慢阻肺隨訪記錄表

1、編號口甘肅省慢性阻塞性肺病患者隨訪記錄表姓名：-隨訪日期年 月日年 月日年 月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2咳嗽3咳痰4喘息和胸悶5氣短或 呼吸困難6其他 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征身高（m）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/口唇紫紺1無2有1無2有口1無2有1無2有下肢水腫1無2有1無2有口1無2有1無2有其他生活方式指導日吸煙量（支）/支/支/支/支運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周

2、分鐘/次次/周分鐘/次呼吸鍛煉次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次健康教育1無2有1無2有口1無2有1無2有心理調(diào)整1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口輔助檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有1無2有1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意 3不良反應4并發(fā)癥 口1控制滿意2

3、控制不滿意 3不良反應4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他藥物用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn) 診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1.本表為慢性阻塞性肺病（簡稱慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人員入戶隨訪服務時由醫(yī)

4、生填寫，編號為健康檔案號后 8位。巡回健康體檢結果填入城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健 康體檢表。2. 癥狀：呼吸困難癥狀有者，依下表在橫線上表注明等級。分級呼吸困難癥狀0級劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難3. 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） /身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體

5、重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有口唇紫紺、哮鳴音/濕羅音、下肢水腫，請簡單描述，其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄。4生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下 次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支”。運動/呼吸鍛煉：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。健康教育：填寫統(tǒng)一編寫的健康教育處方號。如未使用統(tǒng)一健教處方， 應填寫主要健康教育內(nèi)容。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選

6、項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。5. 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果及檢查 日期。6. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。7 藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何 種不良反應。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在 “” 中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為病情控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為病情控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者 下次隨訪時間，并告知患者。9 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10. 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)