深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(XXXX年版)

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)資料提交說明 申請(qǐng)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位須向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的書面材料：1、 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書書面材料（交原件）及電子文檔；2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）； 3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)審評(píng)文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；3、 上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況）書面材料及電子文檔；4、 已標(biāo)識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的醫(yī)院藥品總目錄（格式詳見深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保藥品總目錄，書面資料和電子文檔各一份)；5、 醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)和租賃合同相關(guān)材料（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；6、 申請(qǐng)單位為企業(yè)事業(yè)單位對(duì)內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所（室）的，須社會(huì)保險(xiǎn)基金征收核定單（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；7、 申請(qǐng)單位所在地理位置的分布圖，標(biāo)明周圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及與申請(qǐng)單位的距離；8、 所在街道辦事處社區(qū)工作站的證明，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于哪個(gè)街道辦事處社區(qū)工作站轄區(qū)；9、 市衛(wèi)生監(jiān)督管理部門出具既往2年內(nèi)有無違規(guī)處罰記錄的證明、既往2年內(nèi)是否發(fā)生四級(jí)以上醫(yī)療事故情況、年檢校驗(yàn)情況證明。深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 （2010年版） 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 填表說明一、 本表

3、請(qǐng)用黑色鋼筆填寫，要求內(nèi)容真實(shí)、字跡工整清楚。各頁表格不夠填寫可以復(fù)印使用。二、“科室設(shè)置及病床數(shù)”的病床數(shù)、床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按科室內(nèi)實(shí)際設(shè)置的不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù)逐項(xiàng)填寫。三、“重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù)”是指由市衛(wèi)生行政部門審批認(rèn)定的重點(diǎn)科室。床位數(shù)及床位收費(fèi)價(jià)格的填寫同上。四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”可按表格內(nèi)容格式，分100萬元以上、10-50萬元、10萬元以下三個(gè)檔次打印清單并附軟盤。五、“其它分支機(jī)構(gòu)情況”指分院或門診。六、“醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況”的填寫要以醫(yī)院本部、分支機(jī)構(gòu)（門診部）及社康服務(wù)中心各自為單位分別填寫。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式是否營(yíng)利性機(jī)構(gòu)是 否執(zhí)業(yè)許可證號(hào)

4、主管部門開戶銀行帳號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療業(yè)務(wù)用地面積法人代表聯(lián)系電話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工作人員聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)保單位代碼醫(yī)院在職職工人數(shù)（編內(nèi)） 醫(yī)院在崗職工人數(shù)（含聘用）門診部注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量 門診部在崗數(shù)量（含聘用）社康中心編內(nèi)正式醫(yī)生數(shù)量 社康中心在崗數(shù)量（含聘用）社康中心全科醫(yī)生數(shù)量總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其 他合 計(jì)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)設(shè)備情況100萬元以上設(shè)備共計(jì) 臺(tái) 元 50-100萬元設(shè)備共計(jì) 臺(tái) 元 10-50萬元設(shè)備共計(jì) 臺(tái) 元 10萬元以下設(shè)備共計(jì) 臺(tái) 元 科室設(shè)置及病床數(shù) 科 室負(fù)責(zé)人聯(lián)

5、系電話 科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù) 科 室 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 大型醫(yī)療設(shè)備清單 設(shè)備 名 稱進(jìn)貨價(jià)格（萬元）進(jìn)口 國(guó)產(chǎn)收費(fèi)價(jià)格 （元）備 注科室負(fù)責(zé)人及正副主任醫(yī)師名單 科 室 職 務(wù) 職 稱 聯(lián)系電話 簽名字樣科室醫(yī)師編號(hào)及簽名名單 科 室 編 號(hào) 職 稱 聯(lián)系電話 簽名字樣附表一：分支機(jī)構(gòu)情況名 稱地 址執(zhí)業(yè)許可證 號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電 話附表二：社康服務(wù)中心情況名 稱地 址執(zhí)業(yè)許可證 號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電 話附表三：醫(yī)院、分支機(jī)構(gòu)、社康服務(wù)中心上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況 _醫(yī)院（門診部、社康服務(wù)中心）年年總體情況業(yè)務(wù)總收入門診收入（萬元）住院收入（萬元）門診藥費(fèi)比例%住院藥費(fèi)比例%門急診人次門診次均費(fèi)用出院人次總住院天數(shù)床日費(fèi)(元)平均住院天數(shù)每百門急診住院人次醫(yī)療保險(xiǎn)情況業(yè)務(wù)收入(萬元)門診收入(萬元)住院收入(萬元)門診藥費(fèi)比例%住院藥費(fèi)比例%門急診人次門診次均費(fèi)用出院人次總住院天數(shù)床日費(fèi)(元