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債權(quán)人債務(wù)人中報(bào)日期申報(bào)債權(quán)數(shù)額是否屬連帶債權(quán)人連帶債權(quán)人名稱于法院破產(chǎn)受理日債權(quán)是否已到期是否經(jīng)法院（仲裁 機(jī)構(gòu)）裁決是否有連帶債務(wù)人連帶債務(wù)人名稱是否為求償權(quán)有/無財(cái)產(chǎn)擔(dān)保債權(quán)發(fā)生情況債權(quán)計(jì)算清單備注：填報(bào)人（簽名或蓋章）年 月曰債權(quán)人：申報(bào)債權(quán)義件目錄份數(shù)頁數(shù)原件或復(fù)印件1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、提交人聲明：本次提交的所有申報(bào)債權(quán)文件與原件相一致，不存在變?cè)?、偽造等情形，否則愿 意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。簽收人聲明：本次申報(bào)債權(quán)文件的簽收并不代表簽收人對(duì)其申報(bào)債權(quán)以及提交文件資料真實(shí)性、 合法性及關(guān)聯(lián)性的確認(rèn)。提交人（簽字）：簽收人（簽字）：提交時(shí)間：簽收時(shí)間：債權(quán)人地址及聯(lián)系方式確認(rèn)書債權(quán)人：開戶銀行債權(quán)人提供的地址及聯(lián)系方式地址：郵編：聯(lián)系人：電話（移動(dòng)電話）：其他聯(lián)系方式：債權(quán)人對(duì)地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)我已經(jīng)如實(shí)提供地址及聯(lián)系方式，并保證上述聯(lián)系地址及方式準(zhǔn) 確、后效。債權(quán)人簽名或蓋章：年月日備注枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。夕陽西下，斷腸人在天涯

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