中醫(yī)對(duì)兒童孤獨(dú)癥病因闡釋的探討

1、中醫(yī)對(duì)兒童孤獨(dú)癥病因闡釋的探討北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)針灸科郭佳摘要： 中醫(yī)古代文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥一病的記載，目前對(duì)于其發(fā)病原因的解釋一般沿用精神發(fā)育遲滯的共性說(shuō)法即先天不足, 腎精虧虛 , 心竅不通, 神失所養(yǎng)等。 雖然孤獨(dú)癥屬于精神類疾病的范疇，但這種說(shuō)法在解釋孤獨(dú)癥特有的行為、情感、 智力水平等方面則顯牽強(qiáng)。筆者提出一個(gè)新的分析解讀模式，認(rèn)為孤獨(dú)癥病始于“肝”，即病根在肝，累及腎、心、脾等臟，最終傷害的是大腦。過(guò)去的理論強(qiáng)調(diào)腎是人的先天之本，先天不足則腦海失養(yǎng)，從而導(dǎo)致智力和情感發(fā)育的遲滯。 現(xiàn)代觀點(diǎn)則認(rèn)為肝腎共同影響著人類大腦的發(fā)育、智力的發(fā)展和情感的形成。 孤獨(dú)癥的成因則與先天的“肝”的功

2、能異常有直接的關(guān)系。 嬰幼兒同樣存在“肝失疏泄”的病理狀態(tài)， 只是表現(xiàn)形式與成人明顯不同，不容易被識(shí)別。筆者進(jìn)一步推測(cè)孤獨(dú)癥患兒很可能存在先天的肝疏泄功能異常的體質(zhì)，由于它發(fā)生在嬰幼兒發(fā)育的不同階段，因此對(duì)智力和身體發(fā)育的影響結(jié)果程度不同，然而對(duì)情感、 心理、 社會(huì)交往 障礙等方面的影響是相近的。孤獨(dú)癥患者一生都會(huì)受到“肝郁”的病理基礎(chǔ)的影響， 導(dǎo)致該病預(yù)后差，徹底康復(fù)治愈的幾率極低。以往中醫(yī)治療多強(qiáng)調(diào)腎和心，而忽視肝，該觀點(diǎn)的提出對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)治療和預(yù)防孤獨(dú)癥具有一定臨床價(jià)值。兒童孤獨(dú)癥(children autism) 又稱為自閉癥, 是指起病于嬰幼兒時(shí)期, 以社會(huì)交往能力缺陷、語(yǔ)言發(fā)

3、育障礙、 刻板的行為方式以及狹隘的興趣等為主要癥狀的一種疾病。孤獨(dú)癥發(fā)病的原因和機(jī)制至今還不清楚。中醫(yī)古代文獻(xiàn)無(wú)“孤獨(dú)癥”的病名 , 現(xiàn)代臨床尚無(wú)出臺(tái)規(guī)范統(tǒng)一的辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為 自閉癥的病因病機(jī)主要是先天不足, 腎精虧虛 , 導(dǎo)致心竅不通 , 神失所養(yǎng) , 肝失條達(dá) , 升發(fā)不利 , 其病位在腦, 同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系【 1】。對(duì)于這樣的分析解釋筆者認(rèn)為只得商榷。1 “先天不足 , 腎精虧虛”能夠引起自閉癥嗎？中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本。腎藏精生髓。而腦居顱內(nèi), 由髓匯集而成，故曰“腦為髓之?！薄?明代李時(shí)珍明確提出“腦為元神之府”， 表明古人早已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腦與精神活動(dòng)的密切關(guān)系。若先

4、天腎精虧虛, 不能化髓充腦, 導(dǎo)致神明不足, 表現(xiàn)為精神活動(dòng)異常。并進(jìn)而推斷先天腎精不足的原因是母孕期間感受外邪, 跌仆損傷 ,精神刺激, 誤服藥物等, 損傷胎元; 或父母健康欠佳, 孕母素體虛弱, 高齡妊娠導(dǎo)致胎兒稟賦不足，或在分娩過(guò)程中, 胎吸、產(chǎn)鉗等器械使用不當(dāng)造成。這樣的患兒往往表現(xiàn)出生長(zhǎng)緩慢, 身材矮小 , 囟門遲閉 , 骨骼痿軟，智力遲鈍、語(yǔ)言遲緩的特點(diǎn)。 遺憾的是目前現(xiàn)代西學(xué)已經(jīng)不把上述導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯的因素列為孤獨(dú)癥的高危因素，并且所造成臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥的臨床特征也有很大差距，雖然6070孤獨(dú)癥兒童存在智力障礙，但仍有一部分被成為高功能的孤獨(dú)癥，他們智力正?；虺?，有人具有過(guò)人

5、的記憶力或非凡的計(jì)算能力，這些能力不可能是先天腎精不足的兒童所能具有的。據(jù)此， 筆者質(zhì)疑孤獨(dú)癥的發(fā)病根于先天腎氣不足的觀點(diǎn)。2 自閉患兒 “心竅”未成何言“通”？中醫(yī)認(rèn)為心藏神，人體生命活動(dòng)的全部外在表現(xiàn), 以及人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)都是“神”的具體表現(xiàn)， 強(qiáng)調(diào)心在主管人精神和思維活動(dòng)方面起著決定性作用?，F(xiàn)行的觀點(diǎn)認(rèn)為孤獨(dú)癥是神失所養(yǎng), 心竅不通的表現(xiàn)。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)亦欠妥。 孤獨(dú)癥患兒的確心神渙散，但不能算作心竅不通，其實(shí)更接近心竅未形成。與兒童精神分裂癥有本質(zhì)的不同，后者心竅已成，后在一定因素刺激和條件下被封閉。一旦打開，后者可以具有與正常人一樣思維能力。然而孤獨(dú)癥不同，他們固守自己封閉

6、的精神世界，很難用教育訓(xùn)練或藥物治療 的手段使之具有正常人思想的水平。因此自閉癥兒童不是因?yàn)樯袷юB(yǎng)而孤獨(dú)，而是孤獨(dú)致使神無(wú)所養(yǎng)。3 兒童孤獨(dú)癥是教養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的情志不暢嗎？袁青等 1 對(duì) 202 例確診為孤獨(dú)癥的患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型與心肝火旺型最常見, 合計(jì)占65%以上, 提示自閉癥多與“肝”的功能活動(dòng)障礙相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄, 具有調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)情志的作用。肝失疏泄則氣機(jī)不暢。情志異常。反之, 在反復(fù)、持久的異常情志刺激下, 亦會(huì)影響肝的疏泄功能, 導(dǎo)致肝氣郁滯。 自閉癥兒童行為異常, 不可避免地接受大量批評(píng)和指責(zé), 心身容易受到的極大傷害而形成肝郁氣滯, 肝失疏泄。長(zhǎng)期的肝氣郁結(jié),

7、 升發(fā)不利 , 勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步造成兒童內(nèi)向、孤獨(dú)的心理特點(diǎn), 最終導(dǎo)致自我封閉的狀態(tài)。研究人員由此推斷小兒的情志障礙可能是家長(zhǎng)不良的教育方式如溺愛、放任不管、打罵等, 導(dǎo)致肝郁而形成的。過(guò)去曾一度人們把兒童孤獨(dú)癥歸結(jié)于父母或周圍的冷落或關(guān)懷教養(yǎng)不當(dāng)，現(xiàn)在早已經(jīng)完全否定了這個(gè)可能性。所以此觀點(diǎn)顯然不當(dāng)。4 孤獨(dú)癥的兒童何以自我封閉？筆者憑借多年親身觀察，在充分了解孤獨(dú)癥兒童身心特征的基礎(chǔ)上，提出新的觀點(diǎn)， 自閉癥病根源與先天“肝”的問(wèn)題， 同時(shí)存在腎與肝相互關(guān)系的不協(xié)調(diào)，病變累及心、脾等，最終導(dǎo)致大腦功能的損傷。4.1 “肝”的作用的再認(rèn)識(shí)中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為, “肝者， 將軍之官，謀略出焉”， 形象

8、地把肝在五臟心、肝、脾、肺、腎中的所扮演的角色比作將軍。雖不是一國(guó)之君，但地位也絕非等閑之輩。特別是肝具有特殊的主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用, 是其它四臟功能正常發(fā)揮的保障。更重要的是情志致病的主要機(jī)制是氣機(jī)逆亂, 氣血失調(diào)，因此“肝”的功能異常直接反映在精神和情緒的改變上; 而情志的異常最容易引起的也是“肝”的病癥。在中醫(yī)理論中，“肝腎同源”的學(xué)說(shuō)不僅指的是肝所藏之血 , 腎所藏之精, 相互滋生，相互依賴，更在于肝腎通過(guò)共同的基礎(chǔ)來(lái)共同承載先天之精，調(diào)節(jié)后天人體的各項(xiàng)功能的發(fā)揮。4.2 自閉兒童 存在“肝“的問(wèn)題是原發(fā)還是繼發(fā)？在生命體處于早期生長(zhǎng)發(fā)育階段，從“天人合一”的觀點(diǎn)出發(fā)， 此階段猶如自

9、然界一年四季中春天所具有的勃勃生機(jī)特性，中醫(yī)稱為春旺于肝，少陽(yáng)之氣升發(fā)， 肝的疏調(diào)功能暢旺，故此階段生命活動(dòng)也處于最為旺盛的時(shí)期，中醫(yī)兒科認(rèn)為此階段常表現(xiàn)“肝常有余”。 若嬰幼兒的自然發(fā)育狀態(tài)被破壞， “肝”的功能不足， 則不僅本身生理功能出現(xiàn)異常，同時(shí)關(guān)乎兒童的身心發(fā)育和發(fā)展。肝失疏泄與肝氣郁結(jié)在成年人或?qū)W齡期少年兒童中常表現(xiàn)為焦慮抑郁的情緒狀態(tài)。而 3歲前的嬰幼兒過(guò)去很少認(rèn)為存在“肝失疏泄”的問(wèn)題， 事實(shí)上， 即使存在也不能依據(jù)成人的表現(xiàn)癥狀來(lái)判斷。孤獨(dú)癥患兒多情緒變化大，父母和照看的人會(huì)抱怨孩子會(huì)出現(xiàn)無(wú)緣無(wú)故的哭鬧。這種哭鬧經(jīng)常被視為普通情況對(duì)待。直到 3 歲以后兒童表現(xiàn)出煩躁、易怒、焦

10、慮不安、自傷、郁悶等異常情緒時(shí)才被發(fā)覺而就診。這些都是“肝”失去調(diào)控情志作用的突出表現(xiàn)。 應(yīng)該指出，孤獨(dú)癥患兒“肝”功的問(wèn)題是“原發(fā)的”，是受到父母遺傳因素影響的，與生俱來(lái)的。 不同于兒童的抑郁癥，后者當(dāng)屬“繼發(fā)”。4.3 睡眠異常是“肝”功能異常的特征性癥狀之一調(diào)查發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒與同齡正常兒童相比，發(fā)生睡眠問(wèn)題較多，且隨年齡增長(zhǎng)， 睡眠問(wèn)題可能增加，自閉癥患兒的睡眠質(zhì)量不僅影響其生長(zhǎng)發(fā)育，更直接影響病情康復(fù)及生活生存質(zhì)量。熊妮娜等【2】對(duì)3 歲前有和無(wú)睡眠障礙孤獨(dú)癥兒童臨床癥狀的比較分析發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙基本發(fā)生在自閉癥臨床癥狀被發(fā)現(xiàn)之前或與自閉癥臨床癥狀同時(shí)發(fā)生，提示早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí) 治療自閉癥

11、患兒的多種睡眠問(wèn)題，提高其睡眠質(zhì)量對(duì)增強(qiáng)康復(fù)療效、改善臨床癥狀、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高生存生活質(zhì)量等均具有重要和積極意義。孤獨(dú)癥的睡眠障礙正是肝失疏泄，郁而化火，火擾心神，心神不安所致。4.4 胃腸道功能紊亂是“肝”功能異常的另一主要反應(yīng)相當(dāng)多的孤獨(dú)癥兒童的存在消化功能問(wèn)題，對(duì)一些常見的食物敏感或不耐受。美國(guó)兒科神經(jīng)學(xué)專家將自閉癥和胃腸道紊亂經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)的情況解釋為, 導(dǎo)致自閉癥這一結(jié)果可能不是大腦結(jié)構(gòu)中細(xì)微的不同, 而是整體細(xì)胞的機(jī)能障礙。當(dāng)基因活性喪失, 復(fù)雜的身體功能將出錯(cuò), 包括大腦活力和胃腸道系統(tǒng)功能。因此可以把消化功能紊亂也作為自閉癥的一個(gè)主要癥狀。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肝屬木，脾屬土，木

12、克土。脾是主要負(fù)責(zé)消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的器官，若“肝”的功能異常，會(huì)直接影響脾的消化和吸收功能，因此孤獨(dú)癥患兒容易伴隨嚴(yán)重的胃腸道功能紊亂。4.5 “肝”在形成孤獨(dú)癥的幾大核心問(wèn)題中的作用分析語(yǔ)言障礙 是孤獨(dú)癥患兒就診時(shí)最常見的問(wèn)題。語(yǔ)言問(wèn)題也是孤獨(dú)癥的最主要障礙之一。人類語(yǔ)言的產(chǎn)生主要是社會(huì)交往的需要。孤獨(dú)癥的語(yǔ)言障礙根本上說(shuō)還是社會(huì)交往的缺陷。而非單純發(fā)音器官的問(wèn)題。孤獨(dú)癥的語(yǔ)言從發(fā)聲、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句形式、語(yǔ)言溝通、表達(dá)等多方面都存在明顯的異常，一些患兒幾乎無(wú)語(yǔ)言，或僅僅是鸚鵡學(xué)舌，有的則口中不停，自言自語(yǔ)不斷，但交流溝通性語(yǔ)言貧乏。肝屬木，心屬火，木生火，肝火過(guò)亢或不及均可影響心的功能。心

13、藏神，言為心聲。當(dāng)心神被抑制則無(wú)聲，若心神被擾動(dòng)，則出亂語(yǔ)。舌為心之苗，心氣通于舌 , 舌才能柔軟靈活, 語(yǔ)言流利。孤獨(dú)癥的語(yǔ)言障礙可能是由于不能協(xié)調(diào)接收各種聲音的刺激，導(dǎo)致刺激過(guò)度而產(chǎn)生防御反應(yīng)的結(jié)果。過(guò)度的聲音傳入刺激使心神被擾，使理解和輸出語(yǔ)言的能力被抑制，而表現(xiàn)為無(wú)聲，或?qū)W舌，或亂語(yǔ)。 影響孤獨(dú)癥兒童協(xié)調(diào)接收聲音刺激功能的原因很有可能是“肝”的調(diào)節(jié)能力不足所致。如果沒有社會(huì)交往能力障礙，孤獨(dú)癥是很難下診斷的。社會(huì)交往能力缺陷，源于他們過(guò)度關(guān)注自己內(nèi)心的感受，或忽視周圍的存在，根本原因仍是“肝”氣郁結(jié)不暢，無(wú)法協(xié)調(diào)五臟的功能去從周圍自然獲得或習(xí)得所致。肝的條達(dá)功能與智力的水平?jīng)]有直接關(guān)系

14、，但卻與人的情感關(guān)系密切，與起社交模式行為模式關(guān)系密切。孤獨(dú)癥的認(rèn)知水平差異懸殊，但情感問(wèn)題和社交問(wèn)題卻是共同的?？贪?、 重復(fù)和興趣狹隘是孤獨(dú)癥的特征性行為，孤獨(dú)癥兒童“肝”的調(diào)節(jié)作用不足， 使其對(duì)外界的變化異常敏感，促使他們專注于一種東西或一個(gè)形式，力求保持一種不變，并不斷重復(fù)以獲得穩(wěn)定和安全的狀態(tài)。肝開竅于目，“肝”的功能影響視力和視覺。自閉兒最容易被識(shí)別的特征就是回避與人的視線交流，經(jīng)常斜眼看東西。自閉癥患者并非視力不足，相反多數(shù)情況下視覺的辨析能力正常甚至超常，自閉人士中擅長(zhǎng)繪畫和雕塑等藝術(shù)形式的人屢見不鮮，其藝術(shù)成就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)他們的智力水平，很多人有視覺優(yōu)先的特點(diǎn)，但他們總是不愿把目光

15、定位在某點(diǎn)，給人以視而不見的感覺。肝藏魂，孤獨(dú)癥在與周圍環(huán)境和社會(huì)相接觸時(shí)的身心狀態(tài)，給人的感覺就如同丟了魂一樣。肝主筋，在功能上分為剛與柔，自閉兒的身體或僵直，不協(xié)調(diào)，平衡差，運(yùn)動(dòng)能力低下，或過(guò)軟無(wú)力不成型。這都與“肝”的異常密切相關(guān)。4.6 “肝”的異常存在神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)孤獨(dú)癥發(fā)病原因和機(jī)制迄今仍不清楚，近年來(lái)對(duì)于病因的研究獲得一些進(jìn)展， 其中與孤獨(dú)癥發(fā)病相關(guān)基因的確立以及孤獨(dú)癥伴隨的神經(jīng)免疫內(nèi)分泌異常引起人們的關(guān)注。孤獨(dú)癥可能存在多種易感基因, 這些基因的共同作用和環(huán)境因素的誘導(dǎo)促使發(fā)病【3】。5-HT 受體廣泛存在人類大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和海馬等區(qū)域 , 是參與多種認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)等功能的

16、重要部位。5-HT系統(tǒng)被認(rèn)為與注意力缺陷、 行為問(wèn)題 等發(fā)生存在關(guān)聯(lián), 而該系統(tǒng)的功能障礙與孤獨(dú)癥許多癥狀存在因果關(guān)系 4 。 抗抑郁藥由于能夠改善患兒的異常生理功能，如高 5-HT血癥， 以及其他生化異常等，常在孤獨(dú)癥臨床治療中使用并獲得明顯的臨床效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明 , 肝對(duì)情志的調(diào)控是通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)(NIM)實(shí)現(xiàn)的。 臨床中疏肝解郁的中藥多具有明顯的抗焦慮抑郁的效果，其機(jī)理也是可能改善和調(diào)整體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用。關(guān)于孤獨(dú)癥成因的金屬硫蛋白理論認(rèn)為，很多孤獨(dú)癥兒童缺少金屬硫蛋白(metallothioneins ， MT)。 MT參與調(diào)節(jié)血液內(nèi)鋅和銅的水平，排除汞和其他有毒金屬

17、， 參與免疫系統(tǒng)和腦部神經(jīng)元的發(fā)育和工作，生成分解谷蛋白和酪蛋白的消化酶等。MT還參與大腦海馬區(qū)域的活動(dòng)，調(diào)整行為控制機(jī)能，感情記憶，社會(huì)交往。MT功能缺失可能是遺傳缺陷，也可能是早期發(fā)育中遭遇破壞所致。近年來(lái)，許多研究證實(shí)孤獨(dú)癥兒童血液中的銅鋅水平異常。MT與肝的關(guān)系非常密切， 它合成于肝臟，并對(duì)肝臟損傷具有保護(hù)作用。有學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)“肝主疏泄”功能正常時(shí)，才能誘導(dǎo)MT抵抗精神應(yīng)激損傷。中醫(yī)“肝”不僅在生理上對(duì)神經(jīng) -內(nèi)分泌 - 免疫網(wǎng)絡(luò)具有一定的調(diào)節(jié)功能，在病理上，無(wú)論是“肝的實(shí)證”，還是“肝的虛證”都會(huì)表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。5 重視“肝”的作用，制定預(yù)防和 治療孤獨(dú)癥的策略

18、這個(gè)觀點(diǎn)不但在解釋孤獨(dú)癥的發(fā)病原因和病理機(jī)制上更為有力，同時(shí)在指導(dǎo)臨床的診斷與治療康復(fù)中可以發(fā)揮更大的作用。孤獨(dú)癥兒童先天存在肝失疏泄的病理體質(zhì)，在一定條件下影響其它臟腑器官的功能， 從而防礙到兒童身心的正常發(fā)育，形成孤獨(dú)癥樣的臨床表現(xiàn)，肝疏泄功能異常的嚴(yán)重程度繼續(xù)關(guān)系到患者的身心狀態(tài)和康復(fù)水平。兒童期和青春期的生理變化使一些患兒的癥狀明顯改善，加之外界的干預(yù)，一些孤獨(dú)癥似乎康復(fù)并接近正常人群。而另一些人則出現(xiàn)癥狀加重甚至行為衰退。即使那些已經(jīng)康復(fù)得相當(dāng)好的孤獨(dú)癥患者中， “肝”的問(wèn)題出現(xiàn)的機(jī)會(huì)仍很高， 可能是終身相伴的問(wèn)題。因此，治療要特別重視調(diào)“肝”。另一方面，孤獨(dú)癥的肝失疏泄體質(zhì)很大可能秉承于父母，同時(shí)孕期母親的情緒狀態(tài)以及外界刺激因素也可能是不可忽視的誘發(fā)因素。為預(yù)防孤獨(dú)癥，孕婦保持良好的心理狀態(tài)十分重要。在嬰幼兒階段早期識(shí)別，并給予科學(xué)的干預(yù)和治療，有望最大限度地減輕孤獨(dú)癥的病情程度。判斷低齡兒童是否存在肝失疏泄的異常狀態(tài)， 應(yīng)側(cè)重兒童的進(jìn)食、睡