醫(yī)療安全(不良)事件報告制度培訓修改版

1、LOGO醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓制度培訓深澤縣醫(yī)院深澤縣醫(yī)院 陳頻陳頻 2016.062016.06LOGO一、醫(yī)療安全（不良）事件的概念一、醫(yī)療安全（不良）事件的概念 最早在美國提出 指“由醫(yī)療行為導致患者受到傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長了患者的住院時間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有。” 特點：包涵范圍廣 我國尚無確切、統(tǒng)一的定義LOGO什么是醫(yī)療安全（不良）事件？什么是醫(yī)療安全（不良）事件？ “醫(yī)療安全（不良）事件”- 臨床診療工作中以及醫(yī)院運行醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作

2、的工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。LOGO二、醫(yī)療安全（不良）事件類型？二、醫(yī)療安全（不良）事件類型？（一）醫(yī)療安全（不良）事件（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件.（四）藥品安全（不良）事件（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設備安全（不良）事件（五）器械、設備安全（不良）事件（六）設施安全（不良）事件（六）設施安全（不良）事件.（七）服務及風紀安全（不良）（七）服務及風紀安全（不良）（八）安全不良事件（八）安全不良事件醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件LOGO醫(yī)療安全

3、（不良）事件類型？醫(yī)療安全（不良）事件類型？ （一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件； （二）可能導致患者殘疾或死亡的事件； （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件； （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作； （五）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件； （六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件； （七）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件； （九）其他可能導致不良后果的事件或隱患。LOGO三、醫(yī)療安全（不良）事件的分級三、醫(yī)療安全（不良）事件的分級 根據(jù)：事件對患者影響程度決定級事件（警告事件）級事件（不良事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）LOG

4、O不良事件分級不良事件分級警告事件警告事件不良事件不良事件未造成后未造成后果事件果事件隱患事件隱患事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。LOGO四、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度四、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 醫(yī)療安全（不良）事件上報 鼓勵自愿、主動上報 全院范圍內(nèi)適用 全院員工知曉率100%，醫(yī)務人員充分理解LOGO五、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則五、醫(yī)療安全（不良）事件報告制

5、度的原則非懲罰性非懲罰性激勵制度激勵制度公開性公開性保密性保密性LOGO原則原則自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，且會制定相應獎勵措施激勵上報行為以減少醫(yī)療各方面隱患。 公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保

6、密。LOGO六、醫(yī)療不良事件報告的處理程序六、醫(yī)療不良事件報告的處理程序 醫(yī)院個人或科室醫(yī)院個人或科室 具名或匿名報告不良事件具名或匿名報告不良事件職能科室職能科室(醫(yī)務、護理、后勤、保衛(wèi)、藥劑科、器械科）醫(yī)務、護理、后勤、保衛(wèi)、藥劑科、器械科） 匯報匯報 提出一般實施意見提出一般實施意見 分管領導分管領導 組織相關(guān)委員會討論組織相關(guān)委員會討論 提出重大實施意見提出重大實施意見 院黨政領導辦公會院黨政領導辦公會 決定實施意見決定實施意見LOGO流程流程各職能部門1、負責收集醫(yī)療（安全）不良事件報告表。2、接到報告后立即進行協(xié)調(diào)和處理，向主管院領導匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等

7、各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。3、負責對不良事件進行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會報告，提出系統(tǒng)改進辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓，減少或避免類似事件再次發(fā)生。4.定期匯總各部門、科室報送的醫(yī)療（安全）不良事件匯總表。5、對全院醫(yī)療不良事件進行匯總和分析。6、對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進建議，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。7、負責組織對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療不良事件報告知識的相關(guān)培訓。LOGO主管醫(yī)師主管醫(yī)師醫(yī)務處醫(yī)務處科主任科主任二線主管醫(yī)師二線主管醫(yī)師醫(yī)療安全（不良）事件報

8、告流程醫(yī)療安全（不良）事件報告流程LOGO報告流程報告流程醫(yī)療安全（不良）事件： 主管醫(yī)師 二線主管醫(yī)師 科主任 醫(yī)務科、質(zhì)控辦護理類（不良）事件： 主管（責任)護士 科室護士長 護理部LOGO報告流程報告流程感控類事件:當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 感控辦醫(yī)德醫(yī)風類事件:當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 政工科LOGO報告流程報告流程醫(yī)療器械類事件:當事醫(yī)護人員 科室主任或護士長 器械科藥物不良反應:當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 藥劑科LOGO報告流程報告流程門診患者就診事件: 當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 醫(yī)務科治安、保安事件: 當事醫(yī)護人員 科室主任或科室護士長 辦公

9、室LOGO醫(yī)療安全（不良）事件報告表醫(yī)療安全（不良）事件報告表 及時報告，認真填寫表格 科室向相關(guān)職能部門報告時，并交表、科室留底。 填寫項填寫項: 患者資料 不良事件類型 不良事件等級 事件發(fā)生后及時處理預分析 職能部門意見，對不良事件評價與持續(xù)改進措施 醫(yī)院質(zhì)控部門監(jiān)管反饋LOGO醫(yī)療安全（不良）事件主動報告登記醫(yī)療安全（不良）事件主動報告登記LOGO報告形式報告形式（一）上報形式1、書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報告表，上報至醫(yī)務科。2、緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面

10、補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式上報醫(yī)務科。（三）醫(yī)務科初步審核后根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領導。（四）如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務科將不良事件轉(zhuǎn)交相應的職能部門，并協(xié)調(diào)相應職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。LOGO醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限

11、 早發(fā)現(xiàn)早報告 （一）一般事件（級事件或級事件）報告時限為2448小時以內(nèi)； （二）嚴重不良事件，（級事件或級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在2448小時內(nèi)補填不良事件報告表。LOGO七、相關(guān)部門及職責：七、相關(guān)部門及職責： 醫(yī)務人員和相關(guān)科室 1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議 2、相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施LOGO職能部門：職能部門： 醫(yī)務科 醫(yī)療安全（不良）事件 護理部 護理安全（不良）事件 感控辦 感染相關(guān)安全（不良）事件 藥劑科 藥品安全（不良）事件 器械科 器械、設備安全（不良）事件 辦公

12、室 設施安全（不良）事件 人事科 服務及風紀安全（不良） 保衛(wèi)科 治安安全不良事件LOGO激勵措施激勵措施 醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，予以適當物質(zhì)獎勵。LOGO監(jiān)管監(jiān)管 醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務科（或護理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。 各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應至少10例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。 職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員

13、會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。LOGO獎罰機制獎罰機制由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經(jīng)濟處罰。（一）鼓勵自愿報告，對主動報告、級不良事件且積極整改者，可免于處罰，對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以獎勵。（二）對于主動報告、級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。（三）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視

14、情節(jié)輕重給予處罰，同時發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另行處罰。（四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫(yī)院批準后給予獎勵。LOGO八、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義八、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義 及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應規(guī)范LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 一、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療安全第一、醫(yī)療質(zhì)量第一”宗旨， 二、完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章

15、制度。 二、各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備公用的原則，醫(yī)務科、護理部有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。 LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 三、從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)技之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的為。 四、任何情況下,進修和實習醫(yī)師不得獨立執(zhí)業(yè)。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 五、加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通： (一)低收入階層的患者； (二)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者； (三)在與醫(yī)務人員接觸中已經(jīng)有不滿情緒者； (四)預計手術(shù)等治療

16、效果不佳者； (五)本人對治療期望值過高者 (六)對交代病情中表示難以理解者； (七)有發(fā)生征兆或已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染者； LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 (八)病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者； (九)住院預交金不足者； (十)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者； (十一)需使用貴重自費藥品或材料者； (十二)由于交通事故可能推諉責任者； (十三)患者選醫(yī)師診療者； (十四)特殊身份的患者。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 六、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。 七、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排

17、各項檢查的程序和順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有指導意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。 LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 八、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應癥，嚴禁濫用抗生素。 九、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 十、輸血時必須進行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7天后方可銷

18、毀。 十一、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診臨檢在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。 十二、病歷書寫規(guī)范化。LOGO醫(yī)療風險預警機制醫(yī)療風險預警機制 一、醫(yī)療風險警示范圍 在實施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為不規(guī)范”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風險的警示范圍。 二、醫(yī)療風險警示分級 根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響醫(yī)療風險的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風險警示分為三級。LOGO醫(yī)療風險預警分級醫(yī)療風

19、險預警分級 （一）一級醫(yī)療風險警示 1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容； 2、未及時查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡稱后果）； 3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果； 4、各種醫(yī)療操作不當或不成功，病人投訴但無后果； 5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。 LOGO醫(yī)療風險預警分級醫(yī)療風險預警分級 （二）二級醫(yī)療風險警示 1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)

20、療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴； 2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴； 3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴； LOGO醫(yī)療風險預警分級醫(yī)療風險預警分級 4、經(jīng)醫(yī)學會鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯； 5、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風險警示LOGO醫(yī)療風險預警分級醫(yī)療風險預警分級 （三）三級醫(yī)療風險警示 1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故； 2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害； 3、由于責任人的過失，造成醫(yī)療

21、缺陷，經(jīng)調(diào)解，給病人經(jīng)濟補償?shù)模?4、一年內(nèi)，二次被二級醫(yī)療風險警示。 LOGO醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施 （一）認真落實醫(yī)患溝通制度 1、住院病人溝通制度 住院醫(yī)師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預計醫(yī)療費用，告之病人，并記入病程記錄。 2、實施有創(chuàng)性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄LOGO醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施 （二）認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度 1、為

22、了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如輸血同意書、纖支氣管鏡手術(shù)同意書、各種穿刺檢查同意書、各種介入診斷（造影）治療協(xié)議書等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護人）簽署同意書。LOGO醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施 2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)，同時也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛； 3、醫(yī)務人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認真簽字，書面交待，醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字

23、。 LOGO醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施 （三）敏感時段制度 夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應急狀態(tài)。 （四）綠色安全生命通道 1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機制。 2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。LOGO醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施 （五）法律援助與醫(yī)患溝通 1、在醫(yī)療糾紛應訴案件中，重視律師在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫(yī)療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責任地位，用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。 2、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。 3、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響，認真開展換位思考與角色置換的研究。LOGOCONTENTSPart 1定定義義“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速