子宮內(nèi)膜癌基礎(chǔ)知識(shí)

1、子宮內(nèi)膜癌一)簡(jiǎn)介子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)病率居女性生殖道惡 性腫瘤首位，死亡率居第二位。多見(jiàn)于老年婦女，高發(fā)年齡50s60歲，年輕患者有增多趨勢(shì)。 由于人類(lèi)壽命延長(zhǎng)和肥胖人群增多，近二十年間內(nèi)膜癌發(fā)病率仍穩(wěn)定居高不下，而死亡率卻明 顯上升。死亡率的上升除與老年、肥胖、內(nèi)科并發(fā)癥多等相關(guān)外，與晚期病例，高危組織類(lèi)型 增多，及一些患者未能受到適宜診治相關(guān)。目前對(duì)兩種類(lèi)型內(nèi)膜癌的病理及基礎(chǔ)研究已取得較 大進(jìn)展；臨床手術(shù)、化療、激素治療亦積累了更多資料，臨床研究更加深入；對(duì)年輕早期患者 的保守治療亦作了一定探索。但在治療中對(duì)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估價(jià)值，術(shù)中肉眼及病理冷凍切片檢

2、查對(duì)肌層受累程度的判斷準(zhǔn)確性，淋巴結(jié)清掃范圍等均尚存爭(zhēng)議。為進(jìn)一步改善預(yù)后，婦科腫 瘤醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步識(shí)別、區(qū)分高危內(nèi)膜癌患者，進(jìn)行適宜治療，以期降低死亡率，達(dá)到最佳療效。(-)診斷1 -病史子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女(70%),圍絕經(jīng)期20%25%, <40歲約5%,發(fā)病與肥胖、雌激素持續(xù)增高、遺傳等因素相關(guān)，病史中應(yīng)重視以下高危因素：(1 )肥胖、無(wú)排卵性不孕、不育、延遲絕經(jīng)(52歲以后絕經(jīng))。(2)與垂體功能失調(diào)相關(guān)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?。(3)與雌激素增高有關(guān)的婦科疾?。憾嗄衣殉簿C合征、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、子宮內(nèi)膜增生或不 典型增生史和子宮肌瘤有不規(guī)則出血者。4)有使用外源性雌激素史者，特

3、別是無(wú)孕激素對(duì)抗雌激素替代治療( ERT), 或長(zhǎng)期應(yīng)用他莫普芬(Tamox訐en )患者。(5)有癌家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者(乳腺癌、卵巢癌等)，Lynchll綜合征。遺傳性非息肉樣結(jié)腸直腸癌(HNPC) C患者其內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)為40%60%等。有高危因素的患者應(yīng)密切隨訪(fǎng)，若有月經(jīng)過(guò)多、陰道不規(guī)則出血等癥狀出現(xiàn)應(yīng)行分段診刮, 明確診斷。Lynch II綜合征者亦可在完成生育任務(wù)后行預(yù)防性子宮切除術(shù)。(1)陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子 宮內(nèi)膜癌患者多為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時(shí)間愈長(zhǎng)出現(xiàn)陰道出血者， 發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率 愈高。圍絕

4、經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂：約20%的內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng) 期婦 女，以圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂及血量增多為主要表現(xiàn)。40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量 增多者， 近年來(lái)年輕患者已有增多趨勢(shì)(5%10%),多為肥胖、不孕或多囊卵巢綜 合征患者。(2)陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。(3)下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴(kuò)散導(dǎo)致消瘦、 下肢疼痛及貧血等。應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無(wú)內(nèi)膜癌可能性，并應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行 婦科及其他相關(guān)檢查。3-檢查1)全面查體：注意有無(wú)糖尿病、高血壓、心血管及肺部疾病。(2)婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期

5、盆腔檢查多正常，晚 期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。4,輔助檢查(1)細(xì)胞學(xué)涂片檢查：宮頸和陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性率低，宮腔刷片或?qū)m腔沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性率增高，但均不能作為確診依據(jù)。(2)經(jīng)陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無(wú) 浸潤(rùn)、附件腫物大小及性質(zhì)等，為首選無(wú)創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度V 5mm時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)96%。（3）內(nèi)膜活檢和分段診刮：為確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法；對(duì)B型超聲檢查顯示子宮腔內(nèi)有大量贅生物，肌壁有明顯浸潤(rùn)者，可作宮頸管搔刮（E）和宮腔贅生物活檢，送病理組織學(xué)檢查確診。若內(nèi)膜增厚5mm行分段

6、診刮，應(yīng)將CC宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送病理組織學(xué)檢查，可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。（4）宮腔鏡檢查：近年來(lái)，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷?？芍苯訉?duì)可疑部 位進(jìn)行活檢，提高診斷準(zhǔn)確性，避免常規(guī)活檢或診刮的漏診。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜 無(wú)明顯增厚和病變、或呈內(nèi)膜息肉樣變者；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。（5） MRL CT、CA125等檢查：病情需要者可選用MRI、CT檢查及CA125檢測(cè)。MRK CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同，MRI對(duì)宮頸受累及肌層浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度優(yōu) 于CT。 CA125值明顯升高，應(yīng)考慮可能有子宮外病變存在，術(shù)后亦可用作于監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)疑有

7、宮外 病變的高?；颊咭嗫蛇x用PET-CT檢查，明確病變范圍。5診斷步驟應(yīng)根據(jù)分段診刮、或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)檢查結(jié)果等作 出診斷。應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤(rùn)宮頸或癌組織掉入宮頸管和宮頸腺癌的鑒別。根據(jù)病理檢 查結(jié)果確診，配合其他輔助檢查進(jìn)行術(shù)前臨床分期（三）分期2009年FIGO新分期及修改的依據(jù)由于手術(shù)-病理分期為世界范圍中絕大多數(shù)機(jī) 構(gòu)常規(guī) 采 用，手術(shù)分期資料收集顯著增加，對(duì)預(yù)后相關(guān)特殊資料的證實(shí)和分析成為可能。FIGO （年報(bào)23卷26期）對(duì)其收集的42 000例內(nèi)膜癌手術(shù)分期資料行浸潤(rùn)深度統(tǒng)計(jì)分 析，并評(píng)估預(yù)后相關(guān)性，對(duì)各期進(jìn)行相應(yīng)的修改。表4-3子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分

8、期（FIGO 2009年）期別腫瘤范圍腫瘤局限于子宮體無(wú)或 1/2肌層受累21/2肌層受累於1/2肌層浸潤(rùn)）癌瘤累及子宮頸間質(zhì)，但未擴(kuò)散至宮外in期*局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散mA癌瘤累及子宮體漿膜層和（或）附件mB陰道和（或）宮旁受累me癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)mci癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)mC2癌瘤轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有/無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期癌瘤累及膀胱和（或）腸黏膜；或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌瘤累及膀胱和（或）腸道黏膜IV AIVB 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移及（或）腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移 分期修改的說(shuō)明：1） I期：IA、舊 合并為IA, lAGi、iBGi、1AG2、舊G25年生存率分另U 為%、%、

9、%,差異無(wú)顯著性，認(rèn)為此IA、舊亞期是可以合并的。2） II期：取消原口 A期。宮頸管內(nèi)腺體受累，對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，而間質(zhì)受累預(yù)后顯著不良。3） HI期：原HI A腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，對(duì)預(yù)后影響不明確，不作為獨(dú)立影響預(yù)后 的因素，不作單一分期標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)分開(kāi)記錄。取消出A中腹腔沖洗液陽(yáng)性部分。mB期不變。田c期：原為盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，現(xiàn)分為兩組出C1、nC2o HIC1為盆腔淋巴結(jié) 受累，出C2為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，資料顯示：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，無(wú)論有無(wú)盆 腔淋巴結(jié)受累，預(yù)后更差，故分為田ci、niC2兩項(xiàng)預(yù)后不同的亞期。（四）病理類(lèi)型 子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型：腺癌為最主要的病

10、理類(lèi)型，其中以子宮內(nèi)膜樣腺癌最 為常見(jiàn)（60%65%）,其他較少見(jiàn)亞型見(jiàn)表4-4。2003年 WHO分類(lèi)將子宮惡性中胚葉 混合瘤 中癌肉瘤歸為子宮內(nèi)膜癌肉瘤。NCCN2 010年分類(lèi)中亦將子宮癌肉瘤歸于n型子宮內(nèi)膜癌，即特殊類(lèi)型。表4-4子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型I 型：子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinoma)1 腺癌絨毛腺型(vil loglandular type )分泌型(secret ory type)纖毛細(xì)胞型(ciliated type)2 伴鱗狀分化亞型腺棘癌(adenoacanthous carcinoma)月泉鱗癌(adenosquamous carcinoma)

11、黏 液 性 腺 癌 (mucinous adenocarcinoma) H 漿液性(孚 L 頭狀)月泉癌(serous adenocarcinoma) 明 細(xì)胞癌(clear-cell carcinoma)癌肉瘤(carcinosarcoma )其他：混合細(xì)胞腺癌 (mixed adenocarcinoma)鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma)不多行細(xì)月包癌 (transition-cell carcinoma)小細(xì)月包癌及未分彳匕癌(small cell, undifferentiated carcinoma)子宮內(nèi)膜樣腺癌 分為高、中、低分化(Grad： 1, 2,

12、 3),為預(yù)后重要因素。G-G2病變 多為來(lái)源于增生過(guò)長(zhǎng) 子宮內(nèi)膜，與雌激素作用相關(guān)；G3則可能來(lái)源于萎縮的內(nèi)膜，或?yàn)閮?nèi)膜樣癌晚期事件，因基 因突變而惡變與雌激素?zé)o關(guān)；前者屬I(mǎi)型內(nèi)膜樣癌，預(yù)后好，后者為n型，預(yù)后差，早期常有 轉(zhuǎn)移。伴鱗狀分化成分的子宮內(nèi)膜樣癌，其腺癌的分化程度(2.3)為預(yù)后的重要因素。子宮漿液性(乳頭狀)腺癌(uterine papillary serous carcinoma, UPSC)現(xiàn)多稱(chēng)子宮漿液性癌(uterine serous carcinoma, USC 或 endometrial serous carcinoma, ESC)為惡性程度極高的類(lèi)型占1 %左右(

13、詳見(jiàn)后)。透明細(xì)胞癌常見(jiàn)于老年患者，預(yù)后 差，I 期5年生存率僅44%。其他特殊類(lèi)型均屬口型子宮內(nèi)膜癌。2010年NCCN病理分類(lèi)中，將癌肉瘤（carcinosarcoma ）列入子宮內(nèi)膜癌特殊類(lèi)型，病理學(xué) 家認(rèn)為癌肉瘤屬化生癌（metaplastic carcinoma ）,其惡性程度高，早期淋巴、血行、腹腔播 散，應(yīng)按高級(jí)別的內(nèi)膜癌治療。（五）手術(shù)病理分期步驟和治療選擇1，手術(shù)目的及術(shù)式的選擇1）目的：進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和全面的手術(shù)-病理分期；切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn) 移的病灶。2）術(shù)式選擇依據(jù)：術(shù)前臨床分期及評(píng)估；術(shù)中探查，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冷凍切片檢查結(jié)果。結(jié)合患者

14、年齡，全身健康狀況，有無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥等具體情 況，決定術(shù)式或手術(shù)范圍。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為子宮筋膜外全切、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)。3）術(shù)前評(píng)估：子宮內(nèi)膜樣腺癌若為高分化（GQ、中分化（G2）、MRI （或CT）檢 查無(wú)宮 頸及肌層受累，無(wú)淋巴結(jié)可疑長(zhǎng)大者屬低危組。腺癌G3,有深肌層或?qū)m頸受累，淋巴結(jié)長(zhǎng)大 可疑轉(zhuǎn)移者；特殊病理類(lèi)型如：透明細(xì)胞癌、漿液性癌、癌肉瘤、未分化癌等屬高危組。對(duì)術(shù) 前評(píng)估為高危組患者應(yīng)送至條件好，有較強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)醫(yī)院治療。高危組患者應(yīng)行完全手術(shù)分 期（completed surgical staging surgery ）。應(yīng)重視術(shù)前評(píng)估，內(nèi)膜 癌患者多為高齡、肥胖,

15、常伴高血壓、糖尿病或心血管、肺病變，應(yīng)對(duì)相應(yīng)疾病及全身狀況作全面檢查和評(píng)估。2 治療選擇1）子宮內(nèi)膜非典型增生：治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度（輕、中、重度）； 年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪(fǎng)；由于內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴非典型 增生中約40%伴子宮內(nèi)膜癌，對(duì)40歲以上無(wú)生育要求者，若為中或重度非典型增生，建議行 筋膜外子宮切除術(shù)。輕度非典型增生可選用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮1030mg/d）,于經(jīng)前10天周期性用藥。中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療（甲羥孕酮250s500mg/d或甲地孕 查，根據(jù)內(nèi)膜對(duì)治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治療。要

16、求生育 者，待內(nèi)膜 正常后可加促排卵藥物治療，如氯米 芬50100mg每日1次，周期5s9天用藥。亦可用 己酸孕酮500mg肌注，每周23次，3月后減量再用3月，或用丹那口坐、GnRHa-或局 部用藥（曼月樂(lè)節(jié)育環(huán)）等治療。因其惡變率較高，治療后2s13年內(nèi)可有復(fù)發(fā)，故應(yīng)密切 隨訪(fǎng)。個(gè)別病例亦可試用芳香化酶抑制劑和選擇性雌激素受體治療。0160mg/d,3個(gè)月;或18-甲基塊諾酮34mg/d,3個(gè)月），定期診刮送組 織學(xué)檢（2）子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治 療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥及臨床分期綜合評(píng)估選擇和制訂治療方案。1）臨床I

17、期：應(yīng)施行手術(shù)分期（surgical staging）,若因內(nèi)科情況無(wú)法手術(shù)者應(yīng)選用放療。開(kāi)腹后應(yīng)沖洗盆腹腔，沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)式為筋膜外子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，盆腔 及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除為分期手術(shù)中重要組成部分，目前多 行系統(tǒng)切除（完全切除術(shù)，complete lymphadenectomy）；應(yīng)重視腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除, 因此區(qū)域淋巴結(jié)若有轉(zhuǎn)移屬I(mǎi)IIC2期，預(yù)后差于盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者。有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：筋膜外子宮全切除術(shù)應(yīng)完整切除子宮及宮頸，不強(qiáng) 調(diào)宮旁及陰道切除。術(shù)中剖視子宮，檢查癌腫大小、部位、肌層受浸深度，宮頸峽部 及子 宮腔下部有

18、無(wú)受累等（可行病理冷凍切片檢查）。子宮內(nèi)膜樣腺癌Gi無(wú)肌層或淺 肌層浸 潤(rùn)，因淋巴轉(zhuǎn)移V 1%,可不行淋巴結(jié)切除或取樣。以下情況者應(yīng)作腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切 除：細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性；宮頸受累或附件包塊疑有轉(zhuǎn)移者（有子宮外病變存在）；有淋巴結(jié)長(zhǎng) 大或可疑轉(zhuǎn)移；子宮內(nèi)膜樣腺癌（G3）；特殊病理類(lèi)型（漿液性乳 頭狀癌、透明細(xì)胞癌、 鱗癌等）；其他：癌腫累及宮腔1/2或位于宮腔下段；血清CA125有顯著升高者。因臨床I 期中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，如果無(wú)明顯增大的淋巴結(jié)應(yīng)行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)。若腹 膜后淋巴結(jié)有明顯增大無(wú)法切除，可取樣送檢，以明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若有可能切除轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)，術(shù)后給以輔助放療則可

19、能改善預(yù)后（Chan等2006）腹腔鏡行手術(shù)分期及子宮和雙附件切除術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌I期低?；颊?治療，有分期可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已較廣泛地應(yīng)用。腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)已成為可選擇的手術(shù)方式。但還 應(yīng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)的內(nèi)膜癌患者作長(zhǎng)期隨訪(fǎng)以和傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的治療結(jié)局進(jìn)行大樣本比較。臨床田期研究評(píng)估中（GOG-LAP） 2在對(duì)內(nèi)膜癌lU A比較腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹治療 療效 研究報(bào)道（Walker等2006）,其中約24%轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，在細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng) 性、分期結(jié) 果兩治療組相近。特殊肥胖患者亦可選用經(jīng)陰道切除子宮雙附件。術(shù)后輔助治療選擇術(shù)后確定為低危組多不需作任

20、何輔助治療。中危組即Gi,2深肌層受累（I CGbG2）及G3 肌層受累1/2者（IBG3）,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在完全手術(shù)分期后，亦不需行輔助治療。IC期 術(shù)后行盆腔外照射5年生存率92%,而術(shù)后無(wú)放療者為90% ；故外照射應(yīng)用于確定有宮外轉(zhuǎn)移者，或留作以后復(fù)發(fā)時(shí)用（Straughn等2003）。 PORTEC一項(xiàng)確定術(shù)后盆腔外照射治療價(jià)值隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果指出，在對(duì)子宮全切及雙附件 切除后證實(shí)為Gi深肌層受累，G2中、深肌層受累，G3V1/2肌層受累，而 未行淋巴清掃病 例比較術(shù)后全盆腔照射與不行照射對(duì)照組生存率，照射組5年生存率為81%,而未行照射組 為85%,認(rèn)為對(duì)此中危組患者盆腔照射僅可控制對(duì)

21、陰道及盆腔局部復(fù)發(fā)，而對(duì)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)無(wú)益，而死亡多由遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)所致。而外照射后，2%患者有嚴(yán)重并發(fā)癥，20%影響術(shù)后生活質(zhì)量(Creutzberg 等；PORTEC study group, 2000 )70% 85%(Leven )。高危組中G3深肌層受累者術(shù)后行全盆腔放療5年生存率58%,而行完 全的手 術(shù)分期，切除了全部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，對(duì)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行術(shù)后放療其5年生存率為(Mariani等2002 (Leven),故應(yīng)行完全分期手術(shù)后，根據(jù)有淋巴轉(zhuǎn)移部位給以術(shù)后放療。若ICG3無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則術(shù)后不行放療為宜，因術(shù)后未接受過(guò)放療手術(shù)分期為I期的內(nèi)膜癌患者，術(shù)后若有陰道復(fù)發(fā)再行放療其5年生存率為60

22、% 75%,而術(shù)后放療僅可降低陰道復(fù)發(fā)率，并不能改進(jìn)生存率和降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。故目前對(duì)I C G3術(shù)后可選用陰道腔內(nèi)照射以減少 術(shù)后陰道復(fù)發(fā)；對(duì)年輕患者I C G3亦可選用全 身化療，密切隨訪(fǎng)(ACOGP ractice Bulletin, 2005)o術(shù)后有宮頸受累、淋巴轉(zhuǎn)移、宮外病變及特殊類(lèi)型的子宮內(nèi)膜癌患者可根據(jù)轉(zhuǎn)移部 位及病灶狀況給以放療及化療為宜。若僅為宮頸受累(無(wú)淋巴及其他部位轉(zhuǎn)移)也可僅給腔內(nèi)照 射。2)臨床n期：手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)行MRI檢查、宮頸活檢，了解有無(wú)宮頸間質(zhì)及膀胱受累可能， 根據(jù)患者具體情況選用以下之一種術(shù)式：廣泛性子宮切除，雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)切除。若手

23、術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮全切、雙附件切除、盆腔 及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，有縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu) 點(diǎn)，分期應(yīng)按1971 年臨床分期。先行子宮次廣泛切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。因子宮 內(nèi)膜癌臨床D期與術(shù)后病理分期符合率僅為30%-40%(Creasm等2003),故可行子宮次廣泛手術(shù)，再根據(jù)手術(shù)分期病理結(jié)果，選用必要術(shù)后輔助 治療。若因高齡、內(nèi)科并發(fā)癥無(wú)法 行手術(shù)治療，應(yīng)選用放療3)臨床DI期：對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌臨床ID期者術(shù)前應(yīng)行MRI/CT檢查，CA125檢測(cè)后采用手術(shù)、化療、放療等綜合治療。術(shù)中應(yīng)全面探查，多處活檢，若為腹腔內(nèi)病變，如附件包塊，應(yīng)先

24、 行探查及縮瘤術(shù)，術(shù)中病理冷凍切片檢查以明確診斷，盡可能切除腫瘤，為術(shù)后放療及化療創(chuàng)可行淋巴結(jié)切除或局部放療或造條件。若為陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移，或膀胱、直腸病變，可先行盆腔外照射，完成放療后，若 病灶可能切除，應(yīng)行探查并切除病灶。若為腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移, 化療。有子宮外病變者為復(fù)發(fā)高危人群，術(shù)后應(yīng)行輔助放療及化療。如：inC1期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹 主動(dòng)脈旁無(wú)轉(zhuǎn)移者），術(shù)后行盆腔外照射，其無(wú)疾病生存率，可達(dá)57%72%（Nelson等1997） （Leven） o腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（田C2）完全切除后，應(yīng) 行影像 學(xué)全面檢查（如胸部CT或positron emission tomography sca

25、ns PET-CT）明 確有無(wú)腹腔外隱匿性病變。若無(wú)腹腔外轉(zhuǎn)移灶，行腹主動(dòng)脈旁照射可提高生存率（中位生存期27s34個(gè)月），對(duì)鏡下轉(zhuǎn)移者療效更佳（Leve ） o對(duì)術(shù)后腹腔內(nèi)病變?cè)跐M(mǎn)意的縮瘤術(shù)后再行全身化療，5年生存率優(yōu)于全腹放療（WAI）(58% vs 42%) o 卡粕、泰素聯(lián)合用藥有療效、毒性輕的優(yōu)點(diǎn)。4）臨床IV期：多有盆腹腔外病灶，應(yīng)首選全身化療及激素治療。應(yīng)用局部照射控制盆腔病灶，改善癥狀。腦、骨轉(zhuǎn)移灶多選用局部放射治療。4 放療分為單純放療、術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴(yán)重內(nèi)科疾患、高 齡和無(wú)法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進(jìn)行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌

26、灶創(chuàng) 造手術(shù)機(jī)會(huì)或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對(duì)手術(shù)-病理分期后具有復(fù)發(fā)高危因素患者重要的輔 助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補(bǔ)充治療。1）單純放療：腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A點(diǎn)及F點(diǎn)總劑量為4550Gy,每周1次, 分6s7次完成。體外照射：4045Gy, 6周次完成。2）術(shù)前放療：全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后10周行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)。腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射45s50Gy,完成照射10周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A點(diǎn)及F點(diǎn)總劑量不低于20Gy,分23次治療完成'，每周1次，放療后1014天手術(shù)（切除子宮及雙側(cè)附件）。術(shù)前體外照 射：用 于不利于腔內(nèi)照射 者（如子宮1

27、012周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射 劑量為20Gy, 23周完成；或A點(diǎn)及F點(diǎn)20Gy,每周1次，分3次完成。3）術(shù)后放療：術(shù)后全盆腔照射：總劑量40s50Gy, 4s6周完成。腹主動(dòng)脈旁擴(kuò)大 照 射區(qū)：總劑量3040Gy, 34周完成。照射前行腎掃描，放療時(shí)應(yīng)加以屏障（若術(shù)前 已 行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。若采用適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù)，保護(hù)好正常組織，對(duì) 主動(dòng)脈 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移照射量可達(dá)50s60Gy。術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘 存，或疑有 癌瘤殘存者，或有局部復(fù)發(fā)高危因素者可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量1020Gy, 2 3周完成。大量臨床研究已證實(shí)，對(duì)I期患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后輔

28、助放療僅有ICG3患者可獲益，并多采用腔內(nèi)照射。對(duì)IBG2.3、ICG2,3期若無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及宮外病變，術(shù)后多不主張采用 輔助放療。5激素治療僅用于子宮內(nèi)膜樣癌，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長(zhǎng)療程為好，46周可顯效。對(duì)癌瘤分化良好，孕激素受體（PR）陽(yáng)性者療效好，對(duì)遠(yuǎn) 處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥12年以上?？?有效率25%30%,可延長(zhǎng)患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存期，對(duì)生存率無(wú)影響。目前I期患者術(shù)后多不采用孕激素作輔助治療。1）孕激素治療：甲羥孕酮（MPA） ： 口服，100mg/d。甲地孕酮（MA） ： 口服；每日80160mg。氯地孕酮：口服；每日20

29、s40mg。孕激素治療總有效率25%,病變無(wú) 進(jìn)展期間（PFI）為4個(gè)月左右，但總生存率不變（1012個(gè)月）。研 究證明，MPA劑 量200mg/d,不增加有效率，有效率與分化程度相關(guān)，G-G 2、G 3分別為37%、23%、9%,并有水鈉潴留、體重增加及增加栓塞危險(xiǎn)。2）抗雌激素藥物治療：他莫昔芬（三苯氧胺）為非箔體類(lèi)雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)劑，有抗雌激素作 用，可使PR水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0mg,數(shù)周后可增加劑量，或先用2 3周后再用孕激素，可提高孕激素治療效果。在孕激素治療無(wú)效患者中，約20%三苯氧胺 治療有效。3）近年來(lái)亦有采用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibit

30、ors ）或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）行激素治療報(bào)道，如：雷洛昔芬（raloxifen ）有效率為28%。6-化療1）多用于特殊病理類(lèi)型：癌瘤分化差，孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）陰性患 者;或?yàn)橥砥趶?fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有DDP、ADM、Taxol （泰素）、CDD （P卡粕）、5 FU和CTX等。單一藥物的有效率為25%37%。目前單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。2）常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達(dá)40%60%。療程根據(jù)患者病全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3s6個(gè)療程建議方案：CA ： CTX 500mg/m2> ADM 30-50mg/m2 靜脈用藥

31、，間隔 34 周；AP : ADM 50mg/m2> DDP 50mg/m?靜脈用藥，間隔 3s4 周;CAP ： CTX 500mg/m2> ADM 30-50mg/m2> DDP 50mg/m?靜脈用藥，間隔 3s4 周;TP ： Taxol 135mg/m2> CDDP AUC45 靜脈用藥，間隔 3s4 周。CDDP+T axol有效率40%,目前亦有用兩者低劑量周療（TAP因毒性高臨床療效與AP相近故少用）。（六）子宮漿液性囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌（UPSC）現(xiàn)多稱(chēng)子宮漿液性腺癌（USC）較少見(jiàn)，為子宮內(nèi)膜癌的 特殊亞型（II型）。其病理形態(tài)上與卵巢漿液性

32、乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌，有或 無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤(rùn)、深肌層受累、盆腹 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，I期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達(dá)31 %50%;早期5年存活率40%50%,晚期 則低于15%。其癌前病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜腺體異型增生（EmG ） D。子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌（EIC） 為子宮漿液性癌早期病變（或一種可轉(zhuǎn)移特殊形式），33%67%伴宮外轉(zhuǎn)移，14%25% 伴宮 頸轉(zhuǎn)移，臨床處理同漿液性癌。診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1 嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)-病理分期診刮病理檢查一旦診斷為子宮漿液性癌，無(wú)論臨床診斷期別早 晚，均應(yīng)進(jìn)行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腹腔腹膜

33、多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）2手術(shù)治療同卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù)，包括大網(wǎng)膜切 除等。3-重視術(shù)后輔助放化療因該類(lèi)腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散。術(shù)后化療中以粕類(lèi)為主，常選用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放療則多選用陰道腔內(nèi)照射控制局部復(fù)發(fā)。4與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點(diǎn)卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮。卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門(mén)淋巴管瘤栓。若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下受累，則可診斷為本病。(七)子宮癌肉瘤(carcinosarcoma)病理學(xué)家認(rèn)為子宮癌肉瘤屬化生癌(metaplastic carcinoma )應(yīng)屬上皮癌，故WH02003年提出歸于子宮內(nèi)膜癌的范

34、疇，NCCN將其劃入特殊類(lèi)性的子宮內(nèi)膜癌?？蔀橥葱曰虍愒葱?，以前歸屬惡性中胚葉混合性瘤(MMM) T,其惡性程度高，早期腹腔、淋巴、血循環(huán)轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療上應(yīng)按高級(jí)別特殊類(lèi)型內(nèi)膜癌處理。對(duì)化療敏感，異環(huán)磷酰 胺(訐。sfamide)為其單已廣泛應(yīng)用。術(shù)后盆腔照射一最有效藥物。聯(lián)合治療方案以異環(huán)磷酰胺聯(lián)合順粕方案最有效, 可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率。(A)特殊情況處理1 子宮切除術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌應(yīng)根據(jù)術(shù)后對(duì)與子宮外播散相關(guān)的高危因素,如組織分級(jí)、 肌層浸潤(rùn)深度、病理類(lèi)型等制訂進(jìn)一步治療方案。Gi或G2,淺肌層浸潤(rùn)無(wú)脈管受累，不需要進(jìn)一步治療。G3、深肌層浸潤(rùn)、脈管受累、特殊病理類(lèi)型等，均 應(yīng)再

35、次手術(shù)完成分期及切除附件，亦可根據(jù)情況采用盆腔外照射代替手術(shù)。2年輕婦女內(nèi)膜癌的診治問(wèn)題子宮內(nèi)膜癌在35歲以下婦女少見(jiàn)，診斷中注意與內(nèi)膜重 度不典 型增生鑒別，有無(wú)與雌激素相關(guān)疾病存在。孕激素可治愈內(nèi)膜不典型增生保留生育能力。若確 診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件切除術(shù)。若癌的病理診斷不能肯定，應(yīng)由患者自己決 定是否進(jìn)行保守治療，應(yīng)充分咨詢(xún)，了解風(fēng)險(xiǎn)，簽署必要的醫(yī)療文件后，采用大劑量孕激素治 療，嚴(yán)密隨訪(fǎng)治療3個(gè)月后行全面診刮評(píng)估療效。3-保留生育功能問(wèn)題對(duì)年輕早期患者保留生育功能及生理功能治療是極富挑戰(zhàn)性的治療。1）風(fēng)險(xiǎn)：子宮是孕卵種植，胚胎和胎兒發(fā)育場(chǎng)所，是內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展器官。在治療

36、過(guò)程 中，內(nèi)膜癌變可能進(jìn)展、惡化甚至能影響患者生命安全。內(nèi)膜癌患者可同時(shí)伴有卵 巢癌的 風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)移至卵巢，屬病變本身累及卵巢（田期）；合并原發(fā)性卵巢癌。內(nèi)膜癌病理類(lèi)型 診斷困難，重復(fù)性差（I型子宮內(nèi)膜樣癌EIN與高分化腺癌鑒別困難），影響病例選擇。 即使保留生育功能治療成功后，生育問(wèn)題及促排卵藥物與內(nèi)膜癌的關(guān)系尚不明確。2）可行性：年輕（V40）內(nèi)膜癌：多為早期，多數(shù)預(yù)后良好；孕激素對(duì)高分化內(nèi)膜 癌 療效好（成功病例報(bào)道較多）；內(nèi)膜癌癌變進(jìn)展相對(duì)緩慢，有長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)觀察的可能 性，若 無(wú)緩解或有復(fù)發(fā)，及時(shí)治療預(yù)后影響小。若治療成功，妊娠對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用。3）適應(yīng)證：病例選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多按

37、以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：年齡V 40歲；分期lAGi：子(+ )、血清 CA125V宮內(nèi)膜樣癌Gi；無(wú)肌層受累IA；無(wú)宮外病變。檢查：癌組織PR35kU/L及肝腎功正常?？释Ａ羯δ芤?，同意承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估：全面評(píng)估，嚴(yán)格選擇，充分準(zhǔn)備?？傊?，對(duì)年輕、早期子宮內(nèi)膜癌患者，保留生育功能治療是特殊的保守治療，風(fēng)險(xiǎn)大，處于 探索階段，治療方案尚不成熟，但也有成功案例的研究報(bào)道。尚待婦科腫瘤和生殖內(nèi)分 泌的 同道共同努力，進(jìn)行設(shè)計(jì)完善，樣本量大些的臨床研究。（九）隨訪(fǎng)臨床I、II期復(fù)發(fā)率為15%,多數(shù)為有癥狀復(fù)發(fā)（58%）,復(fù)發(fā)時(shí)間多在治療后3年 內(nèi)。完 成治療后應(yīng)定期隨訪(fǎng)，及時(shí)確定有無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)時(shí)

38、間：術(shù)后2年內(nèi)，每34個(gè)月1次；術(shù)后3s5年，每6個(gè)月至1年1次。隨訪(fǎng)檢查內(nèi)容包括：盆腔檢查（三合診）；陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查；胸片（6個(gè)月1年）；期別晚者，可進(jìn)行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況, 可選用CT、MRI等檢查；有家族史者宜行相關(guān)基因檢測(cè)；應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行口頭或書(shū)面交代, 相關(guān)復(fù)發(fā)癥狀如：陰道流血、食欲下降、體重減 輕、疼痛（盆腔、背、腰部）、咳嗽、氣促,腹或下肢水腫等，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就附錄：復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌治療RT放射多在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)、放射治療，或手術(shù)與放射聯(lián)合治 療。術(shù)后 12年單個(gè)盆腔復(fù)發(fā)灶，若能切除多可治愈。若患者為已接受放射治療后復(fù)發(fā)，治療則與宮 頸癌復(fù)發(fā)相同；對(duì)中心性復(fù)發(fā)符合條件者選用盆腔臟器 清掃術(shù)。若非局部復(fù)發(fā)，可選用孕 激素治療，MPA1 00250mg每日一次或MA80mg,每日3次，可長(zhǎng)