ACEI是社區(qū)高血壓合并心血管危險因素患者優(yōu)化治療的基石

1、.患者優(yōu)化治療的基石患者優(yōu)化治療的基石ACEi是社區(qū)是社區(qū). 目目 錄錄 臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)臨床治療面臨的新挑戰(zhàn) ACEI是是 的優(yōu)化降壓藥物基石的優(yōu)化降壓藥物基石 .名人的猝死屬于個案嗎？名人的猝死屬于個案嗎？.2001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡粗率呈上升趨勢冠心病死亡粗率呈上升趨勢中國心血管病報告20112001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡粗率趨勢.中國心血管病報告20102002-2011年中國年中國PCI完成數(shù)量不斷增長完成數(shù)量不斷增長2002-2011年中國年中國PCI完成例數(shù)完成例數(shù).2.3%1.9%冠心病發(fā)病率增長速度卒中發(fā)病率增長速度中國冠心病發(fā)病率增長速度高

2、于卒中中國冠心病發(fā)病率增長速度高于卒中1984年-1993年10年間38個協(xié)作中心25-64歲人群冠心病/卒中事件變化趨勢比較發(fā)病率增長速度(%).中國心肌梗死與腦卒中發(fā)病率的差距在縮小中國心肌梗死與腦卒中發(fā)病率的差距在縮小腦卒中:心肌梗死1 Lansheng Gong, et al, Journal of Hypertension 1996, 14:123712452 Lisheng Liu, et al, Journal of Hypertension 2005, 23:2157217212.心肌梗死嚴(yán)重威脅患者生存心肌梗死嚴(yán)重威脅患者生存陳灝珠,等. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版). 2010年

3、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一次心肌梗死后的死亡率高達(dá)第一次心肌梗死后的死亡率高達(dá)30%. 急性心肌梗死逐年加劇國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)急性心肌梗死逐年加劇國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)中國心血管病報告2011大量的醫(yī)療資源用于心血管疾病終末期的治療和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院費(fèi)用不斷上漲，超過了顱內(nèi)出血和腦梗死。.挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對家庭的影響慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對家庭的影響2009年中國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5176.9元。罹患常見慢性病住院一次，城鎮(zhèn)居民至少花費(fèi)人均收入的一半，農(nóng)村居民至少花費(fèi)人均收入的1.3倍。心梗冠脈搭橋的住院花費(fèi)最高，是城鎮(zhèn)居民人均可支配收

4、入的2.2倍，農(nóng)村居民人均純收入的7.4倍。2009年主要慢性病平均住院費(fèi)用與家庭人均年收入比較資料來源：2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒ABCDEF住院花費(fèi)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入農(nóng)村居民人均可支配收入心肌梗死治療對居民家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成極大負(fù)擔(dān)心肌梗死治療對居民家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成極大負(fù)擔(dān).冠心病發(fā)病率持冠心病發(fā)病率持續(xù)升高的背后原續(xù)升高的背后原因是什么？因是什么？生活方式西方化危險因素患病率不斷上升避免第一次心肌梗死至關(guān)重要避免第一次心肌梗死至關(guān)重要.隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式逐漸西方化隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式逐漸西方化.油脂及肉類等高熱量食物攝入逐年提高油脂及肉類等高熱量食物攝入逐年提高谷類蔬菜水果 畜

5、禽魚蝦 鹽油脂總量2002398335149.310.9441051.738%32%14.2%4.2%1992451.4410.8144.713.336.91071.542%38%13.5%3.4%1982525385.983.611.425.81071.449%36%7.8%2.4%2002年中國居民營養(yǎng)報告三次全國營養(yǎng)調(diào)查城市居民各類食品攝取量（克/每人天）.高血壓是冠心病的主要危險因素高血壓是冠心病的主要危險因素25612864321684210120140160180收縮壓缺血性心臟病死亡率(絕對危險度和95%CI)缺血性心臟病死亡率(絕對危險度和95%CI) 危險年齡 （歲）8089

6、707960695059收縮壓水平 (mmHg)404925612864321684210708090100110舒張壓危險年齡（歲）8089707960695059舒張壓水平 (mmHg)4049Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.中國高血壓的現(xiàn)狀：各年齡組的患病率都在增加中國高血壓的現(xiàn)狀：各年齡組的患病率都在增加(%)Prevalence RateReport on Cardiovascular Disease in China(2008-2009) 1979 1991 200294%97%105%170%184%173%143%130%1

7、14%93%77%60%47%.趙冬.CONSIDER研究. 2010長城國際心臟病學(xué)會議危險因素包括：吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動，高鹽狀態(tài)無其他危險因素1個危險因素2個危險因素3個危險因素患者率（%）94.2%合并1個危險因素目前中國高血壓患者九成以上合并心血目前中國高血壓患者九成以上合并心血管危險因素管危險因素.高膽固醇和糖尿病發(fā)生率高膽固醇和糖尿病發(fā)生率20年間增加高達(dá)年間增加高達(dá)5倍倍在15組35-59歲的中年人群中，研究我國心血管病主要危險因素的流行病現(xiàn)狀國家”九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組. 中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79.Yang W, et

8、al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.1994年，調(diào)查19個省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國居民2000-2001年，調(diào)查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人2010年，調(diào)查14個省，46,239名20歲以上的成年人17.6%19.2%24.0%27.1%33.1%31.7%男性女性糖尿病糖尿病前期1994 2000-2001 20101982-1984 1992-1994 199840%30%20%10%0%20%15%10%5%0%.中國吸煙率居高不下中國吸煙率居高不下中國心血管病報告. 2011中國不同年份1

9、5歲以上男性人群不同年齡現(xiàn)在吸煙率吸煙率%.治療的嚴(yán)峻新挑戰(zhàn)是提高整體人群治療的嚴(yán)峻新挑戰(zhàn)是提高整體人群血壓達(dá)標(biāo)率和減少心血管事件血壓達(dá)標(biāo)率和減少心血管事件中國心血管報告2011提高治療達(dá)標(biāo)率提高治療達(dá)標(biāo)率減少心血管事件減少心血管事件. 優(yōu)化降壓治療方案： 不僅關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)不僅關(guān)注血壓達(dá)標(biāo) 更要關(guān)注心臟保護(hù)更要關(guān)注心臟保護(hù)優(yōu)化降壓方案優(yōu)化降壓方案避免第一次心肌梗死避免第一次心肌梗死治療高血壓的主要目的：最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險1中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010年修訂版. 目 錄 臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)臨床治療面臨的新挑戰(zhàn) ACEI是是 的優(yōu)化降壓

10、藥物的基石的優(yōu)化降壓藥物的基石 .改善改善 預(yù)后的重要手段之一是降低血壓預(yù)后的重要手段之一是降低血壓SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病 降低卒中死亡率 10% 降低缺血性心臟病死亡率7 減少腎衰事件SBP2 mmHgLewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)門診血壓達(dá)標(biāo)率：保守還是樂觀？門診血壓達(dá)標(biāo)率：保守還是樂觀？ 60%我國醫(yī)生認(rèn)為患者達(dá)標(biāo)率高于我國醫(yī)生認(rèn)為患者達(dá)標(biāo)率高于40% Chi J Hypertension, Jun 2005, Vo

11、l. 13 N0 6.醫(yī)生主觀認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內(nèi)科 內(nèi)分泌科 腎內(nèi)科神經(jīng)科老干科 其他科室總計認(rèn)為達(dá)標(biāo)率低于40%的醫(yī)生認(rèn)為達(dá)標(biāo)率高于40%的醫(yī)生.三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院 血壓達(dá)標(biāo)率不如人血壓達(dá)標(biāo)率不如人意意血壓達(dá)標(biāo)率CHINASTATUS（Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service）.使用劑量不足血壓目標(biāo)值

12、低聯(lián)合治療不足為什么為什么 血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？血壓達(dá)標(biāo)率低血壓達(dá)標(biāo)率低.需要更嚴(yán)格的血壓控制需要更嚴(yán)格的血壓控制中國高血壓防治指南2010年修訂版 ;高血壓患者分類高血壓患者分類血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)值值一般高血壓患者一般高血壓患者140/90mmHg高血壓合并心血管危險因素患者高血壓合并心血管危險因素患者 （慢性腎病、糖尿病、冠心病、心（慢性腎病、糖尿病、冠心病、心力衰竭）力衰竭）130/80mmHg.我國聯(lián)合治療的比率仍然較低我國聯(lián)合治療的比率仍然較低孫寧玲，醫(yī)療質(zhì)量萬里行，降壓在行動32004名高血壓病史的患者中，有4305人未服用降壓藥物，占13.5%，藥物治療者276

13、99例，占86.5%.需聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)需聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)為了使血壓達(dá)標(biāo)所需要的藥物種類為了使血壓達(dá)標(biāo)所需要的藥物種類Modified from Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:64661.1234*As set by European guidelinesTrials included patients with additional CV risk factorsINVEST: 冠心病ALLHAT: 高血壓IDNT: 糖尿病腎病RENAAL: 糖尿病UKPDS:糖尿病ABCD:糖尿病MDRD: 腎臟疾病HOT:高危高血壓患者 AASK:腎

14、臟疾病.近年大型研究均證實(shí)近年大型研究均證實(shí)以以ACEi為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療更具優(yōu)勢為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療更具優(yōu)勢2008年年HYVET：ACEi+利尿劑利尿劑2001年年P(guān)ROGRESS：ACEi+利尿劑利尿劑2006年年ASCOT：ACEi+CCB2007年年ADVANCE：ACEi+利尿劑利尿劑.ASH推薦：推薦：ACEi為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的A+D或或A+C為為優(yōu)選的聯(lián)合治療方案優(yōu)選的聯(lián)合治療方案Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250.心血管危險因素包括：2型糖尿病、年齡（男性55歲，女性60歲）、吸煙、 心血管

15、疾病家族史、血脂異常、腹型肥胖培哚普利單藥降壓效果更顯著培哚普利單藥降壓效果更顯著Dan-Dominic Ionescu, et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 767-776該研究共納入了824例其他ACEi單藥或聯(lián)合治療血壓控制不佳的高血壓患者（坐位血壓140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130/80mmHg），給予接受培哚普利4-8mg/日治療，每月隨訪一次，隨訪3個月，評價雅施達(dá)4-8mg治療高血壓患者的療效和安全性.Poulter N.R.et al。Hypertension2008;26:S10培哚普利培哚普利聯(lián)合氨氯地

16、平顯著降低聯(lián)合氨氯地平顯著降低 血壓血壓ASCOT研究旨在比較氨氯地平+培哚普利與阻滯劑+利尿劑的療效。該研究是一個多中心、前瞻性、隨機(jī)、對照研究,收入19257名高血壓高血壓病人,年齡4079歲,至少有至少有3個以上其他心血管病危險因子。個以上其他心血管病危險因子。.培哚普利培哚普利+氨氯地平更有效降低心血管事氨氯地平更有效降低心血管事件件主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) 非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)非致死性MI(除外無癥狀MI)+ 致死性冠心病總的冠心病終點(diǎn)事件總的心血管病事件和操作總死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心力衰竭 Unadjuste

17、d Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.培哚普利培哚普利 氨氯地平較好氨氯地平較好阿替洛爾芐氟噻嗪較好.培哚普利培哚普利+利尿劑降壓療效得到大型循證研究證實(shí)利尿劑降壓療效得到大型循證研究證實(shí)Beckett NS et al. N Engl J Med. 200

18、8; 358:1887-98. Patel A et al.Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40PROGRESS Collaborative Group et al.Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41老年高血壓患者老年高血壓患者2型糖尿病患者型糖尿病患者基線血壓基線血壓145/81mmHg有腦血管病史的患者有腦血管病史的患者基線血壓基線血壓147/86mmHg與基線相比與基線相比與基線相比與基線相比與基線相比與基線相比.培哚普利培哚普利+利尿劑有效減少心血管事件利尿劑有效減少心血管事件ADVANCE Collaborat

19、ive Group.Lancet.2007;370:829-840. Nigel S. Beckett et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. 3. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358:1033-41. 2型糖尿病患者（n=11,140）培哚普利+吲達(dá)帕胺 vs.對照組老年高血壓患者（n=3,845）吲達(dá)帕胺培哚普利vs.對照組卒中后患者（n=6,015）培哚普利吲達(dá)帕胺 vs.對照組全因死亡-14%全因死亡-21%致死性/非致死性卒中-28%p=0.03p=0.02p0.0001.增加低劑量的第

20、三種藥物2-3種足夠劑量足夠劑量藥物聯(lián)合治療原藥物足夠劑量足夠劑量NICENICE指南指南 201120112 2ACA+C+DA+C確保循證劑量循證劑量ESC/ESH指南指南11 Mancia G, et all. J Hypertens. 2007,25:1105-1187. 2 2011 NICE clinical guideline 127 Hypertension.單藥低劑量低劑量聯(lián)合治療原藥物足夠劑量足夠劑量轉(zhuǎn)換為低劑量的其他單一藥物足夠劑量足夠劑量的單藥治療 2-3種足夠劑量足夠劑量藥物聯(lián)合治療降壓治療療效的改善需要單用或聯(lián)用藥物降壓治療療效的改善需要單用或聯(lián)用藥物達(dá)到最佳劑量達(dá)

21、到最佳劑量.MS in units歐洲及亞洲歐洲及亞洲RAASi不同劑量應(yīng)用現(xiàn)狀的對比不同劑量應(yīng)用現(xiàn)狀的對比IMS Medical 10 countries MAT March 2011: Belgium, Brazil, Czech Rep, France, Mexico, Poland, Portugal, South Africa, Turkey, Venezuela雷米普利雷米普利42%5 mg58%10 mg替米沙坦替米沙坦培哚普利培哚普利74%80 mg26%40 mg歐洲數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)亞洲數(shù)據(jù)亞洲數(shù)據(jù)雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦培哚普利培哚普利.1.Bussien JP, et

22、 al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8雅施達(dá)雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg 對血漿對血漿ACE活性變化圖活性變化圖不同劑量雅施達(dá)不同劑量雅施達(dá)對血漿對血漿ACE活性的抑制活性的抑制血漿ACE活性的曲線下面積隨劑量增加下降情況：從2mg增至4mg時，下降不明顯從4mg增至8mg時，顯著下降從8mg增至16mg時，下降不明顯血漿ACE活性小時血漿ACE活性的曲線下面積隨劑量增加而下降情況：從從4mg增至增至8mg時，顯著下降時，顯著下降10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá) （2、4、8或16mg），服藥

23、后前4個小時保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性.CONFIDENCE研究：研究：8mg培哚普利對普通或嚴(yán)重高血壓患者降壓幅度更大培哚普利對普通或嚴(yán)重高血壓患者降壓幅度更大嚴(yán)重高血壓患者（n=193）：所有高血壓患者（n=1943）：與基線相比1.George Tsoukas , et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2011; 11: 45-55基線（8mg）治療后14-28天治療后84天前瞻性、觀察性、多中心、真實(shí)世界研究。加拿大880家臨床中心參加，總共8298例患者入組，使用4mg或8mg培哚普利治療12周。.Nedo

24、goda S, et al. Abstract submitted to ESH 2012隨機(jī)、單盲、平行對照研究，納入90例高血壓患者，隨機(jī)給予雅施達(dá) 8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均隨訪24周培哚普利培哚普利8mg24小時強(qiáng)效、持久控制血小時強(qiáng)效、持久控制血壓壓.1. Peridopril.Precribing information 2008,Australia 5.Ramippril.Precribing information 2011. 2. 2012年版培哚普利片說明書年版培哚普利片說明書. 6.Fosinopril.Precribing inform

25、ation 2003.3. 2008年洛汀新說明書年洛汀新說明書 7. AVAPRO.Prescribing Information 2011 4.Benazepril. Precribing information 2007. 8. Diovan.Prescribing Information 2002 不同不同ACEI終末消除半衰期、谷峰比差異終末消除半衰期、谷峰比差異終末消除半衰終末消除半衰期期(小時小時)T/P比值比值雅施達(dá)雅施達(dá)1,225-3087-100%貝那普利貝那普利3,42250%雷米普利雷米普利513-1750-60%福辛普利福辛普利61280%厄貝沙坦厄貝沙坦711-1560-70%纈沙坦纈沙坦8669-76%.高脂溶性的高脂溶性的ACEi，強(qiáng)效降壓，更多保護(hù)，強(qiáng)效降壓，更多保護(hù) 1. Vincent M et al. Tetrahedron Lett 1982; 23:16771680. 2. Brugts. JJ. et al. Expert Rev.