CKD概念與分期教程

1、概念與分期的疑問和挑戰(zhàn)北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科李學(xué)旺 李航2010年11月，杭州CKD前言前言?CKD概念的引出有積極的臨床意義對(duì)CKD的疑問及爭(zhēng)論是目前的話題之一對(duì)CKD的修訂勢(shì)在必行CKD的概念還會(huì)存在并不斷完善內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價(jià)值?對(duì)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?關(guān)于CKD爭(zhēng)論的焦點(diǎn)eGFR界定值的爭(zhēng)議對(duì)CKD3期的爭(zhēng)議CKD分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的爭(zhēng)議?CKD分期應(yīng)進(jìn)行修訂CKD的定義的定義?CKD（ Chronic Kidney Disease）?腎損害3個(gè)月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一?有病理異?；蛴心I損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異常，或影像學(xué)檢查異常?GFR60ml/m

2、in/1.73m23個(gè)月，有或無腎損害的其他表現(xiàn)K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）：American Journal of Kidney Diseases, February 2002CKD的分期的分期期12345描述伴正常或 GFR 的腎損傷伴輕度 GFR的腎損傷中度 GFR嚴(yán)重 GFR腎衰竭GFR(ml/min/1.73m2)9060-8930-5915-2915(或透析)慢性腎病定義為腎損傷或GFR 60ml/min/1.73m2，3 個(gè)月。腎損傷定義K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality

3、 Initiative）：American Journal of Kidney Diseases, February 2002為病理學(xué)異?；虼嬖趽p傷標(biāo)記，包括血或尿檢驗(yàn)或成像研究異常。CKD概念的概念的歷史歷史?2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟?。–KD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評(píng)估，分級(jí)以及危險(xiǎn)分層等各個(gè)方面。2004-2006年，經(jīng)過KDIGO的再次修改及確認(rèn)，CKD成為對(duì)各種原因所致慢性腎臟疾?。ú〕倘齻€(gè)月以上）的統(tǒng)稱目前被普遍應(yīng)用于各種腎臟病及非腎臟病的國(guó)際學(xué)術(shù)期刊，并被錄入國(guó)際疾病分類代碼（ ICD）第9版，成為正式疾病的分類名詞。CKD概念的意義和價(jià)值

4、概念的意義和價(jià)值?該體系統(tǒng)一了疾病的命名，便于推廣使用和促進(jìn)醫(yī)生，護(hù)士，患者及家屬，研究者及法律制定和政府決策者進(jìn)行交流。自指南發(fā)布以來，對(duì)于CKD的關(guān)注程度得到了大幅提升，CKD分期系統(tǒng)對(duì)于公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。?“CKD已成為全球性的公共衛(wèi)生問題”這一理念已經(jīng)被廣泛接受有益于建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治計(jì)劃，尤其是早期識(shí)別和防治CKD概念和分期的意義和價(jià)值概念和分期的意義和價(jià)值?關(guān)于腎臟疾病的科學(xué)研究的數(shù)量呈指數(shù)性增長(zhǎng)，而統(tǒng)一的CKD定義和分期也使得各研究之間可以進(jìn)行比較和循證醫(yī)學(xué)薈萃分析。?而鑒于eGFR預(yù)測(cè)公式在該體系中的重要性，關(guān)于eGFR預(yù)測(cè)公式的研究也取得

5、了重大的進(jìn)展基于CKD分期體系進(jìn)行的若干項(xiàng)流行病學(xué)研究，提供了世界范圍內(nèi)不同國(guó)家和地區(qū)CKD的發(fā)病率，?CKD概念和分期的意義和價(jià)值概念和分期的意義和價(jià)值?改變臨床醫(yī)生的態(tài)度和行為?過去：絕大多數(shù)早期CKD患者被漏診現(xiàn)在：越來越多心內(nèi)科，內(nèi)分泌醫(yī)生逐漸形成腎功能評(píng)估與延緩腎功能減退的觀念腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)CKD患者CVD的關(guān)注?能引起醫(yī)學(xué)分科的改變嗎？?jī)?nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價(jià)值?對(duì)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?關(guān)于CKD爭(zhēng)論的焦點(diǎn)eGFR界定值得爭(zhēng)議對(duì)CKD3期的爭(zhēng)議CKD分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的爭(zhēng)議?CKD分期應(yīng)進(jìn)行修訂CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?由于制定之時(shí)并不存在目前得到的

6、大規(guī)模研究的數(shù)據(jù)，KDOQI分期系統(tǒng)本身正受到基于該系統(tǒng)進(jìn)行的各項(xiàng)研究的質(zhì)疑甚至否定。慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）分期（理想的分布）分期（理想的分布）發(fā)生率發(fā)生率腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率ml / min / 1.73 m2ml / min / 1.73 m25期期 15ESRD（終末期腎病）（終末期腎?。?期期15293期期30592期期1期期608990CKD的實(shí)際的分布與想象的大相徑庭的實(shí)際的分布與想象的大相徑庭CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的偏差診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的偏差?KDOQI-CKD分期系統(tǒng)是一個(gè)數(shù)字化的體系， 1期到3期患者GFR水平是應(yīng)呈線性變化的CKD 3期中患者所占的比例最大（ 7.

7、7%/13.1%），超過了CKD 1期和2期的患病率之和（ 5%）CKD 4期和5期在美國(guó)人群中患病率均為 0.2-0.4%，這表明CKD 3期患者很少進(jìn)展至 4期和5期CKD患者中男女比例為 0.6/1，卻與ESRD患者中男女比例相反原因分析原因分析?在CKD的定義和分期體系中， CKD的診斷與病因無關(guān)，而疾病的嚴(yán)重程度則僅根據(jù)腎小球?yàn)V過率水平來進(jìn)行分級(jí)。而實(shí)際上單憑 eGFR極易造成CKD診斷的泛化。?技術(shù)原因?定義和分期的不合理技術(shù)原因技術(shù)原因?研究對(duì)象的取樣是否合理?eGFR公式的問題?eGFR-EPI公式?時(shí)相問題?血肌酐和微量白蛋白的測(cè)定問題?間隔三個(gè)月的兩次尿微量白蛋白（性較低，

8、符合率僅為58.5%ACR方法）測(cè)定結(jié)果的可重復(fù)?血肌酐正常值 80 97 106 132CKD患病率被過高估計(jì)患病率被過高估計(jì)?KDOQI指南中關(guān)于CKD的定義中至關(guān)重要的是診斷的時(shí)間要素，即腎臟損傷的標(biāo)志或 eGFR下降至少持續(xù)3個(gè)月以上。然而，大多數(shù)研究采用的是單次測(cè)定血清肌酐水平，這就不符合 KDOQI對(duì)CKD的定義中關(guān)于“時(shí)間要素”的要求。如果在3個(gè)月之后對(duì)于基線測(cè)定診斷為 CKD 3期的患者復(fù)查血清肌酐水平，則有 25-30%的患者的診斷會(huì)被修改。對(duì)時(shí)間要素的忽視是導(dǎo)致患病率過高估計(jì)的原因。令人懷疑的流調(diào)結(jié)果令人懷疑的流調(diào)結(jié)果?CKD的人群患病率為10.3%16.3%進(jìn)展至嚴(yán)重腎功

9、能不全或衰竭（CKD IV和V期）的患病率（0.2-0.4%）CKD3期患者占全部CKD患者的比較高達(dá)58.8%?令人懷疑的流調(diào)結(jié)果令人懷疑的流調(diào)結(jié)果?有理由對(duì)“CKD患病率”進(jìn)行質(zhì)疑?我們被忽悠了嗎？謊言？造成患者不必要的心理負(fù)擔(dān)浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源?2009年6月連KDOQI本身也發(fā)表聲明指出，需要嚴(yán)肅對(duì)待CKD的過度診斷和不合理定義的問題，以免干擾CKD預(yù)防措施的指導(dǎo)和治療策略的實(shí)施。內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價(jià)值?對(duì)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?關(guān)于CKD爭(zhēng)論的焦點(diǎn)eGFR界定值得爭(zhēng)議對(duì)CKD3期的爭(zhēng)議CKD分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的爭(zhēng)議?CKD分期應(yīng)進(jìn)行修訂eGFR界定值的選擇存在爭(zhēng)議界定值

10、的選擇存在爭(zhēng)議?老年人的CKD問題?使用MDRD公式計(jì)算得到的平均eGFR在高齡（70-79歲）男性為70ml/min/1.73m2，女性為63ml/min/1.73m2。第五百分位數(shù)值分別為50ml/min/1.73m2和47ml/min/1.73m2。這表明有很大一部分“健康”人使用目前的分期系統(tǒng)會(huì)被劃分入CKD 3期，盡管這些患者并沒有任何腎臟損害的標(biāo)志?以60ml/min/1.73m2的人群相比，其進(jìn)展至ESRD的HR為6.7CKD 3期中，4%的eGFR位于30-44者，則進(jìn)展至ESRD的HR為18.80?內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價(jià)值?對(duì)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?關(guān)于CKD爭(zhēng)論

11、的焦點(diǎn)eGFR界定值得爭(zhēng)議對(duì)CKD3期的爭(zhēng)議CKD分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的爭(zhēng)議?CKD分期應(yīng)進(jìn)行修訂CKD分期對(duì)ESRD的預(yù)測(cè)忽略了蛋白尿的價(jià)值JASN 20:1069-1077,2009結(jié)論：分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴(yán)重結(jié)論：分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴(yán)重的缺陷的缺陷?MRFIT研究顯示：eGFR60ml/min同時(shí)尿蛋白試紙陽性的CKD1期和2期患者進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)高于尿蛋白試紙陰性的CKD3期甚至4期的患者。如果一個(gè)分期系統(tǒng)中，較早期（1-2期）的患者比較晚期（3-4期）的患者發(fā)生不可逆病變（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)高，則表明該分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴(yán)重的缺陷。?CKD對(duì)對(duì)ESRD的預(yù)見性

12、的指標(biāo)中應(yīng)有蛋白尿的預(yù)見性的指標(biāo)中應(yīng)有蛋白尿?目前的分期CKD 3 ，4 (eGFR 15 to 59 ml/min per 1.73 m2) 將包括一般人群中約 4.7% 的患者，其中約 69.4% 將進(jìn)展到ESRD而結(jié)合ACR及eGFR的分期，僅包括一般人群中約 1.4% 的患者，其中約 65.6% 將進(jìn)展到ESRD.將白蛋白尿列入CKD定義和分期標(biāo)準(zhǔn)可提高對(duì)ESRD的預(yù)測(cè)效力，縮小篩查后轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量，減輕因過度診斷造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?CKD分期對(duì)分期對(duì)CVD的預(yù)測(cè)價(jià)值的預(yù)測(cè)價(jià)值PREVEND研究研究?CKD1、2、3期患者之間不存在CVD風(fēng)險(xiǎn)的顯著差異。多項(xiàng)研究也證實(shí)聯(lián)合ALB/Cr比值和

13、eGFR同樣可以大大提高CKD分期對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。腎功能與心血管疾病危險(xiǎn)比率的關(guān)聯(lián)腎功能與心血管疾病危險(xiǎn)比率的關(guān)聯(lián)根據(jù)根據(jù)CKD分級(jí)的分級(jí)的CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)12345ESRDGFR,mL/min per 1.73m2CV風(fēng)險(xiǎn)（比值比，單變量）取決于蛋白尿水平1.52441010502010009060893059152915或需透析需腎移植與無與無CKD人群相比，不同年齡研究人群風(fēng)險(xiǎn)升高結(jié)果為：年齡越小，人群相比，不同年齡研究人群風(fēng)險(xiǎn)升高結(jié)果為：年齡越小，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越高。微量白蛋白尿增加相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越高。微量白蛋白尿增加CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)24倍。倍。Circulation. 2007;116:85-9

14、7結(jié)論：結(jié)論：CKD在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)CVD中應(yīng)有蛋白尿參數(shù)中應(yīng)有蛋白尿參數(shù)?1、2、3期的CKD患者，CVD死亡與CVD事件無明顯差異蛋白尿與eGFR均為預(yù)測(cè)CVD死亡及CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立指標(biāo)?內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價(jià)值?對(duì)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)的疑問?關(guān)于CKD爭(zhēng)論的焦點(diǎn)eGFR界定值得爭(zhēng)議對(duì)CKD3期的爭(zhēng)議CKD分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的爭(zhēng)議?CKD分期應(yīng)進(jìn)行修訂針對(duì)這些爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)針對(duì)這些爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)?合理的CKD定義和分期?應(yīng)更多的基于病人的預(yù)后，而非醫(yī)生的需求;?更多隊(duì)列研究的資料?應(yīng)更多基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而非個(gè)人觀點(diǎn)客觀分析和修訂客觀分析和修訂?KDIGO于2009年10月于英國(guó)倫敦召開專

15、家委員會(huì)，就CKD定義和分期的修訂進(jìn)行了啟動(dòng)?3年計(jì)劃?匯總?cè)驅(qū)τ贑KD患者的隨訪資料，以預(yù)后為硬終點(diǎn)，評(píng)價(jià)eGFR及尿蛋白與終點(diǎn)事件的關(guān)系，進(jìn)而客觀分析現(xiàn)行CKD的診斷和分期系統(tǒng)的問題。來自這些隊(duì)列研究的初步結(jié)果表明來自這些隊(duì)列研究的初步結(jié)果表明?eGFR30mg/g)是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍是 CKD預(yù)后指標(biāo)；CKD1-2期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，所以仍支持 CKD1-2期是疾??；年齡大于等于65歲及小于65歲患者雖然死亡風(fēng)險(xiǎn)有不同，風(fēng)險(xiǎn)曲線形式相似，因此不支持按年齡區(qū)分CKD的分期。CKD3期患者在eGFR45-60及30-45ml/min/1.73m2預(yù)后不同，CKD3期將進(jìn)一步區(qū)分為 CKD3a和CKD3b；即使相同的eGFR分期，預(yù)后也將隨白