臨床醫(yī)學(xué)損傷性膽管狹窄的修復(fù)時(shí)機(jī)與方法課件

1、LOGO損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理?yè)p傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理手術(shù)時(shí)機(jī)與修復(fù)方法手術(shù)時(shí)機(jī)與修復(fù)方法2007年中國(guó)外科周 北京損傷性膽管狹窄損傷性膽管狹窄多數(shù)發(fā)生于損傷后延遲處理期或修復(fù)手術(shù)失敗者多數(shù)發(fā)生于損傷后延遲處理期或修復(fù)手術(shù)失敗者可致膽管炎、膽汁性肝硬化等致殘和致命并發(fā)癥可致膽管炎、膽汁性肝硬化等致殘和致命并發(fā)癥多數(shù)源自于對(duì)良性疾病的治療，常引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療多數(shù)源自于對(duì)良性疾病的治療，常引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛糾紛當(dāng)前仍然是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的臨床難題當(dāng)前仍然是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的臨床難題損傷性膽管狹窄的病因損傷性膽管狹窄的病因損傷性膽管狹窄的病因損傷性膽管狹窄的病因損傷性膽管狹窄原發(fā)手術(shù)類型損傷性膽

2、管狹窄原發(fā)手術(shù)類型黃志強(qiáng), 黃曉強(qiáng)等，2003，消化外科損傷性膽管狹窄的發(fā)生機(jī)制損傷性膽管狹窄的發(fā)生機(jī)制損傷性膽管狹窄的后果損傷性膽管狹窄的后果Medicare Beneficiaries, American（1992-1999）總病例數(shù)總病例數(shù)=1570361 膽總管損傷膽總管損傷=7911(0.5%)最長(zhǎng)隨訪時(shí)間最長(zhǎng)隨訪時(shí)間=9.2年年 平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間=5.6年年風(fēng)險(xiǎn)比例風(fēng)險(xiǎn)比例=2.79(2.71-2.88) 隨訪期間死亡率：隨訪期間死亡率：BDI 80.5%，NBDI 54.8%David RF et al. 2003, JAMA喻啟玲，2002，中國(guó)實(shí)用外科雜志損傷性膽管狹

3、窄的后果損傷性膽管狹窄的后果損傷性膽管狹窄患者群的生存質(zhì)量顯著降低損傷性膽管狹窄患者群的生存質(zhì)量顯著降低（N=48） BDIa BDIb BDIc BDId BDIe LC西南肝膽外科醫(yī)院病例回顧性研究西南肝膽外科醫(yī)院病例回顧性研究損傷性膽管狹窄的后果損傷性膽管狹窄的后果損傷性膽管狹窄患者群的生存質(zhì)量顯著降低損傷性膽管狹窄患者群的生存質(zhì)量顯著降低（N=106, 1990-1996）Boerma et al, 2001, Ann SurgAcademic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands損傷性膽管狹窄分型損傷性膽管狹窄分型損傷性膽管狹窄分型損傷

4、性膽管狹窄分型損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)確定性手術(shù)必須在損傷確定性手術(shù)必須在損傷3個(gè)月后實(shí)施個(gè)月后實(shí)施等待狹窄上方近端膽管充分?jǐn)U張等待狹窄上方近端膽管充分?jǐn)U張(1.0cm)膽管損傷性炎癥反應(yīng)趨于穩(wěn)定膽管損傷性炎癥反應(yīng)趨于穩(wěn)定膽管周圍炎癥完全消退膽管周圍炎癥完全消退Strasberg et al. 1995, J Am Coll SurgBismuth et al. 2001, World of Sugery傳統(tǒng)的觀點(diǎn)傳統(tǒng)的觀點(diǎn) 狹窄近端肝膽管未必均能擴(kuò)張至要求的程度狹窄近端肝膽管未必均能擴(kuò)張至要求的程度 近端膽管壁常因持續(xù)膽道高壓和近端膽管壁常因持續(xù)膽道高壓和/ /或反復(fù)

5、膽管炎呈現(xiàn)或反復(fù)膽管炎呈現(xiàn)進(jìn)行性纖維組織增生進(jìn)行性纖維組織增生 繼發(fā)于長(zhǎng)期膽道梗阻后的膽汁性肝硬化可能促使患者繼發(fā)于長(zhǎng)期膽道梗阻后的膽汁性肝硬化可能促使患者全身狀況的惡化全身狀況的惡化 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得局部炎癥大多能在短期內(nèi)得到較醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得局部炎癥大多能在短期內(nèi)得到較好的控制好的控制對(duì)傳統(tǒng)觀念的異議對(duì)傳統(tǒng)觀念的異議損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)現(xiàn)代觀念現(xiàn)代觀念 確定性手術(shù)宜在控制膽漏和感染確定性手術(shù)宜在控制膽漏和感染 局部炎癥消退后盡早實(shí)施局部炎癥消退后盡早實(shí)施現(xiàn)代觀念損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)Thomson et al. 2006, Br J

6、 SurgTotal=47, Early repair=25, delayed repair=22, P=0.615臨床病例對(duì)照研究臨床病例對(duì)照研究Royal Infirmary of Edinburgh, UK（1988-2003） 對(duì)于適當(dāng)選擇的病例，有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師早期修復(fù)對(duì)于適當(dāng)選擇的病例，有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師早期修復(fù)同樣能夠取得優(yōu)良的療效同樣能夠取得優(yōu)良的療效損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)Johns Hopkins hospital, American N=142 Timing: 2-3 weeks after gaining control of the fistul

7、a Follow-up: 57.5 month Success: 90.8%Amsterdam Medical CenterNetherlands N=96 Timing: 6 weeks Follow-up: 54 month Success: 95%Lillemoe KD et al. 2000, Ann Surg回顧性臨床研究回顧性臨床研究損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)在不同的醫(yī)療中心，早期修復(fù)均能夠取得優(yōu)良的遠(yuǎn)期療效在不同的醫(yī)療中心，早期修復(fù)均能夠取得優(yōu)良的遠(yuǎn)期療效損傷三個(gè)月內(nèi)手術(shù)者優(yōu)良率損傷三個(gè)月內(nèi)手術(shù)者優(yōu)良率(96.1%)(96.1%)顯著高于損傷三個(gè)月以后手術(shù)者

8、顯著高于損傷三個(gè)月以后手術(shù)者(83.3%)(83.3%) 術(shù)后術(shù)后7 7例吻合口狹窄，例吻合口狹窄，5 5例見(jiàn)于手術(shù)間隔時(shí)間例見(jiàn)于手術(shù)間隔時(shí)間33個(gè)月者個(gè)月者時(shí)機(jī)（月）隨訪結(jié)果例數(shù)優(yōu)（%）良（%）差（%）33018(60%)7(23.3%)5(16.7%)Total8156(69.1%)18(22.2%)7(8.6%)詹國(guó)清、董家鴻等，2002，消化外科西南肝膽外科醫(yī)院回顧性臨床研究西南肝膽外科醫(yī)院回顧性臨床研究損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄早期修復(fù)的遠(yuǎn)期療效可能優(yōu)于延期修復(fù)損傷性膽管狹窄早期修復(fù)的遠(yuǎn)期療效可能優(yōu)于延期修復(fù)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的

9、手術(shù)時(shí)機(jī)膽管梗阻時(shí)間是肝纖維程度的獨(dú)立影響因素膽管梗阻時(shí)間是肝纖維程度的獨(dú)立影響因素Negi et al. 2004, Arch Surg臨床病理學(xué)研究臨床病理學(xué)研究實(shí)驗(yàn)豬膽道狹窄超過(guò)實(shí)驗(yàn)豬膽道狹窄超過(guò)3個(gè)月肝功損害嚴(yán)重，修復(fù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著延遲個(gè)月肝功損害嚴(yán)重，修復(fù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著延遲詹國(guó)清、董家鴻等， 2002，中華肝膽外科雜志動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)實(shí)驗(yàn)豬膽道修復(fù)術(shù)前后膽管壁膠原含量與膽管梗阻時(shí)間成正變實(shí)驗(yàn)豬膽道修復(fù)術(shù)前后膽管壁膠原含量與膽管梗阻時(shí)間成正變(105)詹國(guó)清、董家鴻等，2003，

10、中華肝膽外科雜志動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究(105)損傷期：損傷后損傷期：損傷后2-3天內(nèi)天內(nèi)炎癥期：炎癥期： 單純狹窄：損傷后單純狹窄：損傷后2-3天至天至2-4周周 合并膽漏：膽漏、感染獲得有效控制合并膽漏：膽漏、感染獲得有效控制4-6周內(nèi)周內(nèi)修復(fù)期：修復(fù)期： 單純狹窄：損傷單純狹窄：損傷2-4周后周后 合并膽漏：膽漏、感染獲得有效控制合并膽漏：膽漏、感染獲得有效控制4-6周后周后損傷性膽管狹窄的臨床病理過(guò)程損傷性膽管狹窄的臨床病理過(guò)程損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī) 成功的膽管修復(fù)手術(shù)未必需要等待膽管擴(kuò)張成功的膽管修復(fù)手術(shù)未必需要等待膽管擴(kuò)張 對(duì)于適當(dāng)選擇的病例，早期修復(fù)可

11、以取得優(yōu)良的長(zhǎng)期對(duì)于適當(dāng)選擇的病例，早期修復(fù)可以取得優(yōu)良的長(zhǎng)期效果效果 延期修復(fù)的效果可能受到持續(xù)演進(jìn)的肝膽病理改變的延期修復(fù)的效果可能受到持續(xù)演進(jìn)的肝膽病理改變的制約制約 應(yīng)在有效控制膽漏和炎癥的條件下，盡早實(shí)施確定性應(yīng)在有效控制膽漏和炎癥的條件下，盡早實(shí)施確定性修復(fù)手術(shù)修復(fù)手術(shù) 確定性膽道手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在損傷期與修復(fù)早期確定性膽道手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在損傷期與修復(fù)早期損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)損傷性膽管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)膽管損傷的處理膽管損傷的處理術(shù)中處理術(shù)中處理(Intraoperative management)早期處理早期處理(Early postoperative management)延期處

12、理延期處理(Delayed postoperative management)晚期處理晚期處理(Late complications management)膽管損傷的處理膽管損傷的處理術(shù)中處理術(shù)中處理結(jié)扎引流單一肝段的損傷膽管或副肝管結(jié)扎引流單一肝段的損傷膽管或副肝管重建引流多個(gè)肝段或肝葉的膽管重建引流多個(gè)肝段或肝葉的膽管膽管組織無(wú)缺損或輕微缺損行直接修復(fù)膽管組織無(wú)缺損或輕微缺損行直接修復(fù)膽管重度損傷者行膽管空腸吻合膽管重度損傷者行膽管空腸吻合求助于經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽?？漆t(yī)師求助于經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽?？漆t(yī)師盡早轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)療中心盡早轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)療中心 避免進(jìn)一步探查加重膽管損傷避免進(jìn)一步探查加重膽管損

13、傷膽管損傷的處理膽管損傷的處理PatientsInexperienced SurgeonsInjuriesRepairReferralSpecialist centreSpecialistRepairSuccess(27%)Success(79%)早期發(fā)現(xiàn)和及早轉(zhuǎn)診決定病人預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)和及早轉(zhuǎn)診決定病人預(yù)后Carrol et al. 1998, Surg Endosc早期處理早期處理輕微膽管損傷經(jīng)內(nèi)鏡和介入行內(nèi)外引流輕微膽管損傷經(jīng)內(nèi)鏡和介入行內(nèi)外引流n細(xì)小末梢膽管漏、膽囊管漏、肝外膽管微小裂口細(xì)小末梢膽管漏、膽囊管漏、肝外膽管微小裂口局部條件良好者一期修復(fù)或重建膽管局部條件良好者一期修復(fù)或重建

14、膽管控制膽漏和感染后等待擇期修復(fù)膽管控制膽漏和感染后等待擇期修復(fù)膽管n匯合部膽管并血管損傷匯合部膽管并血管損傷n膽管重度電凝損傷膽管重度電凝損傷n膽管周圍重度炎癥膽管周圍重度炎癥n彌漫性膽汁性腹膜炎彌漫性膽汁性腹膜炎膽管損傷的處理膽管損傷的處理膽管損傷的處理膽管損傷的處理延期處理延期處理控制膽漏和感染后擇期修復(fù)膽道控制膽漏和感染后擇期修復(fù)膽道 膽漏和感染得到充分引流后膽漏和感染得到充分引流后4-6 w復(fù)發(fā)性膽管狹窄的再次手術(shù)復(fù)發(fā)性膽管狹窄的再次手術(shù)膽管損傷的處理膽管損傷的處理晚期處理晚期處理針對(duì)復(fù)發(fā)性膽管狹窄的并發(fā)癥針對(duì)復(fù)發(fā)性膽管狹窄的并發(fā)癥繼發(fā)性膽汁性肝硬變及門靜脈高壓癥的處理繼發(fā)性膽汁性肝

15、硬變及門靜脈高壓癥的處理門靜脈減流術(shù)門靜脈減流術(shù)原位肝移植術(shù)原位肝移植術(shù)損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)nHepp-Couinaud Hepp-Couinaud 術(shù)式術(shù)式n高位膽管整形，肝管空腸吻合術(shù)高位膽管整形，肝管空腸吻合術(shù)n膽管十二指腸吻合術(shù)膽管十二指腸吻合術(shù) 保留保留OddiOddi括約肌的修復(fù)手術(shù)括約肌的修復(fù)手術(shù)n狹窄段切除后端端吻合狹窄段切除后端端吻合n自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù) 內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡及介入治療n狹窄段球囊擴(kuò)張狹窄段球囊擴(kuò)張n置入膽道支架置入膽道支架nESTESTnPTBDPTBD 肝切除術(shù)肝切除術(shù) 肝臟移植

16、肝臟移植 膽管狹窄的部位膽管狹窄的部位 膽管缺損和狹窄的程度膽管缺損和狹窄的程度 膽道梗阻的時(shí)程膽道梗阻的時(shí)程 膽管周圍炎癥膽管周圍炎癥 既往膽管修復(fù)病史既往膽管修復(fù)病史 患者的全身狀況患者的全身狀況 手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定手術(shù)方式的因素決定手術(shù)方式的因素?fù)p傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式 充分切開(kāi)狹窄近端的膽管，尤其是左肝管橫部充分切開(kāi)狹窄近端的膽管，尤其是左肝管橫部 在血供良好、無(wú)瘢痕和炎癥的健康膽管上吻合在血供良好、無(wú)瘢痕和炎癥的健康膽管上吻合 去除吻合口膽管壁的瘢痕組織去除吻合口膽管壁的瘢痕組織 避免廣

17、泛解剖肝門，靠近膽管近端吻合，確保吻合口避免廣泛解剖肝門，靠近膽管近端吻合，確保吻合口良好血供良好血供 精準(zhǔn)的膽管吻合技術(shù)：精準(zhǔn)的膽管吻合技術(shù)：n 膽腸粘膜對(duì)粘膜吻合膽腸粘膜對(duì)粘膜吻合n 單層可吸收線縫合單層可吸收線縫合n 無(wú)張力縫合無(wú)張力縫合膽管空腸吻合術(shù)膽管空腸吻合術(shù)Bismuth分型與膽腸吻合分型與膽腸吻合Bismuth et al. 2001, World J Surg損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式Hepp-Couinaud術(shù)式術(shù)式2年無(wú)狹窄生存率年無(wú)狹窄生存率95%5年無(wú)狹窄生存率年無(wú)狹窄生存率88%損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式Murr et a

18、l. 2007, Arch Surg損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式解剖肝門板和解剖肝門板和段基底部肝實(shí)質(zhì)段基底部肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)左肝管及右肝管乃至二級(jí)分支切開(kāi)左肝管及右肝管乃至二級(jí)分支充分切除瘢痕化的膽管壁，將健康膽管壁整形處理充分切除瘢痕化的膽管壁，將健康膽管壁整形處理大口徑肝管空腸吻合術(shù)大口徑肝管空腸吻合術(shù)避免狹窄肝管的遺漏避免狹窄肝管的遺漏高位膽管狹窄（高位膽管狹窄（Bismuth ）的重建）的重建損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式Hepp-CouinaudHepp-Couinaud左肝管途徑左肝管途徑StrasbergStrasberg右側(cè)肝管顯露技術(shù)右側(cè)肝管

19、顯露技術(shù)肝中裂分離術(shù)肝中裂分離術(shù)肝方葉切除術(shù)肝方葉切除術(shù)肝圓韌帶徑路肝圓韌帶徑路肝內(nèi)膽管的顯露與分離肝內(nèi)膽管的顯露與分離損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式Strasberg右肝管顯露技術(shù)右肝管顯露技術(shù)Strasberg et al. 2001, J Gastrol Surg損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式腹腔鏡膽囊切除損傷性膽管狹窄（腹腔鏡膽囊切除損傷性膽管狹窄（Bismuth ）損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式膽管中段的局限性狹窄膽管中段的局限性狹窄膽管壁及周圍組織輕度瘢痕增生膽管壁及周圍組織輕度瘢

20、痕增生近遠(yuǎn)端膽管口徑差異較小近遠(yuǎn)端膽管口徑差異較小 狹窄段切除后遠(yuǎn)近端對(duì)合無(wú)張力狹窄段切除后遠(yuǎn)近端對(duì)合無(wú)張力保留保留Oddi括約肌的術(shù)式括約肌的術(shù)式 - - 膽管對(duì)端吻合術(shù)膽管對(duì)端吻合術(shù)損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式保留保留OddiOddi括約肌的術(shù)式括約肌的術(shù)式 - - 自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)局限性輕度膽管狹窄整形后的修復(fù)局限性輕度膽管狹窄整形后的修復(fù)胃漿肌瓣（黃志強(qiáng)，胃漿肌瓣（黃志強(qiáng)，19861986）臍靜脈瓣（蔡景修，臍靜脈瓣（蔡景修，19831983）膽囊瓣膽囊瓣空腸漿肌瓣空腸漿肌瓣損傷性膽管狹

21、窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式西南肝膽外科醫(yī)院膽管損傷狹窄修復(fù)治療的遠(yuǎn)期療效西南肝膽外科醫(yī)院膽管損傷狹窄修復(fù)治療的遠(yuǎn)期療效 （N=145，1963-1996）膽管空腸吻合膽管空腸吻合120例，例，狹窄狹窄復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)6例（例（5%）膽管對(duì)端吻合膽管對(duì)端吻合5例，例，狹窄狹窄復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)1例（例（20%）膽管修補(bǔ)膽管修補(bǔ)26例，狹窄復(fù)發(fā)例，狹窄復(fù)發(fā)5例（例（19%）何振平等，1999，中華創(chuàng)傷雜志損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式缺乏大宗病例報(bào)道和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果缺乏大宗病例報(bào)道和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果其確切的治療價(jià)值尚待進(jìn)一步評(píng)估其確切的治療價(jià)值尚待進(jìn)一步評(píng)估需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握手術(shù)適

22、應(yīng)證自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)介入與內(nèi)鏡治療介入與內(nèi)鏡治療 診斷膽管狹窄的部位和解剖變異診斷膽管狹窄的部位和解剖變異 作為少數(shù)沒(méi)有組織缺損的輕微膽管損傷的確定性治療作為少數(shù)沒(méi)有組織缺損的輕微膽管損傷的確定性治療 作為外科手術(shù)的輔助性治療手段作為外科手術(shù)的輔助性治療手段n確定性手術(shù)前控制膽漏和感染確定性手術(shù)前控制膽漏和感染n手術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管狹窄的治療手術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管狹窄的治療 治療效果顯著低于外科手術(shù)，患者生存質(zhì)量差，治療治療效果顯著低于外科手術(shù)，患者生存質(zhì)量差，治療周期長(zhǎng)周期長(zhǎng)損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式

23、金屬支架是任何具備可能再次手金屬支架是任何具備可能再次手術(shù)機(jī)會(huì)患者的禁忌術(shù)機(jī)會(huì)患者的禁忌損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式難以重建的肝段膽管損傷難以重建的肝段膽管損傷繼發(fā)區(qū)段性肝壞死或肝膿腫繼發(fā)區(qū)段性肝壞死或肝膿腫繼發(fā)區(qū)段性肝管炎與肝管結(jié)石繼發(fā)區(qū)段性肝管炎與肝管結(jié)石肝切除治療損傷性膽管狹窄肝切除治療損傷性膽管狹窄損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式適應(yīng)于復(fù)雜的膽管損傷后繼發(fā)性肝硬化，尤適應(yīng)于復(fù)雜的膽管損傷后繼發(fā)性肝硬化，尤其是合并門靜脈高壓其是合并門靜脈高壓肝移植是挽救復(fù)雜膽管損傷所致終末期膽病肝移植是挽救復(fù)雜膽管損傷所致終末期膽病的唯一有效手段的唯一有效手段肝移植術(shù)

24、肝移植術(shù)損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式損傷性膽管狹窄的手術(shù)方式AuthorYearNumber of casesType of surgeryType of injuryBiliaryVascularBacha et al.19941LC01Robertson et al.19981LC11Nordin et al.200143 LC, 1 OC41Loinaz et al.20014OC4?Nordin et al.20021LC11De Santibanes200253 LC, 2 OC51Fernandez et al.20043LC32Oncel et al.20061OC10肝移植與損傷性

25、膽管狹窄肝移植與損傷性膽管狹窄肝移植術(shù)肝移植術(shù)右后肝管的損傷性狹窄右后肝管的損傷性狹窄多數(shù)源于右肝膽管的變異多數(shù)源于右肝膽管的變異n分裂型右肝管分裂型右肝管n右后肝管低位匯入肝外膽道右后肝管低位匯入肝外膽道特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理A：異常右后肝管匯入肝總管：異常右后肝管匯入肝總管B：右后肝管匯入膽囊管：右后肝管匯入膽囊管特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理 占所有膽管損傷的占所有膽管損傷的7% 屬于屬于Strasberg分型的分型的B、C和和E5型型 ERCP顯示顯示“正常的膽管正常的膽管”-匯合部完匯合部完整、存在左右肝管、

26、膽管連續(xù)性完整整、存在左右肝管、膽管連續(xù)性完整 常常誤診為迷走膽管的損傷常常誤診為迷走膽管的損傷 右后肝管梗阻右后肝管梗阻 右后肝管膽漏右后肝管膽漏右后肝管梗阻合并膽總管右后肝管梗阻合并膽總管/ /肝總管狹窄肝總管狹窄右后肝管的損傷性狹窄右后肝管的損傷性狹窄特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理 診斷診斷n較迷走膽管損傷更為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)較迷走膽管損傷更為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)nERCP顯示右后肝管的缺如、左右肝管比例失調(diào)顯示右后肝管的缺如、左右肝管比例失調(diào)nMRCP/PTC顯示右后肝管顯示右后肝管 處理處理n可結(jié)扎難以重建小于可結(jié)扎難以重建小于3mm的右后肝管的右后肝管n孤

27、立的無(wú)癥狀右后肝管狹窄不需要處理孤立的無(wú)癥狀右后肝管狹窄不需要處理nPTBD控制膽漏和感染，助術(shù)中尋找膽管殘端控制膽漏和感染，助術(shù)中尋找膽管殘端n膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口狹窄（術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口狹窄（33%）n肝切除術(shù)肝切除術(shù)右后肝管的損傷性狹窄右后肝管的損傷性狹窄膽管狹窄合并血管損傷膽管狹窄合并血管損傷 血管損傷是醫(yī)源性膽管損傷中最常被忽視的問(wèn)題。血管損傷是醫(yī)源性膽管損傷中最常被忽視的問(wèn)題。 研究顯示研究顯示LC合并血管損傷的比例為合并血管損傷的比例為26% - 47%n右肝動(dòng)脈與膽管分叉處的解剖關(guān)系右肝動(dòng)脈與膽管分叉處的解剖關(guān)系n腹腔鏡膽囊切除術(shù)高位損傷的特點(diǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

28、高位損傷的特點(diǎn) 血管損傷既有可能來(lái)自對(duì)原發(fā)病的治療性手術(shù)，也可血管損傷既有可能來(lái)自對(duì)原發(fā)病的治療性手術(shù)，也可能來(lái)自隨后對(duì)膽管損傷的修復(fù)手術(shù)。能來(lái)自隨后對(duì)膽管損傷的修復(fù)手術(shù)。特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理RHA：肝右動(dòng)脈：肝右動(dòng)脈CHD：肝總管：肝總管CBD：膽總管：膽總管Stewart et al. 2004, J Gastrointest SurgStewart III型膽管損傷合并肝右動(dòng)脈損傷型膽管損傷合并肝右動(dòng)脈損傷 特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理特殊類型損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理A：LC術(shù)后術(shù)后CT掃描顯示肝壞死掃描顯示肝壞死B：PTCD顯示右肝管被橫斷顯示右肝管被橫斷C：AG顯示右肝動(dòng)脈被橫斷顯示右肝動(dòng)脈被橫斷Buell JF et al. 2002, Arch of Surgery 圍手術(shù)期并發(fā)癥增多 合并膽道梗阻可致肝臟壞死或膿腫 吻合口狹窄和反復(fù)發(fā)作的膽管炎 死亡率增加 (38% verus 3%)(Schmidt SC et al. 2