對(duì)護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題緣故分析及計(jì)謀

1、對(duì)護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題緣故分析及計(jì)謀胡興媛，蔡文煥，李華云【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；存在問(wèn)題；緣故分析；計(jì)謀摘要目的提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真 實(shí)性、客觀性、科學(xué)性。方式通過(guò)對(duì)在架病歷的抽查和出院護(hù)理文書 的檢查對(duì)查出問(wèn)題的緣故進(jìn)行分析，針對(duì)發(fā)生問(wèn)題的緣故采取相應(yīng)計(jì) 謀：通過(guò)學(xué)習(xí)，提高全院護(hù)士素養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念。組織護(hù)理文 書書寫標(biāo)準(zhǔn)的講課和培訓(xùn)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)、要求護(hù)士把握護(hù)理文 書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性、重要性。增強(qiáng)護(hù)理文書書寫檢查與質(zhì)量操縱，對(duì)護(hù) 理文書書寫中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給科室，催促改良，并與經(jīng)濟(jì)掛 鉤。結(jié)果有效地提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，大體達(dá)到書寫標(biāo)準(zhǔn)要求。 結(jié)論通過(guò)對(duì)護(hù)

2、理文書書寫中產(chǎn)生問(wèn)題的緣故分析，有針對(duì)性的采取方 法，使問(wèn)題慢慢取得解決，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，有效減少了因書 寫中顯現(xiàn)的失誤，而致使的護(hù)理糾紛。關(guān)鍵詞護(hù)理文書；存在問(wèn)題；緣故分析；計(jì)謀護(hù)理文件是病案資料的重要組成部份，既可反映患者的病情 轉(zhuǎn)變和醫(yī)治情形，又為往后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)Lio因此，護(hù)理 記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映對(duì)患者的護(hù)理進(jìn)程和病情轉(zhuǎn)歸情形。我院護(hù)理部在抓臨床護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)增強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量治 理，特設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文書記錄進(jìn)行檢查，并對(duì)發(fā)覺(jué)問(wèn)題的緣故進(jìn) 行分析，針對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的緣故采取相應(yīng)的計(jì)謀。1護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題2004年1季度咱們共檢查和抽查在架和出院病歷5

3、90份，發(fā) 覺(jué)護(hù)理文件書寫存在問(wèn)題共計(jì)13項(xiàng)647例，分析如下：(1)各類護(hù)理 記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問(wèn)題的； (2)輸液?jiǎn)斡涗洝⒌螖?shù) 與醫(yī)囑不符105例，占； (3)體溫單無(wú)血壓、體重及入院、出院標(biāo)記 30例，占除(4)輸液巡視記錄、多記25例，占樂(lè) 少記92例，占, 記錄錯(cuò)誤13例，占； (5)青霉素皮試無(wú)結(jié)果4例，占； (6)護(hù)理記 錄不按時(shí)，記錄不標(biāo)準(zhǔn)31例，占； (7)護(hù)理記錄無(wú)生命體征記錄26 例、占版(8)護(hù)理級(jí)別改變無(wú)交接28例，占陶(9)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑 無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占版(10)危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡 時(shí)刻與體溫單上不吻合5例，占； (11)危重患者

4、無(wú)護(hù)理記錄單3例, 占； (12)護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占； (13)輸液巡視記 錄單無(wú)患者及家眷簽字154例，占。2緣故分析護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性熟悉不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄, 顯現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。部份護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我愛(ài)惜意識(shí) 記錄時(shí)不認(rèn) 真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)覺(jué) 患者病情轉(zhuǎn)變時(shí)不及時(shí)記錄。個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)在對(duì)患者病情進(jìn)行醫(yī)治、護(hù)理進(jìn) 程，觀看不認(rèn)真、不認(rèn)真。記錄就不能客觀反映患者的情形。護(hù)理記錄書寫的大體功不扎實(shí)一部份才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的 年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)要求

5、未能把握。護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于忙碌的護(hù)理工作中，各類記錄 又要占用護(hù)士大量的時(shí)刻及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù) 記錄越多，越容易顯現(xiàn)失誤?？剖覍?duì)護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書 寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。3計(jì)謀增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素養(yǎng),強(qiáng)化護(hù)士法制觀念,提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的熟悉2。護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中 存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方式，并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的科室進(jìn)行 指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地把握護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)要求，提高護(hù)理記錄書寫 的大體功3。增強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量治理指定了院、科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人 員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，

6、層層把關(guān)，實(shí)行了環(huán)節(jié) 與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫的細(xì)那么并同時(shí)制定了書寫質(zhì)量 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，書寫格 式不達(dá)標(biāo)扣2分，未利用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分, 輸液巡視記錄錯(cuò)誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時(shí)完成護(hù)理記 錄扣3分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，2 90分為甲級(jí)，8980分為乙級(jí)，7970分為丙級(jí)。70分為等外病 歷。乙級(jí)以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不 按期抽查依此質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部份管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對(duì) 住院和出院病歷采取按期檢查和不按期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是

7、不是及時(shí)、準(zhǔn)確觀看病情，護(hù)理方法是不是科學(xué)、合理、可行，記錄是不是及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培 訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己科室各類護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查,發(fā)覺(jué)問(wèn)題 及時(shí)糾正，減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸檔。改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式 減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低 護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動(dòng)態(tài)情形。（2）危重患者生命體征、病情觀看、護(hù)理方法落實(shí)及對(duì) 手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情形、各引流管觀看要客觀、真實(shí)、 及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）再也不重復(fù)書寫整體護(hù)理病 歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把

8、護(hù)理程序理論效勞 與患者工記錄采取記實(shí)的手腕，護(hù)士對(duì)病情觀看，醫(yī)治進(jìn)程、護(hù)理行 為的描述更具體、全面、客觀，幸免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不 利的狀況4o4結(jié)果采取以上的計(jì)謀后我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量取得專門大提高， 咱們把2005年護(hù)理文書書寫檢查情形與2004年同期對(duì)照，存在的問(wèn) 題取得了較大改良，共抽查495份病歷，存在問(wèn)題7項(xiàng)、共103例， 比2004年同期減少6項(xiàng)、減少544例。要緊問(wèn)題仍是記錄涂改、輸液 巡視記錄，少記、多記或記錄錯(cuò)誤，一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理無(wú)交接，輸 液巡視記錄單無(wú)患者簽名，個(gè)別護(hù)理記錄不及時(shí)等。以上的數(shù)聽說(shuō)明, 咱們采取的計(jì)謀是確實(shí)可行的，通過(guò)提高護(hù)士整體素養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)士

9、法 制觀念，提高護(hù)士書寫的大體功。增強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的操縱和治 理，使護(hù)理文書書寫缺餡遏制在護(hù)理記錄形成的進(jìn)程中，幸免在患者 出院時(shí)對(duì)護(hù)理記錄缺點(diǎn)的修改和護(hù)理記錄的失實(shí)、失真51但咱們 對(duì)存在的問(wèn)題要增強(qiáng)治理和考核，慢慢改良，使我院護(hù)理文書書寫質(zhì) 量進(jìn)一步取得提高。5體會(huì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量治理中的重要環(huán)節(jié)。從法律意義上說(shuō)，若是未將客觀觀看到的生命體征、病情轉(zhuǎn)變、藥物 醫(yī)治及護(hù)理操作等情形未做好及時(shí)、正確的書面記錄，不論護(hù)士是不 是完成操作，都意味著不曾進(jìn)行此項(xiàng)操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)失 去主動(dòng)。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量反映了護(hù)士的綜合素養(yǎng)和技術(shù)水平，護(hù)士 缺乏護(hù)理記錄書寫的大體功，

10、會(huì)阻礙對(duì)患者信息搜集和醫(yī)治護(hù)理方法 描述的準(zhǔn)確性。因此，強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念，使護(hù)士能夠從法律的高 度熟悉職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，熟悉護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)化是 對(duì)護(hù)患兩邊利益的保護(hù)。提高護(hù)士整體素養(yǎng)，讓護(hù)士把握護(hù)理文書書 寫標(biāo)準(zhǔn)要求，在護(hù)理工作中不僅要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真進(jìn)行護(hù) 理體檢，細(xì)致觀看病情，還要增強(qiáng)書寫中的法律意識(shí)，客觀、真實(shí)書 寫護(hù)理文書，是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵6o護(hù)理治理者應(yīng)增強(qiáng)治 理和質(zhì)量考核力度，實(shí)行院、科兩級(jí)治理，認(rèn)真檢查催促，及時(shí)糾正 書寫中的缺點(diǎn)，把好終末質(zhì)量關(guān)。參考文獻(xiàn)1衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處置條律.北京：中國(guó)法制出版 社,2002, 6.2金桂梅.新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院護(hù)理缺點(diǎn)防范之計(jì)謀.中華護(hù) 理雜志,2002, 37 (12)： 964.3張曉華.新形勢(shì)下護(hù)理記錄中的問(wèn)題及治理試探.有效護(hù)理