：填補真陰，如加減復(fù)脈湯。溫病學(xué)教研室n葉天士：“其有絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。如癥見低熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脈虛細或結(jié)代可用加減復(fù)脈湯。”溫病學(xué)教研室n(3)紫舌：n焦紫起刺(楊梅舌)：n表現(xiàn)：舌紫而干，中生棘刺，狀如楊梅。n臨床意義：營血熱毒極盛，常為動風(fēng)動血的先兆。n處理：涼血化瘀，清熱解毒。溫病學(xué)教研室n紫晦而干(豬肝舌)n表現(xiàn)：舌質(zhì)紫而瘀暗，舌體干而枯萎，狀如豬肝。n臨床意義：為肝腎陰竭的征象。n處理：滋

22、養(yǎng)肝腎。溫病學(xué)教研室n紫而瘀暗，捫之潮濕：n表現(xiàn)：舌質(zhì)紫暗有瘀痕，濕潤有津。n臨床意義：為溫病兼夾瘀傷蓄血的征象。n處理：可適當(dāng)加入活血化瘀之品。溫病學(xué)教研室舌體脹大提示：濕熱蘊毒上泛于舌提示：濕熱蘊毒上泛于舌提示：肝風(fēng)內(nèi)動提示：肝風(fēng)內(nèi)動溫病學(xué)教研室4、溫病舌診注意事項： (1)注意舌象的動態(tài)變化：顏色：苔：白 黃 灰 黑質(zhì)：紅 絳 紫厚濁：薄 厚傷津：欠潤 干燥，裂紋，焦燥起刺 枯萎干癟 溫邪由表傳里，病情由輕至重溫病學(xué)教研室（2）注意季節(jié)變化對舌象的影響：（3）注意晝夜時辰對舌象變化的影響：（4）注意與染苔鑒別。溫病學(xué)教研室（二）驗齒（二）驗齒n 驗齒亦屬溫病診斷方法之一。驗齒亦屬溫病診斷

23、方法之一。n 葉天士說葉天士說:“再溫?zé)嶂。瓷嘀?，亦須驗再溫?zé)嶂?，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液。必耗腎液?！眓 所以驗齒對于判斷熱邪之輕重，津液之存亡，所以驗齒對于判斷熱邪之輕重，津液之存亡，具有一定的參考價值。具有一定的參考價值。 溫病學(xué)教研室(1)(1)牙齒干燥牙齒干燥 為津液耗損津不上布，牙齒失于濡潤所致。為津液耗損津不上布，牙齒失于濡潤所致。 1 1、光燥如石、光燥如石：指齒面干燥，形體不枯，仍有光：指齒面干燥，形體不枯，仍有光澤。為胃熱津傷，腎陰未竭，病情尚不甚重的征澤。為胃熱津傷，腎陰未竭，病情

24、尚不甚重的征象。若見于溫病初起，而有惡寒無汗者，則為衛(wèi)象。若見于溫病初起，而有惡寒無汗者，則為衛(wèi)陽受郁，津液不布所致。一經(jīng)發(fā)散，則表疏氣通，陽受郁，津液不布所致。一經(jīng)發(fā)散，則表疏氣通，布津于上，齒燥即可轉(zhuǎn)潤。布津于上，齒燥即可轉(zhuǎn)潤。 2 2、燥如枯骨：、燥如枯骨：指齒面干枯而無光澤。為腎陰枯指齒面干枯而無光澤。為腎陰枯涸，預(yù)后不良的征象。涸，預(yù)后不良的征象。 溫病學(xué)教研室(2)(2)齒縫流血齒縫流血1 1、齒縫流血兼齒齦腫痛：、齒縫流血兼齒齦腫痛：血從齒齦外溢，色鮮紅而量較血從齒齦外溢，色鮮紅而量較多，為胃火沖激，其病屬實。多，為胃火沖激，其病屬實。2 2、齒縫流血齒齦無腫痛：、齒縫流血齒齦無

25、腫痛：血從齒縫滲出，多為腎火上血從齒縫滲出，多為腎火上炎，其病屬虛。炎，其病屬虛。因于胃者屬實，因于腎者屬虛。因于胃者屬實，因于腎者屬虛。溫病學(xué)教研室二、辨斑疹白二、辨斑疹白(一一)辨斑疹辨斑疹1、歷代醫(yī)家對斑疹的論述： 金匱要略中載有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋?！?隋代巢元方諸病源候論溫病發(fā)斑候：夫人冬月觸冒寒毒，至春令始發(fā)，初病在表，雖經(jīng)發(fā)汗、吐、下，其表證不解，毒氣不散，故發(fā)斑疹。 冬月天時溫暖，人感乖戾之氣，至春被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，夏遇暑熱，溫毒始發(fā)出肌膚，斑爛隱軫，如錦紋。 溫病學(xué)教研室n晉代葛洪肘后方載治溫毒發(fā)斑的黑膏方，有涼血(營)解毒、透斑外達的作用。n明清醫(yī)家重視斑疹

26、n溫疫論就有發(fā)斑、發(fā)斑戰(zhàn)汗合論專章，指出疫邪留于血分解以發(fā)斑，視斑出為邪解征象之一。n溫?zé)岽蠹胰~天士，認為斑疹是邪氣外露之象，主張急急透斑為要。n余霖疫疹一得為斑疹專著：不僅注意觀察斑疹色澤，更重視斑疹形態(tài)。 溫病學(xué)教研室2、斑疹的特征（1）斑： 點大成片 平展于皮膚 壓之色不退 消退后不脫屑有觸目之形無礙手之質(zhì)溫病學(xué)教研室（2）疹： 瑣碎小粒，形如粟米 突出于皮面 壓之色退 消退后脫屑視之有形撫之礙手溫病學(xué)教研室注意幾個問題： 斑疹并見： 舉斑賅疹，舉疹賅斑斑疹的分類： 陽證發(fā)斑 陰證發(fā)斑 臟腑內(nèi)斑 吳坤安俞根初溫病學(xué)教研室3、斑疹的形成機理：（1）斑疹形成的共同機理： 熱入營血，動血竄絡(luò)

27、章虛谷：“熱閉營中，故多成斑疹。” “斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬經(jīng)?！?有病位和病情輕重的不同 動血斑竄絡(luò)疹溫病學(xué)教研室（2）斑與疹形成的具體機理： 陽明熱熾 溫邪郁肺 氣分陸子賢六因條辨： “斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”內(nèi)迫血分血從肌肉外漬斑血分出血性內(nèi)竄營分血從肌膚血絡(luò)而出疹營分充血性氣分“斑出陽明，疹出太陰”溫病學(xué)教研室4、斑疹透發(fā)的征兆：壯熱無汗悶瞀異常，起臥不安嘔惡足冷耳聾脈伏或躁動 邵仙根：“邪熱郁伏于中，蒸熱為斑，故汗不出而煩悶嘔惡，足冷耳聾，此是斑疹將發(fā)之見象，猶天將雨而悶熱郁蒸也。脈沉伏，由于邪伏于內(nèi)，脈道不利所致，寸脈躁動者，伏邪勃發(fā)之兆也。”溫病學(xué)教研室5、斑疹的臨

28、床意義：（1）色澤 紅活榮潤紅斑 艷紅（如胭脂色）紫斑黑斑顏色加深，邪熱漸熾，病情加重血液流暢，邪熱外透邪熱熾盛紫赤（類雞冠花色）熱毒深重-火毒極盛，病情兇險葉天士：葉天士：“斑疹皆是邪氣外露之象斑疹皆是邪氣外露之象”紅輕、紫重、黑危紅輕、紫重、黑危溫病學(xué)教研室 黑而光亮：熱勝毒盛，氣血尚充 黑而隱隱，四旁色赤： 火郁內(nèi)伏，氣血尚活 黑而晦暗：元氣衰敗，熱毒錮結(jié)何廉臣在重訂廣溫?zé)嵴擈灧矫钣谜f： “經(jīng)血熱則色紅，熱毒重則色深紅，熱毒尤重則色嬌紅，艷如胭脂，統(tǒng)名紅斑。絡(luò)血熱則色紫，名曰紫斑。絡(luò)血熱而毒瘀則色黑，名曰黑斑。甚則色青如藍，名曰藍班?！崩咨僖菡f：“紅輕，紫重，黑危?！保〞r病論溫毒）黑斑溫

29、病學(xué)教研室（2）形態(tài)： 松浮洋溢 緊束有根 皮下坑爛（3）分布： 稀疏均勻 稠密融合 葉天士說，斑疹“宜見不宜見多”。邪毒外泄預(yù)后多良好預(yù)后不良預(yù)后極差熱毒內(nèi)伏，錮結(jié)難解氣滯血凝，元氣欲絕熱毒輕淺熱毒深重溫病學(xué)教研室（4）兼癥： 斑出熱降神清 斑出熱不解 甫出即隱，神志昏憒、肢厥、脈伏（5)動態(tài)變化： 色澤：紅紫黑 形態(tài)：松浮洋溢緊束有根皮下坑爛 分布：稀疏均勻稠密融合正不勝邪火毒內(nèi)閉邪熱外達，外解里和溫病學(xué)教研室6、斑疹的治療原則：n斑 陽明熱熾 內(nèi)迫血分，血從肌肉外漬 清胃泄熱 白虎湯n疹 溫邪郁肺 內(nèi)竄營分,血從肌膚血絡(luò)而出 宣肺達邪 銀翹散去豆豉n夾斑帶疹化斑為主，兼以透疹。犀角、玄參

30、化斑湯=生地、丹皮、大青葉、玄參涼血化斑清營透疹溫病學(xué)教研室7、斑疹的治療禁忌(1)初發(fā)之際，不可早用寒涼 (2)不可妄用升提 吐血、衄血、痙厥、神昏等氣機郁遏溫邪冰伏 浮萍、胡荽、西河柳、羌活、防風(fēng)等汪曰楨說： “俗醫(yī)必以胡荽、浮萍、櫻核桃、西河柳為透法，大謬?！睖夭W(xué)教研室吳鞠通說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，而移熱于血，豈非自造斑疹乎？再時醫(yī)每于疹已發(fā)出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正當(dāng)謹慎，一有疏忽，為害不淺。” 斑疹葉天士“急急透斑為要” 汪曰楨說：“急急透斑，不過涼血清熱解毒?！?熱邪盡解或邪熱外透= 涼血清熱解毒從風(fēng)熱陷入犀角、竹葉之屬從濕熱陷入犀角、花露之品兼熱毒壅滯人中黃、金

31、汁涼血清熱方中參入清透之品辛溫透斑清化透斑“斑宜清化，勿宜提透斑宜清化，勿宜提透”“疹宜透發(fā)，勿宜補氣疹宜透發(fā)，勿宜補氣”溫病學(xué)教研室(二)白1、白 的特征：外發(fā)于皮膚的細小白色皰疹。多發(fā)生于頸、胸、腹等部位。2、成因： 濕熱郁阻于氣分，郁蒸衛(wèi)表3、臨床意義： 特征：白如水晶色，晶 晶瑩飽綻，顆粒清楚 意義：津氣俱足，正能勝邪，邪氣外透溫病學(xué)教研室 特征：空殼無漿，如枯骨之色 意義：氣液俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷 4、治療原則：晶 ：透熱化濕，宣暢氣機薏苡竹葉散枯 ：急養(yǎng)氣陰，補益氣液麥門冬湯 5、治療禁忌： 慎單一辛溫疏散或純苦清泄里熱。 吳鞠通說，“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌。” 枯枯 溫

32、病學(xué)教研室三、辨常見癥狀n（一）發(fā)熱n發(fā)熱是體溫升高或雖體溫不高而自覺身熱。n溫病發(fā)熱是正氣抗邪，邪正相爭的全身性反應(yīng)。n溫病發(fā)熱的一般規(guī)律：實證發(fā)熱、虛證發(fā)熱。n溫病發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的鑒別。溫病學(xué)教研室(1)發(fā)熱惡寒n表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。n臨床意義：溫邪初襲，肺衛(wèi)失調(diào)。n需注意：并非所有惡寒皆為表證。溫病學(xué)教研室（2）寒熱往來表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧狀，可定時或不定時發(fā)作。臨床意義：為邪在半表半里：少陽膽經(jīng)熱盛寒熱往來，熱盛寒微邪郁三焦寒熱往來而兼腹脅脹滿，小便不利募(膜)原濕熱穢濁郁閉寒熱起伏，寒盛熱微，兼嘔逆、苔白厚滑膩如積粉邪進則寒，正爭則熱邪進則寒

33、，正爭則熱溫病學(xué)教研室(3)壯熱：n表現(xiàn)：熱勢壯盛，遍及通體，但惡熱，不惡寒。n臨床意義：為溫邪傳入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫的征象。(4)日晡潮熱：n表現(xiàn)：發(fā)熱以午后35時為甚。n臨床意義：熱結(jié)腸腑。溫病學(xué)教研室(5)身熱不揚：n表現(xiàn)：身熱羈留而熱象不顯，即自覺發(fā)熱不甚，而持續(xù)難退，醫(yī)者初捫患者肌膚不覺很熱，但捫久則覺灼手。n臨床意義：熱被濕郁，濕蘊熱蒸。n從全身癥狀看，里熱盛應(yīng)該面紅，但這種病人面部不僅不紅，反而淡黃；脈搏不數(shù)反而濡緩；大便數(shù)日不下，但是一旦排便，卻并不干燥，反而溏滯；不煩躁，反而呆癡，反應(yīng)遲鈍。溫病學(xué)教研室(6)身熱夜甚：n表現(xiàn)：發(fā)熱晝輕夜重。n臨床意義：熱灼營陰證，既有熱

34、邪盛，又有營陰傷。(7)夜熱早涼：n表現(xiàn)：至夜發(fā)熱，天明則解，多伴見熱退無汗。n臨床意義：余邪未盡，邪伏陰分。(8)低熱：n表現(xiàn)：熱勢低微，持續(xù)難退。n臨床意義：多為溫病后期，肝腎陰傷，邪少虛多的征象。溫病學(xué)教研室(二)汗出異常n1、時有汗出n表現(xiàn)：汗隨熱勢起伏而時出，汗出熱減繼而復(fù)熱。n臨床意義：氣分濕熱相蒸。溫病學(xué)教研室4、戰(zhàn)汗n（1）涵義：指邪氣流連氣分，正邪相持，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)栗、高熱、全身汗出的表現(xiàn)n（2）先兆證：四肢厥冷，爪甲青紫，脈伏等。n（3）機理：為溫邪流連氣分，邪正相爭。n（4）前提：邪氣盛，正氣不衰。溫病學(xué)教研室（5）轉(zhuǎn)歸：n邪退正虛。系邪正相爭，熱達腠開。n

35、邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，當(dāng)期再戰(zhàn)。指邪氣偏盛，正氣偏虛，抗邪無力，不能一戰(zhàn)而解，停一二日復(fù)見戰(zhàn)汗。正虛邪陷，元氣欲脫。指邪正爭戰(zhàn)中，正不勝邪，邪熱內(nèi)陷，傷津耗氣，甚至津竭氣脫而瀕于死亡的變化。溫病學(xué)教研室(三)神志異常(1)煩躁不安n表現(xiàn)：心為熱擾而不寧，謂之煩；身為熱動而不安，謂之躁。n煩躁是神志異常中最輕者。n溫病中出現(xiàn)煩躁，與下列因素有關(guān)： 胸膈邪熱擾心。（熱郁胸膈、熱擾胸膈，擾及心神）。 胃腸邪熱擾心。 邪熱初入營分，營熱擾心。溫病學(xué)教研室(2)神志昏蒙：n表現(xiàn)：意識模糊，時清時昧，似醒似寐，時有譫語等。n臨床意義：氣分濕熱釀?wù)籼禎?，蒙蔽包絡(luò)，擾及心神，可并見苔黃膩，脈濡滑等。溫病學(xué)教研室n(3)神昏譫語(昏譫)n表現(xiàn)：神志不甚清晰，意識喪失，語無倫次。n臨床意義： 1）熱閉心包，逼亂神明：證見身熱肢厥、神昏譫語、舌蹇舌絳。 2）營血熱熾，擾亂心神：伴見營分證或血分證。 3）熱結(jié)胃腸，邪熱循胃絡(luò)而乘心：見神昏譫語、甚者發(fā)狂罵詈，不避親疏，登高而歌，棄衣而走，并有潮熱便秘，腹痛腹脹，舌苔老黃，焦燥起刺。 吳坤安所說“凡胃中熱極乘心，則神昏發(fā)狂。”溫病學(xué)教研室(4)昏憒不語：n表現(xiàn)：意識完全喪失，沉迷不語。n臨床意義： 1）熱閉心包