尿路結(jié)石的標準化治療課件

1、尿路結(jié)石的標準化治療尿路結(jié)石的標準化治療泌尿外科楊進尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南 1.背景背景 2.泌尿系結(jié)石分類泌尿系結(jié)石分類 3.病因及危險因素病因及危險因素 4.診斷診斷 5.治療治療 6.預防及隨訪預防及隨訪尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療尿石癥診療指南指南背景背景 1.背景背景 ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。 隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。 結(jié)石的預防，尤其是結(jié)石復發(fā)的預防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。 國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治

2、療方案和預防措施的選擇有一定的差距。 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南結(jié)石分類結(jié)石分類 2.泌尿系結(jié)石分類泌尿系結(jié)石分類 病因分類 晶體成分分類 解剖部位分類 線診斷分類病因分類代謝性結(jié)石代謝性結(jié)石感染性結(jié)石 藥物性結(jié)石 特發(fā)性結(jié)石 晶體成分分類晶體成分分類晶體成分分類含鈣結(jié)石含鈣結(jié)石 非含鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南危險因素危險因素3.1.代謝異常代謝異常 3.1.1. 尿液酸堿度 3.1.2.高血鈣 3.1.3.高鈣尿癥 3.1.4.高草酸尿癥 3.1.5.高尿酸尿癥3.1.6.胱氨酸尿癥3.1.7.低枸櫞酸尿癥3.1.8.低鎂尿癥 3

3、.2.局部病因局部病因 3.3.藥物相關(guān)因素藥物相關(guān)因素藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 4.1.影像學檢查影像學檢查4.1.1.B 超（推薦）超（推薦）4.1.2.尿路平片（尿路平片（KUB平片）（推薦）平片）（推薦）4.1.3.靜脈尿路造影靜脈尿路造影 （IVU）（推薦）（推薦）4.1.4.CT掃描（可選擇）掃描（可選擇）4.1.5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）4.1.6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可選擇）（可選擇）4.1.7.放射性核素（可選擇）放射性核素（可選擇）尿路結(jié)石的

4、標準化治療 非增強非增強CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運動的影響，螺旋運動的影響，螺旋CT還能同時對所獲圖像進行還能同時對所獲圖像進行2維及維及3維重建，維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。線檢查的的重要補充。CT值對結(jié)石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提值對結(jié)石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。供幫助。 超聲可作為尿路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)超聲可作為尿

5、路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。在在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。平片上顯影比較淡。尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 4.2.實驗室檢查實驗室檢查4.2.1.常規(guī)檢查常規(guī)檢查4.2.2.復雜性腎結(jié)石的尿液分析復雜性腎結(jié)石的尿液分析 4.2.3.尿

6、液采集方案尿液采集方案4.2.4.檢查結(jié)果評價檢查結(jié)果評價4.3.結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析物理分析法比化學分析法精確物理分析法比化學分析法精確 化學分析法的主要缺點是所需標本量較多化學分析法的主要缺點是所需標本量較多 ，且分析結(jié)，且分析結(jié)果不很精確果不很精確 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷4.2.2.復雜性腎結(jié)石的尿液分析復雜性腎結(jié)石的尿液分析 收集收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.4.檢查結(jié)果評價檢查結(jié)果評價4.2.4.1.測定血清測定血清/血漿

7、鈣有助于甲狀旁腺功能亢進血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（濃度高（2.60mmol/L）應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平來）應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平來確診確診/排除排除HPT的診斷的診斷 4.2.4.2.透透X線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但石，但CT片上可顯示片上可顯示4.2.4.3.禁食晨尿禁食晨尿pH高于高于5.8可考慮完全性或不完全可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（性腎小管酸中毒（RTA），應(yīng)同時作酸負荷試驗及血），應(yīng)同時作酸負荷試驗及血液液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化

8、物測定、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷4.3.結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析物理分析法比化學分析法精確物理分析法比化學分析法精確 化學分析法的主要缺點是所需標化學分析法的主要缺點是所需標本量較多本量較多 ，且分析結(jié)果不很精確，且分析結(jié)果不很精確 尿路結(jié)石的標準化治療 上尿路上尿路結(jié)石結(jié)石尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.1.腎絞痛的治療腎絞痛的治療 5.1.1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物5.1.2.鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 5.1.3.解痙藥解痙藥 5.1.3.1.M型膽堿受體阻斷劑 5.1.3.2.黃體酮 5.1.3.

9、3.鈣阻滯劑（心痛定） 5.1.3.4.受體阻滯劑（坦索羅辛） 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.2排石療法排石療法 5.2.1.排石療法的適應(yīng)癥：排石療法的適應(yīng)癥： （1）結(jié)石直徑0.6cm。 （2）結(jié)石表面光滑； （3）結(jié)石以下尿路無梗阻； （4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周； （5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法； （6）腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.2.2.排石方法排石方法 （1）每日飲水2000-3000ml （2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑 （推薦級別A） （3）口服

10、a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別B）（4）中醫(yī)中藥 （5）溶石療法 （6）適度運動 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療5.3.腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇治療選擇5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5.3.3.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 5.3.3.2.禁忌證 5.3.3.3.治療方案和原則 5.3.3.4.術(shù)前準備5.3.3.5.手術(shù)步驟5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理 5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.適應(yīng)癥 5.3.4.3.禁

11、忌癥 5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素 5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療 5.3.5.1.適應(yīng)癥 5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式尿路結(jié)石的標準化治療在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。適合的治療方法。 開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例直徑直徑20mm或表面積或表面積300mm2的小結(jié)石，的小結(jié)石，ESWL由于其由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎結(jié)石的標準治療方法結(jié)石的標準

12、治療方法巨大腎結(jié)石采用巨大腎結(jié)石采用ESWL的缺點是需要多次反復治療并且的缺點是需要多次反復治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行進行治療治療 殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報道認為這種殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報道認為這種危險性其實是相當?shù)偷奈ｋU性其實是相當?shù)偷?口服溶石藥物是尿酸結(jié)石首選的治療措施口服溶石藥物是尿酸結(jié)石首選的治療措施 經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復發(fā)的危險片并且降低結(jié)石復發(fā)的危險 5.3.腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治

13、療5.3.1.治療選擇治療選擇尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療5.3.腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇治療選擇5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5.3.3.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 5.3.3.2.禁忌證 5.3.3.3.治療方案和原則 5.3.3.4.術(shù)前準備5.3.3.5.手術(shù)步驟5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理 5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.適應(yīng)癥 5.3.4.3.禁忌癥 5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素 5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治

14、療腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療 5.3.5.1.適應(yīng)癥 5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式尿路結(jié)石的標準化治療 結(jié)石的大小結(jié)石的大小小于小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于治療；直徑大于20mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用ESWL ，若單用，若單用ESWL治療，建議于治療，建議于ESWL前插入雙前插入雙J管管 結(jié)石的位置結(jié)石的位置 腎盂結(jié)石容易粉碎腎盂結(jié)石容易粉碎 ， 結(jié)石的成分結(jié)石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎 一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎 解剖異常解剖

15、異常 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間治療次數(shù)和治療間隔時間 推薦推薦ESWL治療次數(shù)不超過治療次數(shù)不超過35次次 5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療5.3.腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇治療選擇5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5.3.3.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 5.3.3.2.禁忌證 5.3.3.3.治療方案和原則 5.3.3.4.術(shù)前準備5.3.3.5.手術(shù)步驟5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理 5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.3.4.1.操作方法 5.

16、3.4.2.適應(yīng)癥 5.3.4.3.禁忌癥 5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素 5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療 5.3.5.1.適應(yīng)癥 5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式尿路結(jié)石的標準化治療5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5.3.3.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 所有需開放手術(shù)干預的腎結(jié)石所有需開放手術(shù)干預的腎結(jié)石 輸尿管上段輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑以上、梗阻較重或長徑 1.5cm的大的大結(jié)石結(jié)石 特殊病人的腎結(jié)石特殊病人的腎結(jié)石 肥胖病人肥胖病人 、合并、合并UPJ梗阻或梗阻或輸尿管狹窄輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎馬蹄腎、孤立腎 、移植腎、移植腎

17、、無萎縮、無積水腎結(jié)石、無萎縮、無積水腎結(jié)石 5.3.3.2.禁忌證禁忌證 5.3.3.3.治療方案和原則治療方案和原則 5.3.3.4.術(shù)前準備術(shù)前準備5.3.3.5.手術(shù)步驟手術(shù)步驟5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理尿路結(jié)石的標準化治療 5.3.3.2.禁忌證禁忌證 未糾正的全身出血性疾病。未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 未控制的糖尿病和高血壓者。未控制的糖尿病和高血壓者。 盆腔游走腎或重度腎下垂者。盆腔游走腎或重度腎下垂者。 脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥

18、位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。 服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。周，復查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)尿路結(jié)石的標準化治療5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 5.3.3.3.治療方案和原則治療方案和原則 經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行 開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例 復雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富

19、復雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理 合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石腎功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石不宜過多（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時間不宜過次），每次手術(shù)時間不宜過長長 ，多次，多次PNL后仍有直徑后仍有直徑0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用SWL。 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石

20、癥診療指南治療治療 5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.3.4.1.術(shù)前準備術(shù)前準備 5.3.4.2.操作方法操作方法 5.3.4.3.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 5.3.4.4.禁忌癥禁忌癥 5.3.4.5.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素的影響因素 5.3.4.6.并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理 尿路結(jié)石的標準化治療5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.3.4.1.術(shù)前準備術(shù)前準備 5.3.4.2.操作方法操作方法 5.3.4.3.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 透透X線的腎結(jié)石（線的腎結(jié)石（2cm），），ESWL定位困難定位困難 ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石術(shù)后殘留的腎

21、下盞結(jié)石 嵌頓的腎下盞結(jié)石，嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好治療效果不好 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難通道困難 結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于不利于ESWL治療治療 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石 尿路結(jié)石的標準化治療 5.3.4.4.禁忌癥禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病不能控制的全身出血性疾病嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決嚴重

22、髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.3.5.開放性手術(shù)開放性手術(shù) 5.3.5.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ESWL、URS和和/或或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥 ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理需開放手術(shù)處理 存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋

23、轉(zhuǎn)不良常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等等5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式可供選擇的手術(shù)方式尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.3.6.溶石治療溶石治療口服藥物溶石口服藥物溶石 經(jīng)皮化學溶石經(jīng)皮化學溶石 5.3.6.1.感染性結(jié)石感染性結(jié)石 10的腎溶石酸素的腎溶石酸素Subys液液 5.3.6.2.胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 三羥甲氨基甲烷三羥甲氨基甲烷（THAM）液）液 5.3.6.3.尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石THAM液液 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療特殊類型腎結(jié)石的治療 5.3.7.

24、1.鹿角狀腎結(jié)石5.3.7.2.馬蹄腎腎結(jié)石5.3.7.3.孤立腎腎結(jié)石5.3.7.4.移植腎腎結(jié)石5.3.7.5.腎盞憩室結(jié)石 5.3.7.6.盆腔異位腎腎結(jié)石5.3.7.7.海綿腎結(jié)石5.3.7.8.小兒腎結(jié)石5.3.7.9.過度肥胖病人尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療特殊類型腎結(jié)石的治療 5.3.7.1.鹿角狀腎結(jié)石鹿角狀腎結(jié)石新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療 在大多數(shù)情況下，在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手段應(yīng)作為首選的治療手段 體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖

25、正常，可考慮單用用ESWL 若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)慮采用開放手術(shù) 若無很好的條件和經(jīng)驗開展若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結(jié)石可，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療采用開放性手術(shù)治療 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療5.3.7.1.鹿角狀腎結(jié)石鹿角狀腎結(jié)石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石 巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石多（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時間不次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用宜過長，或

26、聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或輔助或“三明治三明治”方法治療。方法治療。 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療 5.4.1.治療選擇治療選擇 5.4.2.體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)5.4.3.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 5.4.3.2.禁忌癥禁忌癥5.4.3.3.術(shù)前準備術(shù)前準備5.4.3.4.操作方法操作方法 5.4.3.5.并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理 5.4.4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 5.4.5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療和腹腔鏡治療5.4.6.溶石治療溶石治療 尿路結(jié)

27、石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治治療療 5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療 5.4.1.治療選擇治療選擇絕大部分輸尿管結(jié)石通過絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取石。腹腔微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法這兩種方法也可用于這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。直徑直徑1cm上段輸尿管結(jié)石首

28、選上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，1cm的結(jié)石可選擇的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（、輸尿管鏡（URS）和）和PNL取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和和URS。尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.4.3.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 輸尿管下段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石。 輸尿管中段結(jié)石。輸尿管中段結(jié)石。 ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 ESWL后的后的“石街石街”。 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 透透X線的輸尿管結(jié)石。

29、線的輸尿管結(jié)石。 停留時間長的嵌頓性結(jié)石而停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。困難。尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.4.3.1.適應(yīng)癥5.4.3.2.禁忌癥 5.4.3.3.術(shù)前準備5.4.3.4.操作方法 5.4.3.5.術(shù)后放置雙J管尿路結(jié)石的標準化治療5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù) 5.4.3.5.術(shù)后放置雙術(shù)后放置雙J管管遇有下列情況，建議放置雙遇有下列情況，建議放置雙J管：管：(1)較大的嵌頓性結(jié)石（較大的嵌頓性結(jié)石（1cm)。(2)輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。

30、輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。）伴有息肉形成。（5）伴有輸尿管狹窄，有）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。切開術(shù)。（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石。）較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。）伴有明顯的上尿路感染。 尿路結(jié)石的標準化治療 下尿路結(jié)石 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療膀胱和尿道結(jié)石的治療 5.5.1.膀

31、胱結(jié)石膀胱結(jié)石5.5.1.1.治療方法的選擇治療方法的選擇 5.5.1.2.膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療5.5.1.3.體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石5.5.1.4.膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療 5.5.2.尿道結(jié)石尿道結(jié)石 5.5.2.1.治療方法的選擇治療方法的選擇5.5.2.2.并發(fā)癥并發(fā)癥 尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療 5.6.結(jié)石治療的注意事項結(jié)石治療的注意事項 5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 5.6.2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 5.6.3.殘石碎片的處理殘石碎片的處理

32、5.6.4.石街的治療石街的治療 5.6.5.妊娠合并結(jié)石的治療妊娠合并結(jié)石的治療尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南預防和隨訪預防和隨訪 6.1.尿路結(jié)石的預防尿路結(jié)石的預防 6.1.1含鈣尿路結(jié)石的預防含鈣尿路結(jié)石的預防6.1.1.1.增加液體的攝入增加液體的攝入6.1.1.2飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)6.1.1.3藥物預防性治療藥物預防性治療6.1.2.尿酸結(jié)石的預防尿酸結(jié)石的預防6.1.3感染結(jié)石的預防感染結(jié)石的預防6.1.4胱氨酸結(jié)石的預防胱氨酸結(jié)石的預防6.1.5其他少見結(jié)石的預防其他少見結(jié)石的預防6.1.5.1.藥物結(jié)石的預防藥物結(jié)石的預防6.1.5.2.嘌呤結(jié)石的預防嘌呤結(jié)石的預防尿路結(jié)石的標準化治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南預防和隨訪預防和隨訪 6.1.1含鈣尿路結(jié)石的預防含鈣尿路結(jié)石的預防6.1.1.1.增加液體的攝入增加液體的攝入6.1.1.2飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)飲食鈣的含量鈣的攝入量為飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg 限制飲食中草酸的攝入限制飲食中草酸的攝入 限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽的攝入 少于少于2g 限制蛋白質(zhì)的過量攝入限制蛋白質(zhì)的過量攝入 限制在限制在150g以內(nèi)以內(nèi) 減輕體重體重指數(shù)維持在減輕體重體重指數(shù)維持在11-18 增加水果和蔬菜的攝入增加水果和蔬菜的攝入