職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)樣例

1、 編號(hào): 委托單位: 檢測(cè)與評(píng)價(jià)場(chǎng)所: 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)號(hào): 檢測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)蓋章 封二： 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)說(shuō)明 一 檢測(cè)與評(píng)價(jià)工作依據(jù)有關(guān)法規(guī)、協(xié)議和技術(shù)文件進(jìn)行。 附件 封頁(yè): 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 樣例 二 報(bào)告中有涂改、增刪或復(fù)印件檢驗(yàn)印章不符者無(wú)效。 三 本報(bào)告的檢測(cè)結(jié)果及本單位名稱(chēng)，未經(jīng)同意不得用于廣告、 評(píng)優(yōu)及商品宣傳。 四 對(duì)本檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告有異議者，請(qǐng)于收到報(bào)告書(shū)之日起十五 日內(nèi)向我單位提出，逾期不予受理。 五 本報(bào)告正文共 頁(yè)，報(bào)告一式三份用人單位、用人單位 所在地衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)各一份。 檢測(cè)與評(píng)價(jià)單位： 技術(shù)檔案存放

2、處： ： 郵政編碼： 聯(lián)系 ： 傳 真： 聯(lián)系人: 正文 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 一、 一般情況 受檢單位： 地 址： 委托單位： 聯(lián)系人： ： 電 話： 郵 編： 檢測(cè)工程： 采樣時(shí)間： 年 月曰 樣品數(shù)量： 檢測(cè)時(shí)間： 年 月曰 檢測(cè)儀器： 二、 檢測(cè)與評(píng)價(jià)依據(jù)： (_)采樣依據(jù)： _ (二)評(píng)價(jià)依據(jù): 三、現(xiàn)場(chǎng)情況: 四、測(cè)試條件與樣品采集 五、檢測(cè)結(jié)果與評(píng)價(jià)詳細(xì)檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)附錄 2 2 車(chē)間名稱(chēng)： 序號(hào) 崗位 主要職業(yè) 病害因素 檢測(cè)結(jié)果* 評(píng)價(jià) 結(jié)論 不合格 指標(biāo) 補(bǔ)救措施 補(bǔ)救措施有效性 評(píng)價(jià) CTWA CSTEL CMAX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *C *C TWA:時(shí)間加權(quán)平均濃度，C CSTEL：短時(shí)間接觸濃度，C CMAX :最高濃度 檢測(cè)結(jié)果說(shuō)明： _ 六、改良措施和建議: 七、附錄 附錄 1.1.作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素測(cè)定點(diǎn)分布示意圖 附錄 2.2.檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告 工程負(fù)責(zé)人簽名 檢測(cè)人簽名： 校對(duì)人簽名： 審核人簽名： 報(bào)告簽發(fā)人： 檢測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月曰 附錄 1.1. 作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素測(cè)定點(diǎn)分布示意圖 車(chē)間名稱(chēng)： 序 號(hào) 地點(diǎn)或 崗位 工 種 職業(yè)病危害因素名