臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)及適應(yīng)癥講座

1、陸良縣人民醫(yī)院會(huì)議室陸良縣人民醫(yī)院會(huì)議室 王定良王定良 2010年年12月月臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入心臟起搏器植入術(shù)及其術(shù)及其適應(yīng)癥適應(yīng)癥 臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥分類：分類：1、緊急臨時(shí)心臟起搏；、緊急臨時(shí)心臟起搏；2、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；3、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；4、診斷或研究性心臟起搏。、診斷或研究性心臟起搏。 臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：緊急臨時(shí)心臟起搏：1、與、與急性心肌梗死相關(guān)的適應(yīng)癥1）心臟停搏）心臟停搏 。2）有癥狀的心動(dòng)過緩：竇緩伴低血壓、二度）有癥狀的心動(dòng)過緩：竇緩伴低血壓、二度I型型AVB伴低血

2、壓，對阿托品治療無反應(yīng)。伴低血壓，對阿托品治療無反應(yīng)。3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB 或或 RBBB伴伴LAHB/LPHB 。4）二度）二度II 型型AVB。5）新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度）新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度AVB。6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，次，RR間期大于間期大于2秒，藥物治療無效。秒，藥物治療無效。 臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：緊急臨時(shí)心臟起搏：2、非急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過緩相關(guān)的適應(yīng)癥、非急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過緩相關(guān)的適應(yīng)癥急性心肌炎、藥物中毒、電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科急性心肌炎、藥物中毒、電介質(zhì)紊

3、亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥者。尤其要注意：者。尤其要注意：1）二度）二度AVB或三度或三度AVB 伴血流動(dòng)力學(xué)改變，或休息時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)改變，或休息時(shí)的暈厥。的暈厥。 2）繼發(fā)于心動(dòng)過緩的心動(dòng)過速（慢快綜合癥）繼發(fā)于心動(dòng)過緩的心動(dòng)過速（慢快綜合癥） 。3）溶栓治療后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過緩。）溶栓治療后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過緩。 臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：緊急臨時(shí)心臟起搏：3、心

4、臟手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、心臟手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1）二度）二度AVB或三度或三度AVB 伴血流動(dòng)力學(xué)改變。伴血流動(dòng)力學(xué)改變。 2）有癥狀的心動(dòng)過緩。）有癥狀的心動(dòng)過緩。3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB 或或 RBBB伴伴LAHB/LPHB 。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥首先應(yīng)明確外科手術(shù)患者術(shù)前有哪些心律失常危險(xiǎn)因素首先應(yīng)明確外科手術(shù)患者術(shù)前有哪些心律失常危險(xiǎn)因素且具有臨時(shí)心臟起搏的適應(yīng)癥：且具有臨時(shí)心臟起搏的適應(yīng)癥：單純無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，用藥物（阿托品、異丙單純無癥狀的竇性心

5、動(dòng)過緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者；腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者；病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯；度或度或度房室傳導(dǎo)阻滯；度房室傳導(dǎo)阻滯；可疑隱匿型房室傳導(dǎo)阻滯；可疑隱匿型房室傳導(dǎo)阻滯；缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。良好者。 臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前需要分析的術(shù)中心律失常的危險(xiǎn)因素，外科手術(shù)前需要分析的術(shù)中心律失常的危險(xiǎn)因素，從而決定術(shù)前是否需預(yù)防性應(yīng)用臨時(shí)起搏器：主從而

6、決定術(shù)前是否需預(yù)防性應(yīng)用臨時(shí)起搏器：主要是指由于手術(shù)麻醉及手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的緩要是指由于手術(shù)麻醉及手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的緩慢性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。如靜滴普魯卡因慢性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。如靜滴普魯卡因過快過多，可抑制心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引過快過多，可抑制心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引起血壓下降或竇性停搏；肌松藥琥珀酰膽堿可引起血壓下降或竇性停搏；肌松藥琥珀酰膽堿可引起心動(dòng)過緩，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對起心動(dòng)過緩，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對部分缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)心部分缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)心律失常。律失常。 臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植

7、入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標(biāo)準(zhǔn)起搏標(biāo)準(zhǔn)類指征者應(yīng)盡可能選擇在類指征者應(yīng)盡可能選擇在植入永久型心臟起搏器后擇期進(jìn)行手術(shù)；需急診植入永久型心臟起搏器后擇期進(jìn)行手術(shù)；需急診外科手術(shù)，則可在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行；如患者外科手術(shù)，則可在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行；如患者預(yù)期壽命不符合植入永久型心臟起搏器，也可在預(yù)期壽命不符合植入永久型心臟起搏器，也可在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)

8、癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起起搏標(biāo)準(zhǔn)搏標(biāo)準(zhǔn)類或部分類或部分類指征者應(yīng)術(shù)前積極安置臨時(shí)心臟類指征者應(yīng)術(shù)前積極安置臨時(shí)心臟起搏器作為預(yù)防性或保護(hù)性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的起搏器作為預(yù)防性或保護(hù)性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。安全性。 確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀；確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀； 無癥狀的永久性或間歇性無癥狀的永久性或間歇性度度型和型和度度型房室型房室阻滯；阻滯； 無癥狀的雙束支或三束支阻滯；無癥狀的雙束支或

9、三束支阻滯； 心動(dòng)過緩伴快速心律失常需藥物治療；心動(dòng)過緩伴快速心律失常需藥物治療； 迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動(dòng)脈竇高敏綜合征；迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動(dòng)脈竇高敏綜合征； 心動(dòng)過緩伴心功能不全或心絞痛者；心動(dòng)過緩伴心功能不全或心絞痛者； 動(dòng)態(tài)心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）記錄到長）記錄到長R-R&2s； 阿托品試驗(yàn)陽性；阿托品試驗(yàn)陽性； 頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前及術(shù)中有心律失常危險(xiǎn)因素患者在術(shù)

10、中應(yīng)用外科手術(shù)前及術(shù)中有心律失常危險(xiǎn)因素患者在術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)起搏器的優(yōu)點(diǎn)：臨時(shí)起搏器的優(yōu)點(diǎn)：可預(yù)防緩慢心律失常的進(jìn)一步惡化；可預(yù)防緩慢心律失常的進(jìn)一步惡化；預(yù)防術(shù)中阿預(yù)防術(shù)中阿-斯綜合征發(fā)作；斯綜合征發(fā)作；防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳停搏；防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳停搏；預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴(yán)重緩慢心律預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴(yán)重緩慢心律失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的超速抑制；失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的超速抑制；可在術(shù)中測定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、房室結(jié)恢復(fù)時(shí)間及房可在術(shù)中測定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、房室結(jié)恢復(fù)時(shí)間及房室傳導(dǎo)時(shí)間，便于進(jìn)一步明確診斷或術(shù)后

11、用藥；室傳導(dǎo)時(shí)間，便于進(jìn)一步明確診斷或術(shù)后用藥；該方法操作簡便，并發(fā)癥少，起效迅速，效果穩(wěn)定，該方法操作簡便，并發(fā)癥少，起效迅速，效果穩(wěn)定，病人能耐受，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小；病人能耐受，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)??；可提高外科手術(shù)的成功率，降低外科手術(shù)死亡率?？商岣咄饪剖中g(shù)的成功率，降低外科手術(shù)死亡率。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：2、與心臟外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥、與心臟外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房

12、室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時(shí)起搏。術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時(shí)起搏。 2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。待局部水腫消退后撤除。 臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：3、與心臟介入診治相關(guān)的適應(yīng)癥、與心臟介入診治相關(guān)的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、冠脈支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、冠脈支架植入術(shù)等心導(dǎo)管檢查過程中安裝臨時(shí)起搏器以策安全。等心導(dǎo)

13、管檢查過程中安裝臨時(shí)起搏器以策安全。 射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流動(dòng)力學(xué)。動(dòng)力學(xué)。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：4、其他相關(guān)的適應(yīng)癥、其他相關(guān)的適應(yīng)癥1）電擊除顫或復(fù)律：快速性心律失常，已用大）電擊除顫或復(fù)律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時(shí)，可預(yù)量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。2）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟

14、起搏或更換起搏器時(shí)。換起搏器時(shí)。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥其他（過渡性）臨時(shí)起搏：其他（過渡性）臨時(shí)起搏：對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等給予起搏或超速起搏治療。房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等給予起搏或超速起搏治療。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥其他（過渡性）臨時(shí)起搏：其他（過渡性）臨時(shí)起搏：在無條件或無資質(zhì)開展永久性心臟起搏器植入的在無條件或無資質(zhì)開展永久性心臟起搏器植入的醫(yī)院，考慮患者在轉(zhuǎn)送

15、過程可能出現(xiàn)與起搏相關(guān)醫(yī)院，考慮患者在轉(zhuǎn)送過程可能出現(xiàn)與起搏相關(guān)因素危及生命者。因素危及生命者。臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥其他（過渡性）臨時(shí)起搏：其他（過渡性）臨時(shí)起搏：反復(fù)發(fā)作的阿反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征（斯綜合征（Adam-Stokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療療。 臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥診斷或研究性心臟起搏：診斷或研究性心臟起搏：快速性心房起搏診斷缺血性心臟病；快速性心房起搏診斷缺血性心臟??；竇房結(jié)功能的測定等。竇房結(jié)

16、功能的測定等。 臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥心臟起搏器植入適應(yīng)癥藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速心律失常，如心動(dòng)過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常，如心動(dòng)過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速等給予起搏或及室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達(dá)到治療目的。超速起搏終止心律失常，達(dá)到治療目的。 臨時(shí)心臟起搏器手術(shù)方法臨時(shí)心臟起搏器手術(shù)方法植入臨時(shí)心臟起搏器手術(shù)具體步植入臨時(shí)心臟起搏器手術(shù)具體步驟如下驟如下 選擇穿刺靜脈

17、部位。選擇穿刺靜脈部位。 穿刺方法。穿刺方法。 電極導(dǎo)管定位于固定電極導(dǎo)管定位于固定。（一）靜脈途徑：（一）靜脈途徑： 常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。（二）穿刺方法（二）穿刺方法 用用6F或或7F穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)

18、引鋼絲送入血管靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15-20cm或右心房或右心房后，氣囊充氣后，氣囊充氣1.0-1.5ml，電極導(dǎo)管可順，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。若應(yīng)血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時(shí)起搏電極，應(yīng)在用不帶氣囊的臨時(shí)起搏電極，應(yīng)在X線線透視下把電極定位于右室。透視下把電極定位于右室。（三）電極導(dǎo)管定位與固定（三）電極導(dǎo)管定位與固定心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大QRS波波時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，依起搏圖形時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，依起搏圖形QRS波波方向調(diào)整電