房顫的心室率控制

1、房顫的心室率控制首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院董建增?一、相關(guān)概念（一）房顫的定義心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常。通過心電圖即可確診。臨床癥狀主要表現(xiàn) 為心慌、胸悶，常反復發(fā)作心房收縮功能喪失，心跳不規(guī)則。（二）房顫的流行病學房顫為多發(fā)病、老年病，隨年齡增長發(fā)病率明顯提高。如ppt3圖表所示，房顫可增卒中率及死亡率。（三）房顫的分型1. 陣發(fā)性房顫：通常小于 48小時。2. 持續(xù)性房顫：大于 7天或需要CV 。3. 長程持續(xù)性房顫：大于 1年。4. 永久性房顫：不能恢復竇性心律或不需要恢復竇性心律。二、節(jié)律控制和室率控制1785年，英國醫(yī)生 WilliamWithering首次用洋地黃治療

2、房顫， 發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用該藥后，脈搏變得 “ morefullandmoreregular” 。 20 世紀初，KarelWenckebach 首次應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn)復房顫。如ppt6 圖表所示為AFFIRM研究。結(jié)果表明：AF節(jié)律控制不優(yōu)于心室率控制。如ppt7圖表所示為節(jié)律vs室率控制相關(guān)臨床研究匯總，結(jié)果表明：節(jié)律控制在降 低死亡率和改善生活質(zhì)量方面不優(yōu)于室率控制。如ppt8 圖表所示為AFFIRM研究亞組分析，結(jié)果顯示維持竇性心律可降低AF死亡率，無效的抗心律失常藥物使死亡率增加49%。如ppt9 圖表所示，胺碘酮、索他洛爾可明顯增加心血管死亡率和再住院率。如pptio圖表所示為PALLAS實驗

3、，結(jié)果顯示決奈達隆維持竇性心律可導致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院風險增加。決奈達隆被禁用于持續(xù)房顫和伴有心衰的房顫病人。如ppt11圖表所示， 導管消融較 AAD治療可減少65%AF復發(fā)。如ppt12圖表所示，通過對多中心，1273例病人，隨訪3年進行研究，結(jié)果表明 導 管消融可降低卒中和死亡率。三、AF節(jié)律與室率控制策略房顫治療原則應(yīng)優(yōu)先考慮恢復竇性心律。若不能恢復竇性心律，則盡量消除房顫的危害控制心室率和預防血栓栓塞。(一) 指南推薦如ppt14圖表所示為2010年歐洲指南建議。建議提出，首先進行合理地抗栓治療，并根據(jù)臨床評估進一步選擇治療方案。(二) 室率控制1. 室率控制

4、作為一線治療的理由(1) AADs :效果有限(復發(fā)率 30-50%/年)，長期應(yīng)用副作用多(致心律失常作用、 負性肌力作用、心外臟器毒性)。(2) 導管消融：2011年全國消融患者約萬例，全國AF患者約1000萬例。絕大多數(shù)需藥物治療。(3) 心室率控制：基層醫(yī)院也可實施。(4) 主要終點事件：心室率控制不劣于節(jié)律控制。(5) ESC指南：心室率控制仍為優(yōu)選方案之一。2.心室率控制的重要性(1) 消除急性血流動力學障礙。(2) 提高患者生活質(zhì)量。(3) 提高運動耐量。(4) 預防心動過速心肌病。(5) 減少血栓栓塞的機會。如ppt17圖表所示為AmericaJCardiol醫(yī)生報道病例?；颊?/p>

5、為女性，21歲，為慢性房顫患者?？刂菩氖衣屎罂梢娒黠@心臟X-ray 變化。如ppt18圖表所示為心室率對房顫合并心衰患者預后影響的研究。結(jié)果顯示：基線心率每增加1bpm，主要終點事件增加 3%?；€心率每增加 5bpm，主要終點事件增加 16%。四、控制心室率的方法(一) 主要方法1. 藥物治療(1) 鈣離子拮抗劑。(2) B受體拮抗劑。(3) 洋地黃。(4) 胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等。2. 非藥物治療：ANV消融+PM。如ppt20圖表所示為常用控制心室率藥物的用法用量。(二) 心室率控制藥物的選擇根據(jù)臨床評估，針對房顫病人應(yīng)采取個性化治療控制心室率。如ppt21圖表所示。1. 3受體阻

6、滯劑為房顫控制心室率的一線藥物，AF合并冠心病、心衰的患者首選藥物?？刂七\動下快心室率效果好，AF引起的低血壓、心功能不全，不伴預激的患者可靜脈應(yīng)用。2. 非二氫吡啶鈣拮抗劑非二氫吡啶鈣拮抗劑治療房顫應(yīng)注意以下特點：(1) AF合并COPD、肺心病首選。(2) 高血壓合并AF可應(yīng)用。(3) AF引起的低血壓、心力衰竭，不伴并預激的患者靜脈注射地爾硫卓：安全、起效 快、效果好。 禁用于AF合并心衰失代償(ClassIII )患者。(5) 靜脈禁用于AF伴預激(ClassHI )患者。3. 洋地黃洋地黃治療房顫應(yīng)注意以下特點：(1) 控制安靜時快心室率效果較好。(2) AF合并心衰、心功能不全患者

7、可使用(3) 地高辛不能單獨用于 PAF患者(ClassIII )。(4) AF伴預激患者不能靜脈應(yīng)用洋地黃( ClassIII )。4. 胺碘酮等AADsAF合并心衰患者，不伴預激時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。其它方法無效或存在禁忌證時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。不推薦口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb )。女口 ppt26 、27 圖表所示EuropeanHeartJournal研究表明，心室率控制方面鈣拮抗劑優(yōu)于3受體阻滯劑。(三) 聯(lián)合用藥多數(shù)患者需聯(lián)合用藥才能達到滿意的心室率控制，聯(lián)合用藥需注意避免心動過緩。研究發(fā)現(xiàn)，3受體阻滯劑聯(lián)合洋地黃比鈣拮抗劑聯(lián)合洋地黃更為有效。(四) 預激合并AF預

8、激合并房顫患者若血液動力學不穩(wěn)定，首選電復律治療。血液動力學穩(wěn)定時，首選藥物為胺碘酮、普羅帕酮。普羅帕酮適用于無心力衰竭患者。禁用洋地黃、靜脈3受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。慢性期可口服3受體阻滯劑。(五) AVN消融+心室起搏1. 方法AVN消融+心室起搏 方法為消融阻斷或改良房室交界區(qū)，置入永久起搏器心室起搏。2. 療效如ppt32 、33、34圖表所示，根據(jù) Circulation 的Mata分析研究及新英格蘭發(fā)表的MayoCIinic研究表明，消融AVN+心室起搏 可明顯改善活動耐量、心功能、 生活質(zhì)量、癥狀及再就診及住院次數(shù)。3. 適用對象（lib ）房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴

9、重，藥物治療無效患者。4. 局限性（1）需長期抗凝、終身依賴起搏器。（2）TDP及室顫導致的SCD風險可能增加。（3）房室失同步（肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等心功能異常的患者更多的依賴房 室同步以增加心臟輸出）。五、心室率控制范圍如ppt36圖表所示，心室率過快及過緩皆可影響心臟功能。如ppt37 、38圖表所示為RACEII研究，對比嚴格控制心室率與一般室率控制兩 組患者，結(jié)果顯示，一般室率控制不劣于嚴格室率控制。如ppt39圖表所示為2010ESC房顫治療指南，指南指出無癥狀或癥狀可耐受患者可 采用寬松的室率控制策略（靜息心率<110次/分）。有明顯癥狀患者，采用嚴格的室率控制策略

10、（靜息心率<80次/分，中度運動<110次/分）。如ppt40圖表所示為AF合并心功能不全心室率控制研究顯示，建議AF合并心衰患者的室率控制目標為靜息狀態(tài)為60-70bpm 。六、抗凝治療抗凝治療應(yīng)貫穿室率控制治療始終。（一 ）CHADS 2 積分如ppt41圖表所示，CHADS2積分危險因素包括近期心衰史（1分）、高血壓病史（1分）、年齡大于75歲（1分）、糖尿病（1分）、腦卒中或者 TIA （ 2分）。 總積分為6分。研究顯示，卒中率隨著CHADS 2積分增加，呈上升趨勢。（二） CHA 2 DS 2 VASC 積分如ppt42 圖表所示，CHA 2 DS 2 VASC積分 危險因素包括近期心衰史（1分）、 高血壓病史（1分）、年齡大于75歲（2分）、糖尿?。?分）、腦卒中或者TIA （ 2分）、血管疾?。?分）、年齡65-74（ 1分）、性別（女性）（1分）?？偡e分為9分。（三）2010ESC房顫指南AF抗栓治療原則1. 非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素（1 ）主要危險因素：A.卒中、TIA或全身栓塞史；B.年齡 75歲（2 ）臨床相關(guān)的非主要危險因素或中重度LV功能障礙（EF W ）B.