革蘭陽(yáng)性球菌-腸球菌

1、.革蘭陽(yáng)性球菌2014.04.01腸球菌腸球菌.原屬于鏈球菌屬原屬于鏈球菌屬D D群，具有群，具有D D抗原抗原19841984年命名為腸球菌屬年命名為腸球菌屬共有共有5 5個(gè)群個(gè)群1919個(gè)種個(gè)種是人類、動(dòng)物腸道和女性生殖道的正常菌群是人類、動(dòng)物腸道和女性生殖道的正常菌群對(duì)人類致病的主要為糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)人類致病的主要為糞腸球菌和屎腸球菌分類.細(xì)菌特性 為革蘭陽(yáng)性球菌，呈單個(gè)、成對(duì)或短鏈為革蘭陽(yáng)性球菌，呈單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀排列，無(wú)芽孢和莢膜，個(gè)別菌種有稀狀排列，無(wú)芽孢和莢膜，個(gè)別菌種有稀疏鞭毛，兼性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度疏鞭毛，兼性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度3535 。1010 4545 均能生長(zhǎng)。

2、均能生長(zhǎng)。 在分離的腸球菌菌種分布中，糞腸球菌在分離的腸球菌菌種分布中，糞腸球菌占絕大多數(shù)，其次為屎腸球菌。占絕大多數(shù)，其次為屎腸球菌。.致病因素表面黏附素表面黏附素與細(xì)菌對(duì)上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞的黏附有關(guān)；可與細(xì)菌對(duì)上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞的黏附有關(guān)；可抵抗白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用；促進(jìn)腸抵抗白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用；促進(jìn)腸球菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附及腸腔內(nèi)細(xì)菌易位，球菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附及腸腔內(nèi)細(xì)菌易位，有利于細(xì)菌在尿道的定值和存活。有利于細(xì)菌在尿道的定值和存活。主要包括：聚集物質(zhì)、腸球菌表面蛋白、糞腸主要包括：聚集物質(zhì)、腸球菌表面蛋白、糞腸球菌膠原粘附素、糞腸球菌心內(nèi)膜炎抗原等球菌膠原粘附素、糞腸

3、球菌心內(nèi)膜炎抗原等.致病因素炎癥調(diào)節(jié)因子炎癥調(diào)節(jié)因子 可激活補(bǔ)表面黏附素體、誘導(dǎo)白細(xì)胞釋可激活補(bǔ)表面黏附素體、誘導(dǎo)白細(xì)胞釋放的腫瘤壞死因子和干擾素而引起的組放的腫瘤壞死因子和干擾素而引起的組織損傷?？棑p傷。主要包括：脂磷壁酸、信息素等主要包括：脂磷壁酸、信息素等.致病因素 l 毒素毒素有有60%60%的糞腸球菌可以分泌溶細(xì)胞素。作用的糞腸球菌可以分泌溶細(xì)胞素。作用于細(xì)菌、紅細(xì)胞或哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜，使于細(xì)菌、紅細(xì)胞或哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜，使細(xì)菌或細(xì)胞溶解。其殺菌活性主要針對(duì)革細(xì)菌或細(xì)胞溶解。其殺菌活性主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌。此外，糞腸球菌也可產(chǎn)生明蘭陽(yáng)性細(xì)菌。此外，糞腸球菌也可產(chǎn)生明膠膠。.致病類型致

4、病類型泌尿生殖系統(tǒng)感染泌尿生殖系統(tǒng)感染 腸球菌易感染膀胱、前列腺及腎臟，尤其是尿路組織或留置導(dǎo)管腸球菌易感染膀胱、前列腺及腎臟，尤其是尿路組織或留置導(dǎo)管的患者。是重要的醫(yī)院感染的病原菌。主要為糞球菌所致感染，的患者。是重要的醫(yī)院感染的病原菌。主要為糞球菌所致感染，多發(fā)生于留置導(dǎo)管、其他器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常者。常表現(xiàn)為多發(fā)生于留置導(dǎo)管、其他器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常者。常表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎、少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫，在社區(qū)單純性膀胱炎、腎盂腎炎、少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫，在社區(qū)單純性尿路感染中腸球菌所致者相對(duì)少見。尿路感染中腸球菌所致者相對(duì)少見。腹膜炎腹膜炎 肝硬化、急性肝衰竭及腎病綜合征等機(jī)

5、體免疫受損的患者，由于肝硬化、急性肝衰竭及腎病綜合征等機(jī)體免疫受損的患者，由于腸道內(nèi)細(xì)菌移位，引起腹膜感染。腹膜感染中腸球菌的檢出率位腸道內(nèi)細(xì)菌移位，引起腹膜感染。腹膜感染中腸球菌的檢出率位居第三位。居第三位。血流感染血流感染 醫(yī)院獲得性血流感染中由腸球菌所致者，低于凝固酶陰性菌和金醫(yī)院獲得性血流感染中由腸球菌所致者，低于凝固酶陰性菌和金葡菌居第三位，主要為糞腸球菌感染。入侵途徑多為中心靜脈導(dǎo)葡菌居第三位，主要為糞腸球菌感染。入侵途徑多為中心靜脈導(dǎo)管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、燒創(chuàng)傷面等。管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、燒創(chuàng)傷面等。.致病類型致病類型 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 約約5% 5%

6、 20%20%的心內(nèi)膜炎由腸球菌所致，為引起心內(nèi)膜炎的心內(nèi)膜炎由腸球菌所致，為引起心內(nèi)膜炎的第三位病原菌，主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、鳥的第三位病原菌，主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、鳥腸球菌、耐久腸球菌等。腸球菌心內(nèi)膜炎患者多有基礎(chǔ)心腸球菌、耐久腸球菌等。腸球菌心內(nèi)膜炎患者多有基礎(chǔ)心瓣膜疾病，致病菌多來(lái)自于泌尿生殖道。瓣膜疾病，致病菌多來(lái)自于泌尿生殖道。牙髓疾病牙髓疾病 在慢性牙周炎患者封閉的牙根管中可分離出糞腸球菌。在慢性牙周炎患者封閉的牙根管中可分離出糞腸球菌。 此外，腹腔和盆腔創(chuàng)傷時(shí)腸球菌感染較常見。腸球菌引起此外，腹腔和盆腔創(chuàng)傷時(shí)腸球菌感染較常見。腸球菌引起的菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重

7、感染基礎(chǔ)疾患的老年人、長(zhǎng)期住的菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重感染基礎(chǔ)疾患的老年人、長(zhǎng)期住院接受抗菌藥物治療的免疫功能低下患者。院接受抗菌藥物治療的免疫功能低下患者。.耐藥性耐藥性腸球菌的耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥及耐受性腸球菌的耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥及耐受性3 3種種 由于其由于其細(xì)胞壁細(xì)胞壁堅(jiān)厚，腸球菌對(duì)許多抗生素表現(xiàn)為固有堅(jiān)厚，腸球菌對(duì)許多抗生素表現(xiàn)為固有耐藥。對(duì)一般劑量或中劑量氨基糖苷類耐藥和對(duì)萬(wàn)耐藥。對(duì)一般劑量或中劑量氨基糖苷類耐藥和對(duì)萬(wàn)古霉素低度耐藥是先天性耐藥，耐藥基因存在于染古霉素低度耐藥是先天性耐藥，耐藥基因存在于染色體上。近年來(lái)獲得性耐藥菌株不斷增多，表現(xiàn)為色體上。近年來(lái)獲得性

8、耐藥菌株不斷增多，表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥和對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥和對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧高度耐藥。高度耐藥。.耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制1.1.氨基糖苷類耐藥氨基糖苷類耐藥（1 1）腸球菌天然低水平耐藥，是由于這類藥物分子不）腸球菌天然低水平耐藥，是由于這類藥物分子不能有效轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)胞質(zhì)膜（系細(xì)胞壁滲透障礙所致）；能有效轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)胞質(zhì)膜（系細(xì)胞壁滲透障礙所致）；此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類與氨基糖苷類聯(lián)合敏此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類與氨基糖苷類聯(lián)合敏感感 MIC MIC 值一般在值一般在 8-256ug/ml8-256ug/ml，這種固有耐藥是由于低，這種固有耐藥是由于低濃度的氨基糖甙

9、類藥物滲入菌體的能力較差而不易濃度的氨基糖甙類藥物滲入菌體的能力較差而不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 .（2 2） 獲得性耐藥導(dǎo)致腸球菌對(duì)氨基糖苷類高獲得性耐藥導(dǎo)致腸球菌對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥（水平耐藥（HLARHLAR）和對(duì)）和對(duì)-內(nèi)酰胺類、糖肽類內(nèi)酰胺類、糖肽類耐藥。耐藥。獲得性耐藥的機(jī)制：獲得性耐藥的機(jī)制： 染色體突變導(dǎo)致的核糖體靶位改變?nèi)旧w突變導(dǎo)致的核糖體靶位改變 轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的改變轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的改變 產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的滅活酶產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的滅活酶. 高度耐藥性（慶大霉素高度耐藥性（慶大霉素MIC500mg/LMIC500mg/L，鏈霉素，鏈霉素2000mg/L2000mg/L），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)

10、的氨基糖苷類），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類鈍化酶所致，此種耐藥菌青霉素或糖肽類與氨基糖鈍化酶所致，此種耐藥菌青霉素或糖肽類與氨基糖苷類的協(xié)同作用消失。苷類的協(xié)同作用消失。 高水平慶大霉素或鏈霉素篩選試驗(yàn)可以用來(lái)預(yù)測(cè)氨高水平慶大霉素或鏈霉素篩選試驗(yàn)可以用來(lái)預(yù)測(cè)氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素與一種氨基糖類抗生素芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素與一種氨基糖類抗生素之間的協(xié)同效應(yīng)。之間的協(xié)同效應(yīng)。 對(duì)對(duì)HLARHLAR菌株不建議應(yīng)用氨基糖苷類聯(lián)合治療。菌株不建議應(yīng)用氨基糖苷類聯(lián)合治療。耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制.2.糖肽類耐藥性糖肽類耐藥性 糖肽類的抗菌作用主要是通過(guò)與細(xì)菌糖肽類的抗菌作用主要是通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞壁五肽前體

11、細(xì)胞壁五肽前體C末端結(jié)合，從而阻止肽聚末端結(jié)合，從而阻止肽聚糖合成。糖合成。 其耐藥主要是由于產(chǎn)生了編碼低親和力其耐藥主要是由于產(chǎn)生了編碼低親和力和力肽聚糖前體合成酶的操縱子。和力肽聚糖前體合成酶的操縱子。 腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥表現(xiàn)有腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥表現(xiàn)有wanA、 wanB、 wanC、 wanD、 wanE等數(shù)種；等數(shù)種；wanA 型菌株表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧型菌株表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧均高水平耐藥；均高水平耐藥；wanB型菌株表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉型菌株表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉素有不同程度的耐藥，而對(duì)替考拉寧敏感；素有不同程度的耐藥，而對(duì)替考拉寧敏感； wanA和和wanB較多出現(xiàn)于屎腸球

12、菌，其次是較多出現(xiàn)于屎腸球菌，其次是糞腸球菌中。糞腸球菌中。耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制.抗菌藥物治療抗菌藥物治療治療上盡可能根據(jù)敏感試驗(yàn)選擇藥物。對(duì)于腸球菌治療上盡可能根據(jù)敏感試驗(yàn)選擇藥物。對(duì)于腸球菌敗血癥和心內(nèi)膜炎等首選青霉素或氨芐西林靜滴并敗血癥和心內(nèi)膜炎等首選青霉素或氨芐西林靜滴并與氨基糖苷類聯(lián)用。與氨基糖苷類聯(lián)用。1.1.對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥的腸球菌，可選用萬(wàn)古霉素對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥的腸球菌，可選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨基糖苷類治療。聯(lián)合氨基糖苷類治療。2.2.對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥的糞腸球菌，可試用環(huán)丙沙對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥的糞腸球菌，可試用環(huán)丙沙星與氨芐西林聯(lián)用或利奈唑胺治療。目前對(duì)喹諾酮星

13、與氨芐西林聯(lián)用或利奈唑胺治療。目前對(duì)喹諾酮類耐藥的腸球菌逐漸增加。萬(wàn)古霉素或替考拉寧與類耐藥的腸球菌逐漸增加。萬(wàn)古霉素或替考拉寧與氨基糖苷類聯(lián)用具有協(xié)同殺菌作用。亞胺培南對(duì)屎氨基糖苷類聯(lián)用具有協(xié)同殺菌作用。亞胺培南對(duì)屎腸球菌和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株多無(wú)效。腸球菌和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株多無(wú)效。.3.對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE)VRE)敏感的抗菌藥物敏感的抗菌藥物 利奈唑胺、呋喃妥因（僅限于泌尿系統(tǒng)感染）、利奈唑胺、呋喃妥因（僅限于泌尿系統(tǒng)感染）、 磷霉磷霉素（僅限于泌尿系統(tǒng)感染）、達(dá)托霉素、替加環(huán)素。素（僅限于泌尿系統(tǒng)感染）、達(dá)托霉素、替加環(huán)素?？咕幬镏委熆咕幬镏委?抗菌藥物治療抗菌藥物治療 熱病熱病 病原體首選治療方案腸球菌，對(duì)高濃度氨基糖苷類耐藥腸球菌，對(duì)高濃度氨基糖苷類耐藥（慶大霉素（慶大霉素MIC5002000mg/L，鏈霉素鏈霉素2000ug/ml)對(duì)青霉素敏感對(duì)青霉素敏感青霉素青霉素G1800萬(wàn)萬(wàn)3000萬(wàn)萬(wàn)U/d,q4h,氨芐西林氨芐西林12g/d，q4h,療程療程4-6周周腸球菌，對(duì)青霉素腸球菌，對(duì)青霉素G/氨芐西林耐藥氨芐西林耐藥對(duì)慶大霉素敏感對(duì)慶大霉素敏感萬(wàn)古霉素萬(wàn)古