CKD營養(yǎng)臨床實踐指南解讀

1、主要內(nèi)容 ? 慢性腎病(CKD)的定義和分期 ? CKD流行病學 ? 營養(yǎng)不良的普遍存在、原因以及對CKD預后的影響 ? CKD營養(yǎng)不良的防治措施（監(jiān)測和治療） ? 酮酸在CKD營養(yǎng)治療中的重要地位 CKD的定義和分期 慢性腎臟病定義和分期的依據(jù) ? 慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球濾過率，與病因無關 ? 確定慢性腎臟病的診斷后，應根據(jù)腎功能水平而不是病因，對患者的腎臟病進行分期 2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 慢性腎臟病的定義 ? 腎損害(腎臟結構或功能異常) 3個月，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)下降，可表現(xiàn)為下列之一： 病理學檢查異常 腎損害指標（血、尿成分異常或

2、影像學檢查異常） ? GFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害 2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 慢性腎臟病的分期 分期 1 2 3 描述 腎損傷； GFR正?；蛟黾?腎損傷伴 GFR輕度下降 GFR中度下降 GFR (ml/min/1.73m2) 90 6089 3059 4 5 GFR重度下降 腎衰竭 1529 15（或透析） 2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 CKD的流行病學 全世界ESRD人群 涉及全球230多個國家(63億人口) 122個國家（58億人口）可為腎功能衰竭患者提供透析治療 110多個國家（5億人口）沒有透析患者資料記錄 FM

3、C ESRD Patients in 2002 A Global Perspective 中國CKD的現(xiàn)狀 ?18,000,000 CKD患者 ? 80,000100,000 透析患者 ?100,000 每年新增終末期腎病患者 1999-2000年：我國血液透析患者數(shù)量 50000 46796 40000 患者數(shù) 30000 34250 20000 10000 0 1999年 2000年 Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000 1999-2000年：我國腹膜透析患者數(shù)量 6000 5000 患者數(shù) 400

4、0 3000 2000 1000 4445 3763 0 1999年 2000年 Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000 透析給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔 血液透析 常規(guī) 2 / w 3 / w EPO(6000u/w) Domestic Imported 費用/人/年（元） 41600 62400 9256 33280 腹膜透析 CAPD 費用/人/年（元） 69120 EPO(6000u/w) Domestic Imported 9256 33280 總費用 50856-95680 總費用 78376-1

5、02400 Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000 營養(yǎng)不良的定義 ? 蛋白-能量營養(yǎng)不良(PEM)指由于蛋白攝入減少、飲食蛋白質(zhì)量低下、疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加或營養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足以致不能滿足代謝需要的狀態(tài)。 Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19 我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良 100 營

6、養(yǎng)不良發(fā)生率(%) 80 60 40 60.1%86% 23%73% 腹膜透析患者中 重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為8% 2040 20 0 透析前 血液透析 腹膜透析 Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 多種原因?qū)е翪KD患者營養(yǎng)不良 ? 食物攝入嚴重不足 ? 高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài) ? 營養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析 ? 失血：胃腸出血、抽血、透析 ? 尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進 營 養(yǎng) 不 良

7、2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 CKD進展過程中營養(yǎng)素的自發(fā)攝入量 能量攝入 發(fā)生營養(yǎng)不良的風險 蛋白質(zhì)攝入 GFR：60 ml/min Denis Fouque MD. 2007 GFR：30 ml/min 慢性炎癥導致CKD患者營養(yǎng)不良 加速蛋白質(zhì)分解 抑制蛋白質(zhì)合成 慢性炎 癥 提高患者基礎代謝水平 抑制胃酸分泌 抑制腸蠕動 抑制中樞神經(jīng)食欲 促進脂肪細胞合成瘦素 直接抑制下丘腦食欲 Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Tr

8、ansplant (2002) 17 Suppl 8: 3338 營養(yǎng)不良對CKD預后具有決定性的影響 ? 在成人，營養(yǎng)不良是預測合并癥和死亡率的最強烈指標之一 ? 營養(yǎng)不良的兒童患者雖然死亡較成人少見，卻是導致生長延緩的關鍵因素 ? 在CRF早期就會出現(xiàn)，是臨床預后差的標志 ? 終末期腎病中有9.6%死于嚴重營養(yǎng)不良 2007年EBPG 營養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 2007年 “CKD營養(yǎng)治療新視點”高峰論壇 營養(yǎng)不良的患者死亡風險顯著增加 12 10 死亡風險比率 腹膜透析 血液透析 8 6 4 2 0 2.5 2.53.0 3.03.5 3.54.0 4.0

9、血清白蛋白(g/dl) J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409. CKD營養(yǎng)不良的防治措施 ?有效的營養(yǎng)監(jiān)測是防治營養(yǎng)不良的基礎 ?合理的營養(yǎng)治療是防治營養(yǎng)不良的關鍵 2007年EBPG 營養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 有效的營養(yǎng)監(jiān)測 是防治CKD營養(yǎng)不良的基礎 應及時且有規(guī)律地 監(jiān)測CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài) ? 從GFR60ml/min起CKD患者即易發(fā)生營養(yǎng)不良，故應從此開始對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行監(jiān)測。 ? 對患者實施低蛋白飲食治療后，更應有規(guī)律地密切監(jiān)測，治療初或存在營養(yǎng)不良時推薦每月監(jiān)測1次，

10、此后每23月監(jiān)測1次 2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 應采用綜合、有效的方法 評估患者的營養(yǎng)狀態(tài) ? 沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài) ? 多種方法相結合可使營養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 理想的營養(yǎng)監(jiān)測 需綜合評估多種營養(yǎng)指標 (1) 所有患者常規(guī)檢測的營養(yǎng)指標 透析前或穩(wěn)定的血白蛋白% 通常的透析后體重(血液透析)%或通常的排液后體重(腹膜透析)% 標準體重(NHANES ) 主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA) 飲食記錄 氮表現(xiàn)率蛋白相當量(nPNA) 測量的最小頻率 每月 每月 每4個月 每6個月 每6個月 HD病人

11、每月，PD患者每34個月 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 理想的營養(yǎng)監(jiān)測 需綜合評估多種營養(yǎng)指標(2) 進一步參照的營養(yǎng)指標 透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中肌直徑、周徑和面積 雙能X線吸收測量法 測量的最小頻率 需要時 需要時 需要時 需要時 臨床有用的營養(yǎng)指標(若低則提示需要進行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的評估) 透析前或穩(wěn)定的肌酐/尿素氮/膽固醇 肌酐指數(shù) 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 測量的最小頻率 需要時 需要時 主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA) 維持性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA) 維持

12、性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 飲食治療依從性的監(jiān)測 ? 在實施低蛋白飲食治療時，必須對患者治療依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，以防營養(yǎng)不良的發(fā)生 ? 蛋白入量監(jiān)測 氮表現(xiàn)率蛋白相當量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)，在氮平衡情況下，其值應與蛋白入量相等。 ? 熱量攝入監(jiān)測 根據(jù)病人3日飲食記錄，來計算病人實際攝入熱量 2005 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 PNA計算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60% 或UNA(g/24h)=UUN(g/

13、24h)+DUN(g/24h)+ BUNBW60%(透析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃度(g/L)24小時尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(g/L)24小時透析液總量(L) BUN(血尿素氮變化g/24h)=(BUNf-BUNi)間隔天數(shù) BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=開始日BUN(g/L) BW=體重(kg)(透析病人的體重，應在血液透析結束后或在腹透液排出后再測定) PCR計算公式： PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml) Uurea(mg/ml) 尿量(ml)

14、BUN(mg/ml) 時間(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素濃度 BUN 血尿素氮 合理的營養(yǎng)治療 是防治CKD營養(yǎng)不良的關鍵 低蛋白飲食+足夠的熱量 低蛋白飲食(LPD) 是一個重要的CKD治療手段 低蛋白飲食的主要目的： ? 減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集 ? 保持患者有一個良好的營養(yǎng)狀態(tài) LPD的腎臟保護益處 ?降低患者死亡率或延遲透析 ?降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的一個重要目標) ?減輕腎單位負荷 ? 改善胰島素抵抗 ? 降低氧化應激 ? 降低血清甲狀旁腺激素水平 ? 改善脂質(zhì)代謝 ? 與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用 Denis

15、 Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392 高蛋白/氨基酸誘導腎臟高濾過 c AMP 氨基酸 高蛋白 1 2 支鏈氨基酸 低蛋白飲食 酮酸 1 + 2 胰高血糖素 ? 增加腎臟血流 ? 高濾過 Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418 LPD延緩腎病進展，降低死亡 18 ESRD或死亡的累積患者數(shù) 15 12 RR=0.63 P=0.056 常規(guī)蛋白飲食 LPD

16、9 6 3 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 隨訪時間（月） ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439 LPD能成有效降低蛋白尿 0 蛋白尿變化 （%） -20 -40 -60 -60 -40 -20 0 蛋白質(zhì)攝入變化（%） 蛋白質(zhì)攝入基礎值 1 g/kg/d Gansevoort et al, NDT 1992 低蛋白飲食不會造成營養(yǎng)不良

17、 SVLPD中血清白蛋白和體重指數(shù)整體上保持穩(wěn)定 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 研究開始 研究結束 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 血清白蛋白(g/L) BMI (kg/m2) 研究開始 研究結束 SVLPD：每公斤體重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg無機磷、補充開同 Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999 LPD時代償性代謝適應 可以維持機體的蛋白儲備 0.50 亮氨酸氧化速率(mol/kg.min) 隨著飲食蛋白攝入的減少，亮氨酸氧化也減少 0.40 0.30 0.20 0.10 基線

18、 LPD 3個月內(nèi)蛋白攝入從1.1減少到0.7 g/kg/day Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001 保證患者營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量 ?最小攝入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA) 混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d 安全性： +30% = 0.77 g/kg/d ?氮平衡 (Kopple) ?亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) ?代謝分析 (Aparicio) 0.6-0.7 g/kg/j 各指南推薦的CKD患者的蛋白攝入量 ?2007EBPG 營養(yǎng)指南 ?維持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPN

19、A不低于1.0g/kg/d ?2002 K/DOQI CKD臨床實踐指南 ?非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白攝入：0.60.75g/(kg.d) ?維持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d) ?慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d) CKD患者的蛋白攝入 ? 2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 ? 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 ? 2007年EBPG 營養(yǎng)指南 ? 非透析患者：0.60.8g/kg/d ? 維持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/d 基 本 一 致 ? 慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/

20、d 實施低蛋白飲食的障礙 ? 患者對飲食治療的益處所知有限 ? 腎臟病學家對于限蛋白飲食的有效性不肯定 ? 營養(yǎng)學家缺乏，對CKD患者的飲食治療和衛(wèi)生治療不當或不充分 迫切需要組建包括腎臟營養(yǎng)學家在內(nèi)的、遵從有關CKD患者治療的特定指南的隊伍， DOPPS，Hecking et al. 2004 保證充分的能量攝入非常重要 ? 能量攝入減少是CKD患者能量代謝障礙的主要原因 ? CKD患者的能量消耗與健康人相似 ? 給與35 kcal/kg/d的能量攝入，對于維持正氮平衡、提高血清白蛋白濃度及人體測量參數(shù)、減少UNA(即增加蛋白質(zhì)的利用度)來說是必需的 2007年EBPG 營養(yǎng)指南 2002年

21、 K/DOQI CKD臨床實踐指南 能量攝入與年齡、性別、體力活動量有關 ?2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 年齡60歲：30-35 kcal/(kg.d) ?2007年EBPG 營養(yǎng)指南 維持性血液透析患者：3040kcal/kg/d 隨性別、年齡和體力活動量調(diào)整 小 結 ?多種原因?qū)е翪KD患者普遍存在營養(yǎng)不良 ?營養(yǎng)不良對CKD預后產(chǎn)生決定性的影響 ?有效的營養(yǎng)監(jiān)測以及合理的營養(yǎng)治療是防治CKD營養(yǎng)不良的重要手段 ?低蛋白飲食以及保證足夠的熱量是CKD營養(yǎng)治療的基礎 ?LPD的應用是有效且安全的 酮酸在CKD營養(yǎng)治療中的重要地位 ? CKD透析前患者 ? CKD透析患者 專家

22、共識： 復方?-酮酸制劑能更有效防治營養(yǎng)不良 ? 施行LPD、尤其極低蛋白飲食 (VLPD)治療時，為防止營養(yǎng)不良，建議給病人同時補充復方?-酮酸制劑或必需氨基酸制劑 ? 復方?-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑 2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 LPD+復方-酮酸提供全面腎臟保護 ?減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展 ?減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒 ?補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝 ?減輕胰島素抵抗，改善糖代謝 ?增加脂酶活性，改善脂代謝 ?降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢 2005中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 透析前CKD患者的酮酸治療 ?非糖尿病CKD患

23、者 ?糖尿病腎病CKD患者 專家共識： 透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法 CKD分期 1 2 3 每日蛋白攝入 蛋白攝入 0.8-1.0g/kg體重/d 蛋白攝入 RDA：0.8g/kg體重/d 蛋白限制 0.6/0.7g/kg體重/d 蛋白限制 （1）最多0.6g/kg體重/d （2）0.3-0.4g/kg體重/d 蛋白限制 （1）0.6g/kg體重/d （2）0.3-0.4g/kg體重/d 開同?的補充 不需要 不需要 1片/5kg體重/d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價） （1）1片/5kg體重/d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價） （2）1片/5kg體重/d （1）1片/5kg體重/

24、d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價） （2）1片/5kg體重/d 4 5 2006年國際專家顧問委員會共識 專家共識： 透析前糖尿病腎病患者的酮酸療法 CKD分期 1 2 每日蛋白攝入 蛋白攝入 0.8-1.0g/kg體重/d 蛋白攝入 RDA：0.8g/kg體重/d 蛋白攝入 RDA：0.8g/kg體重/d 蛋白限制 0.6/0.7g/kg體重/d 蛋白限制 （1）最多0.6g/kg體重/d （2）0.3-0.4g/kg體重/d 蛋白限制 （1）0.6g/kg體重/d （2）0.3-0.4g/kg體重/d 開同?的補充 不需要 不需要 不需要 1片/5kg體重/d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物

25、效價） （1）1片/5kg體重/d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價） （2）1片/5kg體重/d （1）1片/5kg體重/d （可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價） （2）1片/5kg體重/d 3 4 5 2006年國際專家顧問委員會共識 LPD+酮酸能有效降低蛋白尿 8 7 治療開始 治療結束 p0.01 LPD=低蛋白飲食 VLPD=極低蛋白飲食 p0.01 p0.01 蛋白尿(g/24h) 6 5 4 3 2 1 0 p0.01 p0.02 p 60歲，30-35 kcal/kg/d ? 酮酸（開同?）的推薦劑量：1片/5-8kg/d ? 酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者（透析

26、不充分的患者除外） 2006年國際專家顧問委員會共識 專家共識： 持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)的酮酸療法 ? 初步結果顯示，補充酮酸/氨基酸的輕度限蛋白飲食能延緩CAPD患者殘余腎功能的喪失。 ? CAPD患者建議的蛋白攝入和氨基酸的補充： 飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d 飲食能量攝入：30-35 kcal/kg體重/d 開同?：1片/5kg/d（0.1g/kg/d） 2006年國際專家顧問委員會共識 LPD+酮酸明顯提高透析患者的生存率 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 死亡人數(shù) 觀察值 預期值 0 1 2 3 4 5 開始透析后隨訪時間(年) Coresh et a

27、l., Am J Kidney Dis, 1995, 6, 1379-1385 LPD+酮酸有效保護CAPD患者腎功能 90 80 殘余腎小球濾過率 RCcr(L/week/1.73m2) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 N=30 p 0.01 低蛋白飲食 +開同? 標準飲食 時間(月) Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.American Jo

28、urnal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28 專家共識： 補充酮酸/氨基酸的LPD治療的合并治療 ? 控制血糖：HbA1C7%或5% ? 控制血壓：130/80mmHg ? 控制血脂：LDL-C40-45mg/dl，TG200mg/dl ? 阿司匹林 2006年國際專家顧問委員會共識 ?開同 全面補充每日所需的氨基酸和鈣 成人需要量 酮酸/氨基酸 mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d CKA/AA （mg/片） 開同?補充量 mg/60kg bw/d （12片/d） % (IOM/DGE) 異亮氨酸 亮氨酸 纈氨酸 苯丙氨酸 +酪氨酸 組氨酸 賴氨酸 蛋氨酸+半胱氨酸 蘇氨酸 色氨酸 鈣