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文檔簡(jiǎn)介

1、傷亡事故管理李偉文國家注冊(cè)安全工程師 2009年4月28日 事故管理是企業(yè)安全管理的重要組成部分,它以研究事故的現(xiàn)象、發(fā)生原因、預(yù)防對(duì)策以及事故隱患轉(zhuǎn)化規(guī)律為主要內(nèi)容。 基本任務(wù):事故登記報(bào)告、調(diào)查處理、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)防控制。 事故管理對(duì)象:企業(yè)職工因工傷亡事故。 國務(wù)院頒布的法規(guī) 1.工人職員傷亡事故報(bào)告規(guī)程(1956年) 2.特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 (1989年) 3.海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例 (1990年) 4.企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 (1991年) 5.國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定(2001年) 6.生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 (2007年) 7.鐵路交通事

2、故應(yīng)急求援和調(diào)查處理?xiàng)l例 (2007年)事故管理法律對(duì)有關(guān)事故的報(bào)告和調(diào)查處理工做出了明確規(guī)定 1.安全生產(chǎn)法 2.礦山安全法 3.消防法 4.道路交通安全法 5.海上交通安全法 6.鐵路法 7.民用航空法國家還頒布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)1.企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)2.企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則3.企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)4.事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)安全生產(chǎn)形勢(shì) 安全生產(chǎn)形勢(shì)趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn),但總量仍然很大,安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻。安全生產(chǎn)形勢(shì)趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn) a.生產(chǎn)安全事故起數(shù)逐年下降; b.生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)近年來每年減少約1萬人; c.億元GDP事故量和死亡人數(shù)穩(wěn)定降低。 20012007年全國事

3、故數(shù)據(jù)年全國事故數(shù)據(jù)2、安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻。、安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻。 a.事故總量仍然很大,事故總量仍然很大,2001年年2008年約年約生生520萬起事故,死亡約萬起事故,死亡約100萬人。萬人。 2007年全國生產(chǎn)安全事故約年全國生產(chǎn)安全事故約50萬起,死亡萬起,死亡約約10.3萬人。萬人。 2008年全國生產(chǎn)安全事故約年全國生產(chǎn)安全事故約51萬起,死亡萬起,死亡約約9萬多人。萬多人。 b.重特大事故頻繁發(fā)生重特大事故頻繁發(fā)生, 各類事故傷亡總數(shù)各類事故傷亡總數(shù)居高不下居高不下,安全生產(chǎn)事故隱患分布廣泛安全生產(chǎn)事故隱患分布廣泛,高危職高危職業(yè)危害日益突出。業(yè)危害日益突出。2005年年8月

4、月7日,廣日,廣東省梅州興寧市大東省梅州興寧市大興煤礦發(fā)生透水事興煤礦發(fā)生透水事故,故,121名礦工遇名礦工遇難。難。 年月日在廣深公路原南崗洗車場(chǎng)通道年月日在廣深公路原南崗洗車場(chǎng)通道上,兩臺(tái)加長大卡車在裝運(yùn)貨物時(shí)發(fā)生爆炸并引起火災(zāi)化上,兩臺(tái)加長大卡車在裝運(yùn)貨物時(shí)發(fā)生爆炸并引起火災(zāi)化學(xué)品爆炸夷平上千平米汽修廠學(xué)品爆炸夷平上千平米汽修廠7人死亡,人死亡,2人重傷,人重傷,36人人受輕傷受輕傷 。鹽城氟源化工公司鹽城氟源化工公司“7.28”7.28”爆炸事爆炸事故故山東德州德齊龍山東德州德齊龍“7.11”7.11”爆炸事故爆炸事故廣西維尼綸廣西維尼綸“8.26”8.26”爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)廠房和裝置區(qū)爆

5、炸事故現(xiàn)場(chǎng)廠房和裝置區(qū)廣西維尼綸廣西維尼綸“8.26”8.26”爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)罐區(qū)罐區(qū)1、粗放型的增長方式、粗放型的增長方式2、安全監(jiān)管體系不鍵全,力度不足、安全監(jiān)管體系不鍵全,力度不足3、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)4、安全投入不足、安全投入不足5、負(fù)責(zé)人、安管人員、從業(yè)人員安全素、負(fù)責(zé)人、安管人員、從業(yè)人員安全素質(zhì)不能適應(yīng)安全生產(chǎn)要求質(zhì)不能適應(yīng)安全生產(chǎn)要求生產(chǎn)安全事故高發(fā)原因生產(chǎn)安全事故高發(fā)原因第一節(jié) 傷亡事故的概念一、基本概念一、基本概念事故事故是指人們?cè)谶M(jìn)行有目的活動(dòng)過程中,突然是指人們?cè)谶M(jìn)行有目的活動(dòng)過程中,突然發(fā)生的違反人們意愿的、可能使活動(dòng)暫時(shí)或永發(fā)生的違反人

6、們意愿的、可能使活動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)中止,同時(shí)可能造成人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的遠(yuǎn)中止,同時(shí)可能造成人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。意外事件。傷亡事故傷亡事故是指在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中或與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)是指在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中或與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)的活動(dòng)發(fā)生的人身傷害或急性中毒事故。的活動(dòng)發(fā)生的人身傷害或急性中毒事故。企業(yè)職工傷亡事故企業(yè)職工傷亡事故是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。急性中毒事故。即職工在本崗位勞動(dòng),或雖不在本崗位勞動(dòng),即職工在本崗位勞動(dòng),或雖不在本崗位勞動(dòng),但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良、管理不

7、善,以及企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)指派作業(yè)環(huán)境不良、管理不善,以及企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)指派到企業(yè)外從事本企業(yè)活動(dòng),所發(fā)生的人身傷害到企業(yè)外從事本企業(yè)活動(dòng),所發(fā)生的人身傷害(即輕傷、重傷、死亡)和急性中毒事故。(即輕傷、重傷、死亡)和急性中毒事故。企業(yè)職工應(yīng)包括企業(yè)所有人員(即固定工、合企業(yè)職工應(yīng)包括企業(yè)所有人員(即固定工、合同工、協(xié)議工、農(nóng)民工、臨時(shí)工和其他各種形同工、協(xié)議工、農(nóng)民工、臨時(shí)工和其他各種形式如實(shí)習(xí)生和來廠檢查的人員)式如實(shí)習(xí)生和來廠檢查的人員)企業(yè)職工傷亡事故主要是指下列三種情況:企業(yè)職工傷亡事故主要是指下列三種情況: 1職工在本職生產(chǎn)和工作崗位上,或與生職工在本職生產(chǎn)和工作崗位上,或與生產(chǎn)和工作有關(guān)的勞動(dòng)場(chǎng)

8、所發(fā)生的傷亡事故;產(chǎn)和工作有關(guān)的勞動(dòng)場(chǎng)所發(fā)生的傷亡事故; 2由于企業(yè)管理不善或他人在生產(chǎn)和工作由于企業(yè)管理不善或他人在生產(chǎn)和工作中的不安全行為造成的職工傷亡事故;中的不安全行為造成的職工傷亡事故; 3企業(yè)生產(chǎn)和工作中發(fā)生突發(fā)事件,職工企業(yè)生產(chǎn)和工作中發(fā)生突發(fā)事件,職工在搶救過程中所發(fā)生的傷亡事故。在搶救過程中所發(fā)生的傷亡事故。我們?cè)诰唧w工作中要正確區(qū)別四種情況:我們?cè)诰唧w工作中要正確區(qū)別四種情況: 1區(qū)別好生產(chǎn)(工作)有關(guān)與無關(guān)。如職工參加體育比賽或政區(qū)別好生產(chǎn)(工作)有關(guān)與無關(guān)。如職工參加體育比賽或政治活動(dòng)發(fā)生傷亡事故,因此與生產(chǎn)無關(guān),不作職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)治活動(dòng)發(fā)生傷亡事故,因此與生產(chǎn)無關(guān),

9、不作職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告。、報(bào)告。 2區(qū)別因工與非因工的關(guān)系。一般來說:只要職工是在工作時(shí)區(qū)別因工與非因工的關(guān)系。一般來說:只要職工是在工作時(shí)間、工作崗位,為了工作、在工作中由外來因素造成的傷亡事故間、工作崗位,為了工作、在工作中由外來因素造成的傷亡事故都是職工傷亡事故,都應(yīng)統(tǒng)計(jì)報(bào)告。都是職工傷亡事故,都應(yīng)統(tǒng)計(jì)報(bào)告。 3區(qū)別好負(fù)傷與疾病的關(guān)系。職工在生產(chǎn)(工作)中突發(fā)腦溢區(qū)別好負(fù)傷與疾病的關(guān)系。職工在生產(chǎn)(工作)中突發(fā)腦溢血、心臟病等疾病引起傷亡的,不作職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告。血、心臟病等疾病引起傷亡的,不作職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告。 4區(qū)別統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和善后處理待遇的關(guān)系。一般來說,凡是統(tǒng)區(qū)別

10、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和善后處理待遇的關(guān)系。一般來說,凡是統(tǒng)計(jì)、報(bào)告的事故,均屬工傷事故,都可享受因工待遇。然而不屬計(jì)、報(bào)告的事故,均屬工傷事故,都可享受因工待遇。然而不屬統(tǒng)計(jì)、報(bào)告范圍的,不等于不按因工待遇處理。如職工受領(lǐng)導(dǎo)指統(tǒng)計(jì)、報(bào)告范圍的,不等于不按因工待遇處理。如職工受領(lǐng)導(dǎo)指派從甲地到某地完成某項(xiàng)任務(wù),途中發(fā)生傷亡事故,雖不作職工派從甲地到某地完成某項(xiàng)任務(wù),途中發(fā)生傷亡事故,雖不作職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告,但應(yīng)按因工傷亡待遇處理。傷亡事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告,但應(yīng)按因工傷亡待遇處理。事故的特性事故的特性 1.因果性;因果性; 2.隨機(jī)性;隨機(jī)性; 3.潛伏性;潛伏性; 4.可預(yù)防性。可預(yù)防性。造成傷亡事故產(chǎn)生

11、的四個(gè)方面因素造成傷亡事故產(chǎn)生的四個(gè)方面因素 1.人的不安全行為;人的不安全行為; 2.物的不安全狀態(tài);物的不安全狀態(tài); 3.危險(xiǎn)因素;危險(xiǎn)因素; 4.管理的缺陷。管理的缺陷。第二節(jié) 事故的的分類傷亡事故的分類根據(jù)需要和分類標(biāo)準(zhǔn)的不同是多種多樣的,主要有以下幾種分類法:按事故性質(zhì)分類按事故傷害程度分類按事故類別分類按生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的分類按事故性質(zhì)分類(1)責(zé)任事故:是指本來可以預(yù)見、抵御和避免的事故,但由于人的原因沒有采取措施預(yù)防而造成的事故。(2)非責(zé)任事故:包括自然災(zāi)害事故(如地震、泥石流等)和技術(shù)事故(由于科學(xué)技術(shù)水平的限制,安全防范知識(shí)和技術(shù)條件、設(shè)備條件達(dá)不到應(yīng)有的水

12、平和性能因而無法避免的事故)。按事故傷害程度分類 發(fā)生事故后,按受傷者的傷害程度可分為: (1)輕傷指損失工作日為一個(gè)工作日以上(含1個(gè)工作日),105個(gè)工作日以下的失能傷害。 (2)重傷指損失工作日為105個(gè)工作日以上(含105個(gè)工作日)的失能傷害,重傷的損失工作日最多不超過6000日。按事故類別分類 傷亡事故類別的劃分,是根據(jù)導(dǎo)致事故發(fā)生的起因物確定,而不是依據(jù)致害物來確定。直接傷害方式有兩種以上時(shí),按原發(fā)的、主要的一種來確定。根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類(GB6441-1986)規(guī)定,將事故劃分為20類。按生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的分類 標(biāo)準(zhǔn) 類別死亡人數(shù)(X)重傷人數(shù)(Y)直接經(jīng)濟(jì)損

13、失(Z)特別重大事故X30Y100Z1億元重大事故30X10100Y501億元Z5千萬較大事故10X350Y105千萬Z1千萬一般事故X3Y10Z1千萬 需要說明的是,生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查條例在規(guī)定事故一般分為上述四個(gè)等級(jí)的同時(shí),也規(guī)定針對(duì)一些行業(yè)或者領(lǐng)域事故的實(shí)際情況,國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門可以會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門,制定事故等級(jí)劃分的補(bǔ)充性規(guī)定。這樣規(guī)定,體現(xiàn)了原則性和靈活性的統(tǒng)一,符合實(shí)際情況。特殊行業(yè)或者領(lǐng)域的事故等級(jí)劃分 消防、交通、民航等有關(guān)部門都制定有火災(zāi)事故、道路交通事故、水上交通事故、民航飛行事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),如鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例中鐵路交通事故的分級(jí)作出了規(guī)定,

14、這些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有的與生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的規(guī)定不一致,應(yīng)進(jìn)行調(diào)整修改。但事實(shí)上,這些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍在行業(yè)或領(lǐng)域內(nèi)使用。第三節(jié) 事故報(bào)告 當(dāng)企業(yè)、事業(yè)單位發(fā)生傷亡事故后,負(fù)傷者或事故最先發(fā)現(xiàn)人應(yīng)及時(shí)將事故報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,按有關(guān)規(guī)定報(bào)告至相關(guān)部門,同時(shí)應(yīng)采取有效的事故應(yīng)急處理措施。緊急處理:緊急處理: 事故發(fā)生后,立即救護(hù)受傷害人員; 控制事故,防止二次災(zāi)害; 人員撤離,建立警戒; 保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng); 按事故性質(zhì)及程度,及時(shí)向有關(guān)方報(bào)告。搶救原則:搶救原則: 領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)組織搶救; 先救人繼滅災(zāi),控制事故; 偵察災(zāi)情,制定方案,準(zhǔn)確搶救; 實(shí)施救災(zāi)方案,避免人員傷亡; 各司其職,各

15、盡其責(zé); 保護(hù)現(xiàn)場(chǎng); 清除危險(xiǎn),恢復(fù)生產(chǎn)。迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶救組織事故搶救政府和上級(jí)有關(guān)部門事故報(bào)告程序迅速采取措施迅速采取措施組織事故搶救組織事故搶救2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督 管理職能部門1小時(shí)內(nèi)立即如實(shí)報(bào)告單位負(fù)責(zé)人事故現(xiàn)場(chǎng)人員事故現(xiàn)場(chǎng)立即如實(shí)報(bào)告報(bào)告內(nèi)容: 事故發(fā)生單位概況; 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況; 事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過; 事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù))和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失; 已經(jīng)采取的措施; 其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。報(bào)告時(shí)間要求及補(bǔ)報(bào): 事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)1小時(shí)內(nèi)

16、向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告; 情況緊急時(shí),事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告; 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門逐級(jí)上報(bào)事故情況,每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過2小時(shí),必要時(shí),可越級(jí)上報(bào); 事故報(bào)告后出現(xiàn)新情況的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi),事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生改變的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào);第四節(jié) 事故調(diào)查事故調(diào)查的程序 成立事故調(diào)查組 進(jìn)行事故調(diào)查 現(xiàn)場(chǎng)勘查 調(diào)查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實(shí)材料收集、事故鑒定或模擬實(shí)驗(yàn) 人員材料環(huán)境、物材料 管理材料 事故過程材料 事故分析 一般事故調(diào)查組(造

17、成傷亡的)一般事故調(diào)查組(未造成傷亡的)重大事故調(diào)查組特別重大事故調(diào)查組較大事故調(diào)查組可委托事故發(fā)生單位調(diào)查由縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查由市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查由省級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查由國務(wù)院負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查原則 我國傷亡事故調(diào)查基本是按照逐級(jí)上報(bào),分級(jí)調(diào)查處理的程序。調(diào)查處理傷亡事故的目的,在于吸取教訓(xùn),采取措施,消除發(fā)生事故的隱患,避免事故重復(fù)發(fā)生。因此,對(duì)傷亡事故的調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則:堅(jiān)持實(shí)事求是,尊重科學(xué)的原則堅(jiān)持“四不放過”的原則 事故原因沒有查清不放過; 事故責(zé)任者沒有嚴(yán)肅處理不放過; 廣大職工沒有收到教育不放過; 防范措施沒有落實(shí)不放過。事故調(diào)查的組織 企業(yè)組織的事故調(diào)查

18、,由企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)技術(shù)、安全技術(shù)、工會(huì)組織等有關(guān)人員組成。 各級(jí)政府或有關(guān)部門組織的事故。由政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、企業(yè)主管部門、公安部門、監(jiān)察部門等組成。調(diào)查組成員必須符合以下條件: 具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長;(電氣、機(jī)械、駕駛、操作) 與發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。(起重傷害事故)事故的調(diào)查 2.現(xiàn)場(chǎng)勘察調(diào)查項(xiàng)目 事故現(xiàn)場(chǎng)處理 保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、收集有關(guān)證據(jù)資料 現(xiàn)場(chǎng)勘察與物證搜集 破損的部件、碎片、殘留物體、致害物的位置、受害人的地點(diǎn)、方位。 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影(要求與教訓(xùn)) 繪制事故(草)圖 收集證人資料事故事實(shí)資料的搜集A、與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料人員基本情況 設(shè)備設(shè)施的技術(shù)

19、鑒定資料B、與事故發(fā)生有關(guān)的事實(shí)環(huán)境狀況 氣候條件 規(guī)章制度事故調(diào)查工作職責(zé)劃分我國生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作實(shí)行“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則,生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例對(duì)不同等級(jí)事故組織事故調(diào)查的責(zé)任分別做了規(guī)定。同時(shí),考慮到火災(zāi)、道路交通、水上交通等行業(yè)或者領(lǐng)域的事故調(diào)查處理已有專門法律、行政法規(guī),生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第四十五條規(guī)定:“特別重大事故以下等級(jí)事故的報(bào)告和調(diào)查處理,有關(guān)法律、行政法規(guī)或者國務(wù)院另有規(guī)定的,依照其規(guī)定?!备鶕?jù)生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例和有關(guān)法律、行政法規(guī)或者國務(wù)院的有關(guān)規(guī)定,生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的職責(zé)分工大大致如下:一、特別重大事故調(diào)查 特別重

20、大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。由國務(wù)院直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的特別重大事故,事故調(diào)查組組長既可以由國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志擔(dān)任,也可以由國務(wù)院指定有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。近年來發(fā)生的特別重大事故,一般是由國務(wù)院批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。二、重大事故以下等級(jí)事故的調(diào)查 (一)普通事故的調(diào)查,根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第十九條規(guī)定,重大事故、較大事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、(區(qū))縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、(區(qū))縣級(jí)人民政府可以直接組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成

21、人員傷亡的事故,(區(qū))縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 (二)跨行政區(qū)域發(fā)生的事故的調(diào)查。特別重大事故以下等級(jí)事故,事故發(fā)生地與事故單位不在同一個(gè)縣級(jí)以行政區(qū)域的,由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查,事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。三、上級(jí)政府可以調(diào)查下級(jí)政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故 上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí),可以調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。一般情況下,由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故有下列情形之一時(shí),可以由上級(jí)人民政府組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查: (一)事故性質(zhì)惡劣、社會(huì)影響較大的; (二)同一地區(qū)連續(xù)頻繁發(fā)生同類事故的; (三)事故發(fā)生地不重視安全生產(chǎn)工作、不能真正吸取事故教

22、訓(xùn)的; (四)社會(huì)和群眾對(duì)下級(jí)政府調(diào)查的事故反響十分強(qiáng)烈的; (五)事故調(diào)查難以做客觀、公正的。 自事故發(fā)生之日起30日內(nèi),因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化,依照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的,上級(jí)人民政府可以另行組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。事故原因分析的基本步驟 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中,給出了分析事故原因的步驟 1)整理和閱讀調(diào)查材料 2)按以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析 受傷部位身體何處受到傷害; 受傷性質(zhì)受到何種傷害; 起因物導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì); 致害物直接引起傷害事故的物體或物質(zhì); 傷害方式受害者與致害物是如何接觸的; 不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)

23、條件; 不安全全行為造成事故的人為錯(cuò)誤; 3)確定事故的直接原因 4)確定事故的間接原因 5)確定事故責(zé)任者事故分析 (1)事故原因分析 對(duì)一起事故原因分析,通常兩個(gè)層次,即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷,或者環(huán)境的因素。分析事故時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。 直接原因:指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。 物的不安全狀態(tài) 人的不安全行為間接原因:使直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。 1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等設(shè)計(jì)、

24、施工和材料使用存在問題。 2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。 3)勞動(dòng)組織不合理。 4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤; 5)沒有安全操作規(guī)程或不鍵全; 6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力。主要原因:是指在直接原因和間接原因中對(duì)于事故的發(fā)生起了主要作用的原因。 1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷; 2)設(shè)備、工具、附件有缺陷; 3)人人勞動(dòng)防護(hù)用品、用具缺乏或有缺陷; 4)光線不足或有工作地點(diǎn)及通道情況不良; 5)沒有安全操作規(guī)程或不健全; 6)勞動(dòng)組織不合理; 7)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤; 8)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷; 9)不懂操作技術(shù)知識(shí); 10

25、)違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律 從上述所講的情況可以看出,即便相同原因,在不同的事故中所起的作用不同,同一種情況,既可成為某些事故的直接原因,也可成為某些事故的接原因,又可成為某些事故的主要原因。所以,在調(diào)查分析時(shí),必須針對(duì)事故的不同情況,具體分析某種因素在該事故的發(fā)生中所起的作用和地位,來正確分析確定原因。事故調(diào)查時(shí)限和事故報(bào)告的主要內(nèi)容 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第二十九條明確規(guī)定了提出事故報(bào)告的時(shí)限和事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容。 一、事故調(diào)查時(shí)限 原則上,事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告;特殊情況下,提交事故調(diào)查報(bào)告的期限經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)可以適當(dāng)延長期限最

26、長不超過60日。事故調(diào)查報(bào)告報(bào)送負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府后,事故調(diào)查工作即告結(jié)束,事故調(diào)查的有關(guān)資料應(yīng)當(dāng)歸檔保存。1、一般情形:60日提交報(bào)告,特殊情況,經(jīng)同級(jí)政府批準(zhǔn),延長60日。2、事故技術(shù)鑒定時(shí)間不記入事故調(diào)查期限。事故調(diào)查報(bào)告的主要內(nèi)容 (一)事故調(diào)查報(bào)告正文應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容: 1.事故發(fā)生單位概況; 2.事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況; 3.事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失; 4.事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì); 5.事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議; 6.事故防范和整改措施。 (二)事故調(diào)查報(bào)告附件應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料和事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查報(bào)告上的簽名頁。

27、 報(bào)送同級(jí)人民政府,資料要?dú)w檔.第五節(jié) 事故處理事故處理對(duì)于事故責(zé)任追究以及防范和整改措施的落實(shí)等非常重要,也是落實(shí)“四不放過”要求的核心環(huán)節(jié)。生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例為事故處理工作作出了明確規(guī)定。 一、事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)主體和批復(fù)期限 事故調(diào)查報(bào)告由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批復(fù),即:特別重大事故的調(diào)查報(bào)告由國務(wù)院批復(fù);重大事故、較大事故、一般事故的事故調(diào)查報(bào)告分別由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的有關(guān)省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、(區(qū))縣級(jí)人民政府批復(fù)。 重大事故、較大事故、一般事故自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)作出批復(fù),特別重大事故30日內(nèi)作出批復(fù),特殊情況下,批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長,但延長時(shí)間最長

28、不超過30日。 二、事故責(zé)任追究的落實(shí) 有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照人民政府的批復(fù),依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序,對(duì)發(fā)生單位和有關(guān)人員進(jìn)行行政處罰,對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國家工作人員進(jìn)行處分;事故單位對(duì)本單位負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理。 三、防范和整改措施的落實(shí)及其監(jiān)督檢查 事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),落實(shí)防范和整改措施,防止事故再次發(fā)生。 四、事故處理情況的公布 由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者授權(quán)其機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。事故責(zé)任分析事故責(zé)任分析 直接責(zé)任者:行為人與事故有直接的因果關(guān)系的責(zé)任人員。 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:行為人與重大損失事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人。 主要責(zé)任者:是指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的責(zé)任人員。 分

29、析制定預(yù)防措施 安全技術(shù)措施 安全教育措施 安全管理措施人員方面的處理一、事故的善后處理1、傷亡者的妥善處理2、傷亡賠償3、教育、恢復(fù)生產(chǎn)4、事故批復(fù)后的處理事故責(zé)任者的責(zé)任追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任分類行政責(zé)任A、行政處分B、行政處罰民事責(zé)任刑事責(zé)任重大責(zé)任事故罪 重大勞動(dòng)安全事故罪危險(xiǎn)物品肇事罪 工程重大安全事故罪 安全生產(chǎn)責(zé)任追究是指因安全生產(chǎn)責(zé)任者未履行安全生產(chǎn)有關(guān)的法定責(zé)任,根據(jù)其行為的性質(zhì)及后果的嚴(yán)重性,追究其行政、民事或刑事責(zé)任的一種制度。 一、行政責(zé)任 (一)行政處分 分為警告、記過、記大過、降級(jí)、降職、撤職、留用察看、開除等8種。 (二)警告、罰款、沒收違法所得、沒收非法財(cái)物、責(zé)令

30、停產(chǎn)、停業(yè)、暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照、行政扣留。刑事責(zé)任 刑事責(zé)任是指行為人因犯罪行為而應(yīng)承受的,由司法機(jī)關(guān)代表國家所確定的否定性法律后果。由于刑事違法的違法性質(zhì)最為嚴(yán)重,故刑事責(zé)任也最為嚴(yán)厲。在我國,認(rèn)定和追究刑事責(zé)任主體只能是國家審判機(jī)關(guān)即各級(jí)人民法院;承擔(dān)刑事責(zé)任的主體中能是刑事違法本人。 在安全生產(chǎn)法中,追究刑事責(zé)任具體規(guī)定為:第八十條、八十一條、八十四條、八十五條、八十八條、第九十條、第九十一條規(guī)定等。民事責(zé)任 民事責(zé)任是指行為人違反民事法律、違約或者由于民法規(guī)定所應(yīng)承擔(dān)的一種法律責(zé)任。民事責(zé)任主要表現(xiàn)為財(cái)產(chǎn)責(zé)任,是一種救濟(jì)責(zé)任,用于救濟(jì)當(dāng)事人的權(quán)利,賠償或補(bǔ)償當(dāng)事人的損

31、失,多數(shù)可通過當(dāng)事人協(xié)商解決。民事責(zé)任大體可分為違約民事責(zé)任和侵權(quán)民事責(zé)任兩大類。 在安全生產(chǎn)法追究民事責(zé)任規(guī)定為:第七十條、八十六條、九十五條、四十八條規(guī)定等。 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例中有關(guān)懲處違法行為方面的規(guī)定 一、事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任 事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生后,不立即組織事故搶救的,遲報(bào)或者漏報(bào)事故的,或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守的處一年年收入40到80的罰款;屬于國家工作人員的,并依法處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 二、事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員的責(zé)任 發(fā)生一般事故的,對(duì)事故單位處以10萬元以上20萬以下的罰款;發(fā)生較大事故,處20萬元以上50萬元以下罰款;

32、發(fā)生重大事故,處50萬元以上200萬元以下的罰款;發(fā)生特別重大事故的,處200萬元以上500萬元以以下的罰款。三、有關(guān)地方政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門的責(zé)任 在生產(chǎn)安全事故發(fā)生后,有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)的有部門不立即組織事故搶救的,遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)的,對(duì)直接的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 四、對(duì)事故發(fā)生單位、有關(guān)中介機(jī)構(gòu)和人員的處罰 事故發(fā)生單位對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的,由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷有關(guān)證照;對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)有責(zé)任的有關(guān)人員,依法暫?;蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗

33、位證書;事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人受到刑事處罰或者撤職處分的,自刑事執(zhí)行之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。為發(fā)生事故單位提供虛假證明的中介機(jī)構(gòu),由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照及其相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。事故建檔職工傷亡事故登記表;職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù);現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片;技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告;物證、人證材料;直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料;事故責(zé)任者自述材料;醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書;發(fā)生事故的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;處分決定和受處分人員的檢查材料;有關(guān)事故通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件;注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位第六節(jié) 案例分析案例

34、一、某鋼瓶檢驗(yàn)站,位于某鍛壓有限公司內(nèi),全站共14名工人,主要任務(wù)是對(duì)回收的液化氣罐進(jìn)行檢驗(yàn)和處理。作業(yè)程序是抽干罐內(nèi)殘液,對(duì)銹蝕程度進(jìn)行檢測(cè),合格的進(jìn)行除銹、拋光、噴漆。1月3日下午,工人張某從液化石油氣鋼瓶內(nèi)抽干瓶內(nèi)殘液的過程中,由于減壓閥和管道有缺陷,泄漏石油氣,檢驗(yàn)站無機(jī)械通風(fēng)(只靠自然通風(fēng)),在站內(nèi)形成石油氣集聚。工人周某在同一場(chǎng)所對(duì)另一液化鋼瓶用鐵鏟除銹。由于鐵鏟撞擊鋼瓶發(fā)生火花,引發(fā)石油氣燃燒爆炸,很快鋼瓶檢驗(yàn)站廠房濃煙沖天,一片火光。正在上班的幾名工人成了火球,“嗷嗷”叫著沖出廠區(qū)。他們或在地上打滾,或跳進(jìn)廠區(qū)內(nèi)水池,其景慘不忍睹。該事故造成8名作業(yè)工人燒傷,其中2人傷勢(shì)嚴(yán)重。

35、 請(qǐng)分析事故原因事故原因分析 1.該火災(zāi)爆炸事故的直接原因 從機(jī)械、物質(zhì)和環(huán)境的不安全狀態(tài)可分析出: (1)減壓閥和管道有缺陷,保修不當(dāng)而失靈(屬機(jī)械設(shè)備有缺陷); (2)檢驗(yàn)站通風(fēng)不良,引起石油氣集聚(屬工作場(chǎng)地環(huán)境不良)。 從作業(yè)人員的不安全行為可分析出:周某用鐵鏟打擊鋼瓶屬操作錯(cuò)誤(屬工人的不安全行為)。 2.該火災(zāi)爆炸事故的間接原因 (1)勞動(dòng)組織不合理,不能將抽干罐(瓶)內(nèi)殘液和除銹放在同一場(chǎng)所; (2)教育培訓(xùn)不夠,張某發(fā)現(xiàn)有石油氣泄漏時(shí)應(yīng)停止作業(yè),立即關(guān)閉氣瓶閥門,周某違章用鐵鏟撞擊鋼瓶。 2007年8月13日下午,湖南省湘西土家族苗族自治州鳳凰縣正在建設(shè)的堤溪沱江大橋發(fā)生坍塌事

36、故,造成64人死亡,22人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬元。事故發(fā)生后,國務(wù)院組成事故調(diào)查組,立即開展了調(diào)查工作。 該橋原計(jì)劃于8月底通車,橋長320米,橋?qū)?5米,整座橋由全石料構(gòu)成,只要跨一塊石頭,整座橋就會(huì)因受力不均而坍塌,事發(fā)時(shí)有數(shù)百名施工人員在拆除鋼管。有工人回憶說當(dāng)時(shí)橋慢慢朝一個(gè)方向倒去,數(shù)秒鐘后變成一堆石頭。四跨石拱橋全部跨塌。案例二、造紙廠事故一、企業(yè)概況 事故發(fā)生在造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時(shí)用的面漿池。漿池的容積約為28.8立方米,四周密閉,僅池頂部開1個(gè)0.24平方米的觀察口,池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿機(jī).根據(jù)生產(chǎn)工藝流程,在生產(chǎn)紙箱過程中需加入硫酸鋁等化工原料. 2008年5月20日

37、13時(shí)左右,該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、黃某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的廠長助理謝某表示,若要下去,應(yīng)有2人在場(chǎng),并且要系好繩子,帶上氧氣瓶。此后,謝某找廠長反映情況,未找到。隨即回到車間,發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了,并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子,知道出事了,邊喊邊跑到辦公室,向廠妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時(shí),杜某、俞某、劉某先后下池救人,都沒有上來。隨后廠長孫某趕到,親自組織搶救工作。指揮何某下池救人,下池后也沒有上來。事故發(fā)生后,有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),從漿池中搶救周某、胡某、杜某、俞某、劉某、黃某6人,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。問題一1、事故的

38、原因?(直接原因)2、事故的事故類別?3、事故的嚴(yán)重級(jí)別?事故的直接原因:1、周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告,在沒有任何措施的情況下,冒險(xiǎn)作業(yè),擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。2、廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使下池職工 中毒死亡,造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。事故的類別: 中毒和窒息事故級(jí)別: 較大事故事故原因 1.事故的直接原因 由于大橋主拱圈砌筑材料未滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求,拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理,主拱圈砌筑質(zhì)量差,降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度,隨著拱上荷載的不斷增加,造成1號(hào)孔主拱圈靠近0號(hào)橋臺(tái)一側(cè)約3至4m寬范圍內(nèi),即2號(hào)腹拱下的拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而坍塌,受

39、連拱效應(yīng)影響,整個(gè)大橋迅速坍塌。 2.事故的主要原因 一是施工單位路橋公司道路七公司鳳大公路堤溪沱江大橋項(xiàng)目經(jīng)理部,擅自變更原主拱圈施工方案,現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,違規(guī)亂用料石,主拱圈施工不符合規(guī)范要求,在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開始落架施工作業(yè)。 二是建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司(簡(jiǎn)稱“鳳大公司”),項(xiàng)目管理混亂,對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問題未認(rèn)真督促施工單位整改,未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案,盲目倒排工期趕進(jìn)度,越權(quán)指揮,甚至要求監(jiān)理不要上橋檢查。 三是工程監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司,未能制止施工單位擅自變更原主拱圈施工方案,對(duì)發(fā)現(xiàn)的主拱圈施工質(zhì)量

40、問題督促整改不力,在主拱圈砌筑完成但強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下即簽字驗(yàn)收合格四是設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院,違規(guī)將勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人,地質(zhì)勘察設(shè)計(jì)深度不夠,現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和設(shè)計(jì)交底不到位。 五是湖南省、湘西州交通質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)大橋工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職。 六是湘西自治州、鳳凰縣兩級(jí)政府及湖南省有關(guān)部門對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力。州政府要求盲目趕工期,向州慶50周年獻(xiàn)禮。 3.這起事故有24人被追究刑事責(zé)任,32人給予相應(yīng)的政紀(jì)、黨紀(jì)處分。2007年9月28日0時(shí),制漿工人楊昌萬到制漿房上班,開始進(jìn)行制漿工作。凌晨5時(shí)20分右,紙板車間生產(chǎn)線工人馮炳立去制漿房抽漿,發(fā)現(xiàn)攪伴機(jī)把漿料帶得非常高,漿料外溢灑滿地面,卻看不到制漿工楊昌萬,于是馮炳立即跑到辦公室將情況向胡班長報(bào)告,胡班長同馮炳立到制漿房了解情況,去到制漿房,胡班長告訴馮炳立找一根棍子將攪拌機(jī)關(guān)掉,馮炳立找了一根一米長的水管,用紙皮擋住自己的衣

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