大面積燒傷的診斷及治療

1、大面積燒傷的診斷及治療2021/3/102（二）二）導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三1、吸入性損傷（吸入性損傷（inhalationinjury）：病死）：病死率率40%80%2感染感染(infection)：病死率病死率50%60%3內(nèi)臟功能衰竭內(nèi)臟功能衰竭(internalorganfailure)：病死率病死率70%90%2021/3/103二、二、燒傷面積和深度的估計(jì)燒傷面積和深度的估計(jì)（一）（一）燒傷面積的估計(jì)燒傷面積的估計(jì)1中國(guó)九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根中國(guó)九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根據(jù)據(jù)450名男女青壯年體表面積的實(shí)測(cè)結(jié)果，簡(jiǎn)化后得名

2、男女青壯年體表面積的實(shí)測(cè)結(jié)果，簡(jiǎn)化后得出的。出的。1970年全國(guó)燒傷會(huì)討論后應(yīng)用，定名為年全國(guó)燒傷會(huì)討論后應(yīng)用，定名為“中中國(guó)九分法國(guó)九分法”。計(jì)算方法：成人：頭部計(jì)算方法：成人：頭部9%，雙上肢，雙上肢18%，軀干（含，軀干（含會(huì)陰）會(huì)陰）27%，雙下肢（含臀部），雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：年齡），雙下肢：40-（12-年齡年齡）2021/3/1042、十分法：系中國(guó)人民解放軍一五九醫(yī)院根、十分法：系中國(guó)人民解放軍一五九醫(yī)院根據(jù)紙鑄法實(shí)測(cè)簡(jiǎn)化而成，優(yōu)點(diǎn)是容易記憶，據(jù)紙鑄法實(shí)測(cè)簡(jiǎn)化而成，優(yōu)點(diǎn)是容易記憶，使用方便。不足之處是實(shí)測(cè)面積差異較大，使用方便。

3、不足之處是實(shí)測(cè)面積差異較大，尤其是軀干。尤其是軀干。計(jì)算方法：頭頸部計(jì)算方法：頭頸部10%，雙上肢，雙上肢20%，軀干，軀干30%（含臀部和會(huì)陰），雙下肢（含臀部和會(huì)陰），雙下肢40%3、手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的單掌面積約為體表面積的1%，對(duì)于計(jì)算小面，對(duì)于計(jì)算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計(jì)。在估計(jì)大面積似，可直接用檢查者手估計(jì)。在估計(jì)大面積燒傷時(shí)，與中國(guó)九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。燒傷時(shí)，與中國(guó)九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。2021/3/105（二）（二）

4、估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)：估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)：1計(jì)算燒傷面積時(shí)，計(jì)算燒傷面積時(shí)，度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺后要分別標(biāo)明淺度、深度、深度及度及度燒傷各自的面積，度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。以便治療時(shí)參考。2不論哪種方法，均系估計(jì)，但力求近似，并以整不論哪種方法，均系估計(jì)，但力求近似，并以整數(shù)記錄，小數(shù)點(diǎn)后面的數(shù)字采取四舍五入。數(shù)記錄，小數(shù)點(diǎn)后面的數(shù)字采取四舍五入。3大面積燒傷為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，大面積燒傷為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須

5、標(biāo)明其吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。2021/3/106（三）（三）燒傷深度的估計(jì)：目前國(guó)際上慣用燒傷深度的估計(jì)：目前國(guó)際上慣用的是三度四分法。的是三度四分法。1三度四分法的組織學(xué)劃分（見(jiàn)下表）三度四分法的組織學(xué)劃分（見(jiàn)下表）2三度四分法的臨床表現(xiàn)（見(jiàn)下表）三度四分法的臨床表現(xiàn)（見(jiàn)下表）深度深度 損傷程度損傷程度 外觀特點(diǎn)及臨床外觀特點(diǎn)及臨床體征體征 感覺(jué)感覺(jué) 拔毛拔毛試驗(yàn)試驗(yàn)溫度溫度 創(chuàng)面愈合過(guò)程創(chuàng)面愈合過(guò)程 度（紅斑度（紅斑性）性） 傷及角質(zhì)層、傷及角質(zhì)層、透明層、顆透明層、顆粒層、棘狀粒層、棘狀層等層等,基底層基底層健在健在

6、 局部似紅斑，輕度局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，紅、腫、熱、痛，無(wú)水皰，無(wú)水皰，干燥，無(wú)干燥，無(wú)感染感染 微過(guò)敏，微過(guò)敏，常為燒常為燒灼感；灼感； 痛；痛； 微增；微增；23天內(nèi)癥狀消退天內(nèi)癥狀消退35天痊愈，脫屑，天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕無(wú)瘢痕度度（水（水皰性）皰性）淺淺度度可傷及 基 底可傷及 基 底層，層，甚 至 真甚 至 真皮乳頭層皮乳頭層水皰較大，去表水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤(rùn)，皮后創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)底鮮紅、創(chuàng)底鮮紅、水腫；水腫； 劇痛，劇痛，感覺(jué)過(guò)感覺(jué)過(guò)敏敏痛；痛； 增高；增高； 如無(wú)感染，如無(wú)感染，12周痊周痊愈，不留瘢痕愈，不留瘢痕深深度度傷及真皮網(wǎng)傷及真皮網(wǎng)狀層。狀層。 表皮下積薄液

7、或水表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時(shí)可見(jiàn)許多紅色有時(shí)可見(jiàn)許多紅色小點(diǎn)或細(xì)小血管支，小點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫明顯。水腫明顯。疼痛，疼痛，感覺(jué)遲感覺(jué)遲鈍鈍微痛；微痛； 局部局部溫溫度略度略低；低；一般一般34周后痊愈，周后痊愈，可遺留瘢痕可遺留瘢痕度（焦痂度（焦痂性）性）傷及全層皮傷及全層皮膚，甚至皮膚，甚至皮下脂肪、下脂肪、肌肌肉、骨骼；肉、骨骼；創(chuàng)面蒼白或焦黃，創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮呈炭化、干燥、皮革樣，多數(shù)部位可革樣，多數(shù)部位可見(jiàn)粗大栓塞靜見(jiàn)粗大栓塞靜脈支；脈支；疼痛消疼痛消失；感失；感覺(jué)此鈍。覺(jué)此鈍。不痛，不痛，且易且易拔毛拔毛局

8、部局部發(fā)涼發(fā)涼34周后焦痂脫落，需周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形或畸形2021/3/108（四）（四）大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）1小面積：小面積：15%，1%2中面積：燒傷面積中面積：燒傷面積16%50%，20%3大面積：燒傷面積大面積：燒傷面積51%79%，21%49%4特大面積：燒傷面積特大面積：燒傷面積80%，50%2021/3/109三、三、燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)（一）（一）中國(guó)分類(lèi)法（成人）中國(guó)分類(lèi)法（成人）1.輕度：總面積輕度：總面積10%以下的以下的度燒傷度燒傷2.中度：總面積在中度：總面積在11%30%

9、之間或之間或度燒傷面積在度燒傷面積在9%以下以下3.重度：總面積在重度：總面積在31%50%之間，或燒傷面積不足之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴(yán)重或有休克；）全身情況嚴(yán)重或有休克；（2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等）；等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積特重度燒傷：總面積50%以上或以上或度燒傷面積達(dá)度燒傷面積達(dá)20%以上者。以上者。2021/3/1010（二）（二）Benaim燒傷嚴(yán)重程度分

10、類(lèi)法：燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)法：阿根廷學(xué)者阿根廷學(xué)者F.Benaim主主張用張用A型、型、AB型和型和B型表示燒傷的深度。型表示燒傷的深度。A型相當(dāng)于型相當(dāng)于度和淺度和淺度燒傷；度燒傷；AB型相當(dāng)于深型相當(dāng)于深度燒傷；度燒傷；B型相當(dāng)于型相當(dāng)于度燒傷。每一型按燒傷面積大小度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見(jiàn)下表：再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見(jiàn)下表：Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi) 輕度中度重度特重A型010%10%30%30%60%60%AB型05%5%15%15%45%45%B型01%1%5%5%20%20%2021/3/1011四、四、燒傷的臨床過(guò)程：分

11、四期燒傷的臨床過(guò)程：分四期（一）（一）體液滲出期：一般來(lái)講，以傷后體液滲出期：一般來(lái)講，以傷后612小時(shí)內(nèi)最快，小時(shí)內(nèi)最快，在傷后在傷后2436小時(shí)時(shí)滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嘈r(shí)時(shí)滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嗫裳又量裳又?8小時(shí)以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)小時(shí)以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（官衰竭（MOF）。）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和/或或全身的急性感染。一般來(lái)講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避

12、免全身的急性感染。一般來(lái)講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后12周內(nèi)，周內(nèi)，此時(shí)，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從此時(shí)，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過(guò)來(lái)，因此，燒傷越重，嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過(guò)來(lái)，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長(zhǎng)，全身性感染發(fā)病率越感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長(zhǎng)，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。感染也是抗休克的重要措

13、施。2021/3/1012（三）創(chuàng)面修復(fù)期：（三）創(chuàng)面修復(fù)期：沒(méi)有感染的淺沒(méi)有感染的淺度燒傷一般可度燒傷一般可在在12周內(nèi)痂下愈合。較淺的深周內(nèi)痂下愈合。較淺的深度燒傷憑借上皮島的度燒傷憑借上皮島的擴(kuò)展也可在擴(kuò)展也可在23周后痂下愈合。較深的深周后痂下愈合。較深的深度燒傷的痂度燒傷的痂皮與皮與度燒傷的焦痂，如無(wú)嚴(yán)重感染，則在傷后度燒傷的焦痂，如無(wú)嚴(yán)重感染，則在傷后34周周左右開(kāi)始與健康組織分離，稱(chēng)為左右開(kāi)始與健康組織分離，稱(chēng)為“自溶脫痂自溶脫痂”，創(chuàng)面，創(chuàng)面如果較大（一般大于如果較大（一般大于33cm2），不經(jīng)植皮多難自愈），不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長(zhǎng)，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加或需時(shí)

14、較長(zhǎng)，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。并注意感染的防治。( (四）康復(fù)期：四）康復(fù)期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過(guò)出汗來(lái)散熱，以致機(jī)體由于喪失汗腺，傷員不能通過(guò)出汗來(lái)散熱，以致機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類(lèi)傷員多調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類(lèi)傷員多感全身不適，一般多需要經(jīng)過(guò)感全身不適，一般多需要經(jīng)過(guò)23年的適應(yīng)過(guò)程，癥狀年的適應(yīng)過(guò)程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復(fù)期的長(zhǎng)短，因具體情況而異。才逐漸減輕

15、。因此，康復(fù)期的長(zhǎng)短，因具體情況而異。2021/3/1013五、五、燒傷休克的防治：燒傷休克的防治：（一）（一）燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個(gè)環(huán)節(jié)：有四個(gè)環(huán)節(jié)：1.燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)；織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)；2.燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；3.細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙

16、內(nèi)。間隙內(nèi)。2021/3/1014（二）（二）燒傷休克的防治：燒傷休克的防治：1在燒傷休克防治工作中，常見(jiàn)的失誤主要有以下四點(diǎn)：在燒傷休克防治工作中，常見(jiàn)的失誤主要有以下四點(diǎn)：（1）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的治療失誤。治療失誤。（2）早期補(bǔ)液過(guò)多。早期補(bǔ)液過(guò)多。（3）追求正常的生理狀態(tài)。追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補(bǔ)液防治休克。）單純依靠補(bǔ)液防治休克。2補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補(bǔ)液以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之

17、，則按補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有Evan公式、公式、Brooke公公式、南京公式、式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。2021/3/1015第三軍醫(yī)大學(xué)公式：第三軍醫(yī)大學(xué)公式：(1)第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：小時(shí)補(bǔ)液量：成人：膠體量成人：膠體量=面積面積kg體重體重0.5ml電解質(zhì)液電解質(zhì)液=面積面積kg體重體重1ml基礎(chǔ)水份：基礎(chǔ)水份：2000ml兒童：膠體量?jī)和耗z體量=面積面積kg體重體重1ml電解質(zhì)液電解質(zhì)液=面積面積kg體重體重1ml基礎(chǔ)水份：基礎(chǔ)水份：=10kgkg體重體重100ml=20kg1000

18、+（體重（體重-10）50ml=30kg1500+（體重（體重-20）25ml（2）第二個(gè)）第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個(gè)24小時(shí)減半補(bǔ)充膠體、小時(shí)減半補(bǔ)充膠體、電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。注意：注意：1、傷后、傷后8小時(shí)補(bǔ)入估計(jì)量的一半，后小時(shí)補(bǔ)入估計(jì)量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。小時(shí)補(bǔ)入另一半。2、第二個(gè)、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量勻速輸入。小時(shí)補(bǔ)液量勻速輸入。3、尿量保證不少于是、尿量保證不少于是1ml/kg/h。2021/3/1016（三）液體的選擇（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。、膠體的選擇：

19、血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。2、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)液。若無(wú)現(xiàn)成的平衡鹽液，可按液。若無(wú)現(xiàn)成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及份生理鹽水及1份等滲份等滲堿性溶液（堿性溶液（1/6M乳酸鈉或乳酸鈉或1.5%Nahco3）補(bǔ)充。）補(bǔ)充。3、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時(shí)，多合并有乏氧代謝性、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時(shí)，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要

20、量、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用，可用5%GS補(bǔ)充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及補(bǔ)充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時(shí)胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也同時(shí)胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也不宜補(bǔ)充過(guò)多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。不宜補(bǔ)充過(guò)多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。2021/3/1017（四）延遲復(fù)蘇燒傷病人的補(bǔ)液（四）延遲復(fù)蘇燒傷病人的補(bǔ)液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于生休克的病人，于12小時(shí)

21、內(nèi)補(bǔ)足小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡按公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持回升，尿量維持1ml/kg/h，對(duì)防，對(duì)防治休克后的并發(fā)癥是有效的。治休克后的并發(fā)癥是有效的。2021/3/1018六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大

22、面積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量，均勻地維持每小時(shí)尿量：錄每小時(shí)尿量，均勻地維持每小時(shí)尿量：成人成人1ml/kg/h，兒童，兒童1-2ml/kg/h。老年人、。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時(shí)心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時(shí)尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。心力衰竭的發(fā)生。2021/3/1019（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現(xiàn)。表現(xiàn)。

23、（三）口渴：為燒傷后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)癥狀，其（三）口渴：為燒傷后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)癥狀，其原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時(shí)，有時(shí)也難以使之消除。即使輸液使休克平穩(wěn)時(shí)，有時(shí)也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴(yán)重程度，因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴(yán)重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)液逾量的危險(xiǎn)。同時(shí)要注意口服液體也難以止渴，液逾量的危險(xiǎn)。同時(shí)要注意口服液體也難以止渴，不能隨意

24、口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水不能隨意口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水中毒等并發(fā)癥。中毒等并發(fā)癥。2021/3/1020(四四)周?chē)h(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。周?chē)h(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五五)血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但維持血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維以上，脈壓維持在持在20mmHg以上，心率每分鐘以上，心率每分鐘120次以下。次以下。(六六)呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七七)無(wú)明顯血液濃縮：盡可能維持紅細(xì)胞壓積、血

25、紅蛋無(wú)明顯血液濃縮：盡可能維持紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。(八八)維持生化各項(xiàng)檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，維持生化各項(xiàng)檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時(shí)多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉增高時(shí)多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉過(guò)低（血鈉過(guò)低（125mmol/l）則應(yīng)考慮有無(wú)電解質(zhì)液的單純）則應(yīng)考慮有無(wú)電解質(zhì)液的單純水分輸入過(guò)多，要警惕水中毒的發(fā)生。水分輸入過(guò)多，要警惕水中毒的發(fā)生。2021/3/1021(九九)血?dú)夥治觯菏欠乐螣齻菘说闹匾O(jiān)測(cè)手血?dú)夥治觯菏欠乐螣齻菘说闹匾O(jiān)測(cè)手段，一般行血?dú)夥治觯袛嗳毖跖c二氧化碳段，一般

26、行血?dú)夥治?，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。(十十)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克防治的較準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克防治的較準(zhǔn)確的指標(biāo)，一般可測(cè)定中心靜脈壓，小于正常確的指標(biāo)，一般可測(cè)定中心靜脈壓，小于正常值值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于多表示回心血量低于心排出能力心排出能力,此時(shí)應(yīng)加快輸液此時(shí)應(yīng)加快輸液;若血壓低若血壓低尿少尿少,但但中心靜脈壓反而增高至中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過(guò)心排出能力。則表示回心血量已超過(guò)心排出能力。(十一十一)血

27、漿滲透壓的測(cè)定：監(jiān)測(cè)血漿膠體和晶血漿滲透壓的測(cè)定：監(jiān)測(cè)血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類(lèi)。于選擇液體種類(lèi)。2021/3/1022七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見(jiàn)早期腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見(jiàn)早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見(jiàn)的原因是臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見(jiàn)的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減

28、輕腎不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：功能損害，可選用利尿劑：1大面積燒傷或大面積燒傷或度燒傷面積超過(guò)度燒傷面積超過(guò)30%以上，特別是以上，特別是有血紅蛋白尿者；有血紅蛋白尿者；2嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；2021/3/10234.伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；5.輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6.老年病人或伴心、腎疾患者；老年病人或伴心、

29、腎疾患者；7.經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢(shì)者。功能不全趨勢(shì)者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見(jiàn)。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見(jiàn)。疑有腎功能障礙時(shí)，或有腦水腫需要脫水時(shí)，可疑有腎功能障礙時(shí)，或有腦水腫需要脫水時(shí)，可應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。2021/3/1024（二）（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可左

30、右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可采用機(jī)械輔助通氣。采用機(jī)械輔助通氣。（三）（三）維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加），可增加心肌收縮力。心率過(guò)快，特別是老年及有心源性心肌收縮力。心率過(guò)快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物，增加心排出休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙、毒毛旋花子甙0.25mg，加在，加在25%50%G

31、S緩注（緩注（5分鐘），必分鐘），必要時(shí)要時(shí)46小時(shí)后重復(fù)一次。小時(shí)后重復(fù)一次。2021/3/1025八、燒傷創(chuàng)面處理：八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對(duì)（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對(duì)淺淺度，可采用暴露或包扎療法。度，可采用暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：1、深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見(jiàn)下表深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見(jiàn)下表2021/3/1026 深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸 類(lèi)型類(lèi)型深深度創(chuàng)面度創(chuàng)面度創(chuàng)面度創(chuàng)面第一類(lèi)第一類(lèi)削痂或切痂植皮削痂或切痂植皮切痂后，大張自然切痂后，大張自然皮覆蓋皮覆蓋第二類(lèi)第二類(lèi)無(wú)感染，痂下自然愈無(wú)感染，痂下自然愈

32、合，或自然脫痂合，或自然脫痂切痂后，大張異體切痂后，大張異體皮混植小量自體皮皮混植小量自體皮第三類(lèi)第三類(lèi)殘存真皮組織干枯、殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈自然脫痂，自然愈合（小面積）合（小面積）2021/3/10272、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露療法療法（2）在處理方法上，盡可能爭(zhēng)取積極削痂、切）在處理方法上，盡可能爭(zhēng)取積極削痂、切痂植皮。理由是：痂植皮。理由是：a.療程縮短，功能恢復(fù)較好。療程縮短，功能恢復(fù)較好。b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染身性感染,細(xì)菌為要來(lái)源是創(chuàng)面。細(xì)菌為要來(lái)源是創(chuàng)面。c.燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。2021/3/1028(3)對(duì)于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、對(duì)于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、