醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表及示范文本

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持 .醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制1填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2. 下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.封面、表 12 由申請人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。2姓名出生年月學(xué)歷家庭

3、地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分性別民族貼近期二寸免冠正面半身照所學(xué)系、專業(yè)郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別3個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日4擬變更注冊事項變更注冊申請人簽字：年月日理由原執(zhí)業(yè)印章機構(gòu)負責(zé)人：年月日意見印章負責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見5原注冊衛(wèi)生計生行政部門審批意見擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見負責(zé)人：級別：類別：擬聘用的科目 ：負責(zé)人：級別：類別：擬聘用的科目：負責(zé)人：印章

4、年月日印章年月日印章年月日6執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生計生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注7醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓名：張醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床醫(yī)師資格證書編碼：0原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：2006年 10月 18日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制8填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2. 下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.封面、表

5、12 由申請人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的

6、，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。9姓名出生年月學(xué)歷家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分張性別男1974.12民族漢族貼近期二寸免冠正面半身照所學(xué)臨床醫(yī)本科系、專業(yè)學(xué)南寧市路號542899醫(yī)師名稱：醫(yī)院登記號： 32711A1001南寧市路號郵政542899編碼臨床原執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師級別2000 年12 月18 日2005 年12 月18 日無10時間1999.2 20

7、04.122005.1-2006.9身體和健康狀況其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷單位技術(shù)職務(wù)證明人醫(yī)院醫(yī)士李醫(yī)院醫(yī)師張良好無申請人簽字：2006 年10月18日11執(zhí)業(yè)地點變更 ,診所擬變更登記號 : 17D2122注冊事項地址 :南寧市路號郵編 :542899變更工作變動。2012年2月18日注冊理由申請人簽字： 原執(zhí)業(yè)同意變更執(zhí)業(yè)地點。印章機構(gòu)意見負責(zé)人：2012年2 月25日同意變更執(zhí)業(yè)地點。印章負責(zé)人：2012年3月1日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見12原注冊衛(wèi)生計生印章行政年月日負責(zé)人：部門審批意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類別：臨床機構(gòu)擬聘用的科目 ：內(nèi)科意見印 章負責(zé)人：2012年3月8