冠心病護(hù)理查房心內(nèi)}

1、 病例簡介病例簡介u患者張君于患者張君于2013-10-052013-10-05入院，男性，入院，男性，5656歲，歲， 漢族，已婚，漢族，已婚，T36.5,P70T36.5,P70次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP160/100mmHgBP160/100mmHg。u主訴：胸痛主訴：胸痛3 3小時(shí)而收入院，診斷為小時(shí)而收入院，診斷為CHD,CHD,心絞痛。心絞痛。u既往史：否認(rèn)既往史。既往史：否認(rèn)既往史。u個(gè)人史：生于原籍，長居天津，無吸煙飲酒嗜好。個(gè)人史：生于原籍，長居天津，無吸煙飲酒嗜好。u婚育史：已婚，婚育史：已婚，3030歲結(jié)婚，有歲結(jié)婚，有1 1女。女。u家族史：否

2、認(rèn)家族史。家族史：否認(rèn)家族史。u 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5 5年前無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗漓淋，乏力，呼吸困難，急行醫(yī)院行介入檢查，告年前無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗漓淋，乏力，呼吸困難，急行醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，未行支架，以后在活動(dòng)量大時(shí)會(huì)胸痛，休息后會(huì)緩解。入院前因胸痛知有心臟血管堵塞，未行支架，以后在活動(dòng)量大時(shí)會(huì)胸痛，休息后會(huì)緩解。入院前因胸痛3 3小時(shí)，呼吸困難，小時(shí)，呼吸困難，伴大汗淋漓，咳嗽。來我院急診，對癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診擬伴大汗淋漓，咳嗽。來我院急診，對癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診擬“CHDCHD，心絞痛，心絞痛”收住。收住。u

3、 心理社會(huì)評估：病人受疾病的影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后有顧慮。心理社會(huì)評估：病人受疾病的影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后有顧慮。u 入院查體：患者中年男性，一般情況良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，安靜貌，主動(dòng)體位，入院查體：患者中年男性，一般情況良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，安靜貌，主動(dòng)體位，查體較合作。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，雙下肺有濕啰音。皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，表面查體較合作。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，雙下肺有濕啰音。皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)和壓痛，心律齊，腹平軟，肝脾未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。光滑，無結(jié)

4、節(jié)和壓痛，心律齊，腹平軟，肝脾未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。u 家庭、社會(huì)能夠給予經(jīng)濟(jì)支持。家庭、社會(huì)能夠給予經(jīng)濟(jì)支持。u 患者對醫(yī)院的環(huán)境基本適應(yīng)?；颊邔︶t(yī)院的環(huán)境基本適應(yīng)。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)u 藥物治療藥物治療u 治療適合于有自覺癥狀，但病變較輕不需要藥物行內(nèi)科或外科治療；病變很重，冠狀動(dòng)脈血管極細(xì)不適合治療適合于有自覺癥狀，但病變較輕不需要藥物行內(nèi)科或外科治療；病變很重，冠狀動(dòng)脈血管極細(xì)不適合內(nèi)科介入或外科手術(shù)以及合并全身其他臟器功能嚴(yán)重障礙，不能耐受介入或手術(shù)治療的患者。內(nèi)科介入或外科手術(shù)以及合并全身其他臟器功能嚴(yán)重障礙，不能耐受介入或手術(shù)治療的患者。u 常用藥物

5、包括：硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛、長效異樂定等），鈣拮抗劑（心痛定、異搏定等），常用藥物包括：硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛、長效異樂定等），鈣拮抗劑（心痛定、異搏定等），-受體阻滯劑（氨酰心安、倍他樂克等），抗血小板藥物（阿司匹林、潘生丁等）。受體阻滯劑（氨酰心安、倍他樂克等），抗血小板藥物（阿司匹林、潘生丁等）。u 內(nèi)科介入治療 近年來內(nèi)科介入治療在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，內(nèi)科介入治療因創(chuàng)傷小、近年來內(nèi)科介入治療在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，內(nèi)科介入治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年來藥物涂層支架的應(yīng)用，明顯減少了介入治療后再狹窄的發(fā)恢復(fù)快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年

6、來藥物涂層支架的應(yīng)用，明顯減少了介入治療后再狹窄的發(fā)生率，大大提高了介入治療的遠(yuǎn)期療效。生率，大大提高了介入治療的遠(yuǎn)期療效。 本病例中患者即接受了介入治療。本病例中患者即接受了介入治療。u 外科冠狀動(dòng)脈搭橋外科冠狀動(dòng)脈搭橋u冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適合于絕大多數(shù)冠心病患者，特別是不穩(wěn)定性心絞痛及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無效的病人。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適合于絕大多數(shù)冠心病患者，特別是不穩(wěn)定性心絞痛及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無效的病人。 特殊檢查特殊檢查u 無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查u 冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查。冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查。u 心電圖檢查心電圖檢查 u 血脂四項(xiàng)血脂四項(xiàng)u血脂濃度與心腦血管疾病關(guān)系密切，此

7、項(xiàng)檢查有助于診斷動(dòng)脈硬化癥，冠心病及腎病綜合癥的診斷。血脂濃度與心腦血管疾病關(guān)系密切，此項(xiàng)檢查有助于診斷動(dòng)脈硬化癥，冠心病及腎病綜合癥的診斷。u 心肌酶四項(xiàng)心肌酶四項(xiàng)u 是心臟受影響的靈敏指標(biāo)，也是心腦病，急性心肌梗塞，病毒性心肌炎早期診斷敏感指標(biāo)。是心臟受影響的靈敏指標(biāo)，也是心腦病，急性心肌梗塞，病毒性心肌炎早期診斷敏感指標(biāo)。u 心臟彩超心臟彩超u 檢查是否有高血壓性、動(dòng)脈硬化性、風(fēng)濕性、先天性等心臟病變及心肌病。檢查是否有高血壓性、動(dòng)脈硬化性、風(fēng)濕性、先天性等心臟病變及心肌病。 主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題u疼痛疼痛 與心肌缺血，缺氧有關(guān)與心肌缺血，缺氧有關(guān)u心輸出量減少心輸出量減少 與血管管

8、路狹窄有關(guān)與血管管路狹窄有關(guān)u活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心絞痛影響活動(dòng)有關(guān)與心絞痛影響活動(dòng)有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心肌梗死、猝死心肌梗死、猝死u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 起搏器綜合癥起搏器綜合癥 護(hù)理措施護(hù)理措施 休息與活動(dòng)：胸痛時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，密切觀察。休息與活動(dòng)：胸痛時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，密切觀察。 吸氧，低到中流量。吸氧，低到中流量。 評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻繁時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻繁時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測心率，血壓變化，觀察患者有無面色蒼白，大汗，惡心嘔吐等。

9、心率，血壓變化，觀察患者有無面色蒼白，大汗，惡心嘔吐等。 減少或避免誘因：避免過勞，情緒激動(dòng)，寒冷刺激，保持大小便通暢，心境平和。減少或避免誘因：避免過勞，情緒激動(dòng)，寒冷刺激，保持大小便通暢，心境平和。 心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張，不安的情緒。心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張，不安的情緒。u 監(jiān)測血壓及脈搏，心率，尿量，尿比重等。監(jiān)測血壓及脈搏，心率，尿量，尿比重等。u 心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張不安的情緒。心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張不安的情緒。u 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，同時(shí)控制輸液量。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，同時(shí)控制輸液量。u 患者根據(jù)活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。穩(wěn)定期，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉

10、，最大活患者根據(jù)活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。穩(wěn)定期，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不誘發(fā)疼痛為主；急性期，臥床休息，減少耗氧量。動(dòng)量以不誘發(fā)疼痛為主；急性期，臥床休息，減少耗氧量。u 建立良好的飲食休息習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，戒煙戒酒，勞逸結(jié)合，減少心臟負(fù)擔(dān)。建立良好的飲食休息習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，戒煙戒酒，勞逸結(jié)合，減少心臟負(fù)擔(dān)。u 評估危險(xiǎn)因素：評估有無心率失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等。評估危險(xiǎn)因素：評估有無心率失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等。u 心電監(jiān)護(hù)：對嚴(yán)重心率失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)：對嚴(yán)重心率失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。u 識(shí)別心肌梗死的癥狀。

11、識(shí)別心肌梗死的癥狀。u 配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥及其他搶救藥品，除顫儀，臨時(shí)起搏器等。配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥及其他搶救藥品，除顫儀，臨時(shí)起搏器等。u 告知患者起搏器植入術(shù)后的注意事項(xiàng)。告知患者起搏器植入術(shù)后的注意事項(xiàng)。u 起搏器受到干擾而出現(xiàn)心悸，頭暈，乏力、甚至?xí)炟实劝Y狀。脫離干擾后，癥狀仍然存在，則及時(shí)就醫(yī)。起搏器受到干擾而出現(xiàn)心悸，頭暈，乏力、甚至?xí)炟实劝Y狀。脫離干擾后，癥狀仍然存在，則及時(shí)就醫(yī)。 冠心病的概念冠心病的概念u 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatherosclerotic (coronaryatheros

12、clerotic heart disease)heart disease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。 冠心病的病生理冠心病的病生理 冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹

13、窄或阻塞引起的,全稱冠狀動(dòng)脈全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動(dòng)脈狹窄多由于脂肪物質(zhì)沿粥樣硬化性心臟病。冠狀動(dòng)脈狹窄多由于脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化這一過程稱為動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度發(fā)展到一定程度,狹窄逐漸加重，心臟得不到足夠的氧狹窄逐漸加重，心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。u 當(dāng)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死，就是心肌梗塞。心肌梗塞是指在冠狀動(dòng)當(dāng)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死，就是心肌梗塞。心肌梗塞是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血

14、流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。心肌梗塞是冠心病的一種表現(xiàn)，它胸痛癥狀持久而嚴(yán)重。血性壞死。心肌梗塞是冠心病的一種表現(xiàn)，它胸痛癥狀持久而嚴(yán)重。u 粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動(dòng)脈伴隨受累。其中以左前降支受累為多見，病變粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動(dòng)脈伴隨受累。其中以左前降支受累為多見，病變也重，然后依次為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支和左冠狀動(dòng)脈主干。病變在血管近端較遠(yuǎn)端得，主支病變較邊沿分也重，然后依次為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支和左冠狀動(dòng)

15、脈主干。病變在血管近端較遠(yuǎn)端得，主支病變較邊沿分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐漸導(dǎo)致管腔狹窄或支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐漸導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在閉塞的病理解變化已在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化中闡述。中闡述。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 好發(fā)群體好發(fā)群體u4545歲以上的男性，歲以上的男性，5555歲以上或者絕經(jīng)后的女性。歲以上或者絕經(jīng)后的女性。u父兄在父兄在5555歲以前，母親歲以前，母親/ /姐妹在姐妹在6565歲前死于心臟病；歲前死于心臟??；u低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇LDL-C

16、LDL-C過高過高, ,高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇HDL-CHDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。u 疾病癥狀疾病癥狀u臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。⑩佬臀鍌€(gè)類型。其中最常見的臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。⑩佬臀鍌€(gè)類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。 心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：心絞痛是一組由于急

17、性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群： 胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-51-5分鐘，偶有長達(dá)分鐘，偶有長達(dá)1515分鐘，可自行緩解；分鐘，可自行緩解； 疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指； 疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；數(shù)分鐘后即可消失； 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促

18、、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。 心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死）。的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：心肌梗塞的表現(xiàn)為： 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；能緩解； 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微； 皮膚濕冷、灰白、重病病容；皮膚濕冷、灰白、重病病容； 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。 健康教育健康教育u