超強(qiáng)資料-臨床麻醉學(xué)課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉一般情況：230例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，男173例，女57例；20-40歲占88%受傷原因：80%為車禍，其他為工傷、擠壓傷、刀刺傷等傷情類別：腹腔臟器傷144例，腹部外傷并腦或四肢骨折傷14例，胸腹復(fù)合傷19例，骨盆傷16例，多發(fā)性骨折、軟組織撕裂傷37例死亡率：2.6%，但死亡原因與麻醉無關(guān)常勝和.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉體會.化工勞動保護(hù)〔工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病分冊〕,1999,20(1):29-30.第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評估和病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情的評估包括以下內(nèi)容：(一)ASA病情評估分級(二)閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型(三)創(chuàng)傷評分(TS)(四)CRAMS評分(五)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估閉合性顱腦損傷的評分與分型

1．格拉斯哥昏迷評分法(GCS)2．傷情分型：(1)輕型：13-15分，意識障礙在20min以內(nèi)(2)中型：9-12分，意識障礙20min至6h(3)重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者

創(chuàng)傷評分(TS)評分計算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷評分(GCS)：14~15為5分，11~13為4分，8~10為3分，5~7為2分，3~4為1分B：呼吸頻率(bpm)：20~24為4分，25~35為3分，>35為2分，<10為1分，0為0分C：呼吸困難：無為1分，有為0分D：收縮血壓：>90mmHg為4分，70~89mmHg為3分，50~69mmHg為2分，0~49mmHg為1分，無脈搏為0分E：毛細(xì)血管再充盈試驗：正常為2分，延遲為1分，無反響為0分TS的意義：〔1〕TS為14-16分，生理變化小，存活率為96%〔2〕TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過96%〔3〕TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96%〔4〕通常將TS小于12分為重傷標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分

用循環(huán)(C)、呼吸(R)、腹部(A)、運(yùn)動(M)和語言(S)五個參數(shù)的英文字頭為名建立了CRAMS評分體系意義：分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為15％；分值≤6者為重傷，死亡率為62％

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估

1．心功能評估2．肺功能評估3．肝功能評估4．腎功能評估5．失血量的評估〔ml〕

部位中度損傷重度損傷上肢5001000小腿5002000大腿10003500骨盆10004000腹部10005000胸部10004000

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)1．病情緊急2．病情嚴(yán)重3．病情復(fù)雜4．疼痛劇烈5．飽胃

第二節(jié)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以防止嘔吐、誤吸4．麻醉藥作用時間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能第三節(jié)麻醉前急救及治療

1.確保氣道通暢及供氧2．確保靜脈路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測

第四節(jié)麻醉處理原那么一、麻醉選擇原那么(一)部位麻醉：局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人(二)椎管內(nèi)麻醉：創(chuàng)傷及失血病人正處于休克代償期，原那么上在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉(三)全身麻醉：嚴(yán)重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻失血量：400-8500ml〔平均1500ml〕，輸液800-10200ml〔平均3500ml〕麻醉選擇：230例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，氣管插管靜吸復(fù)合全麻207例，連硬外麻醉23例治療結(jié)果：治愈224例，死亡6例〔占2.6%〕，但死亡原因與麻醉無關(guān)常勝和.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉體會.化工勞動保護(hù)〔工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病分冊〕,1999,20(1):29-30.

二、肌松弛藥的應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇：1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物應(yīng)警惕高鉀血癥2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少三、麻醉過程監(jiān)測

1、脈率與動脈壓2、尿量3、中心靜脈壓4、體溫監(jiān)測5、血細(xì)胞比容6、動脈血乳酸鹽7、動脈血?dú)馑?、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

(一)循環(huán)管理：1．維持良好血壓水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循環(huán)(二)呼吸管理1．SpO2監(jiān)測2．PETC02監(jiān)測

第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部創(chuàng)傷可致呼吸或循環(huán)功能嚴(yán)重受損，其死亡率為6.3%，多合并嚴(yán)重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、嚴(yán)重血?dú)庑亍⑷毖?，以致呼吸循環(huán)驟停，應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)和處理。麻醉處理總原那么為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N20，可考慮輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一般情況：郭新春,盧梅靜,袁玉香,等.腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉體會.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,1999,12(2):121-122.三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理

脂肪栓塞為骨折后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達(dá)16.3%。病因？兩種學(xué)說：1.機(jī)械或血管外源說：創(chuàng)傷局部的脂肪細(xì)胞破壞，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛細(xì)血管2.化學(xué)或血管內(nèi)源說：創(chuàng)傷反響使血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，脂類代謝異常，脂肪顆粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞分三型：1.爆發(fā)型，發(fā)病急，病情重，?？捎跀?shù)小時內(nèi)死亡2.非爆發(fā)型，發(fā)病于傷后1－2天3.亞臨床型，多發(fā)生于傷后1－6天脂肪栓塞的診斷：1.呼吸困難和意識障礙，PaO2下降2.主要體征：皮膚和粘膜出血3.肺部X片呈現(xiàn)不均勻的密度增加4.血紅蛋白降低，血小板減少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游離脂肪酸增加6.發(fā)熱、脈快脂肪栓塞的治療：1.維持有效循環(huán)血容量2.

糾正低氧血癥3.

應(yīng)用皮質(zhì)激素，對抗游離脂肪酸毒性炎癥反響、預(yù)防肺水腫的發(fā)生4.

防止腦缺氧5.

治療骨折四、擠壓綜合征病人麻醉處理

一、彌散性血管內(nèi)凝血二、成人型呼吸窘迫綜合征三、急性腎功能衰竭參考文獻(xiàn)劉菊英主編.臨床麻醉實習(xí)手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005年,第一版,349-360.劉俊杰,趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1987年,第一版,811-820.徐啟明,李文碩主編.臨床麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000年,第一版,333-348.常勝和.嚴(yán)重創(chuàng)