DRGs支付制度下內(nèi)部管控與統(tǒng)計分析

1、編輯課件DRGs支付制度下內(nèi)部管控與統(tǒng)計分析編輯課件大 綱vTw-DRGs分類架構(gòu)及原則vTw-DRGs支付原則v醫(yī)院因應v實例分享編輯課件 NHI （QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview Quality Documentation編輯課件Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則 編輯課件Pre-MDCvTransplantationHeart （ DRG1030110302 ）Liver （ DRG4800148002 ）Lung （ DRG4950149502 ）Bone marrow （ DRG4810148102 ）不包括 Kidney tr

2、ansplantvTracheostomy （DRG 4820148302）MDC 11DRG 3020130202編輯課件MDC 0123MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分類)v每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複v部分MDC12及13主診斷重複之外，導致無法以主診斷碼區(qū)分出來,要查看性別來判斷 (男性-MDC12,女性-MDC13 )vMDC05某些DRG須判斷主次診斷編輯課件MDC 24、25MDC24、25v判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重複。v例如主診斷會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫(yī)療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合

3、MDC24的規(guī)則，若不符合才去判斷後面的規(guī)則，最後落在MDC01。編輯課件Pre-MDC V.S DRGvTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優(yōu)先v惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權(quán)重高者申報。編輯課件425.4 Cardiomyopathy428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation39.61 Cardiopulmonary bypass31.1 Trach

4、eostomy注意：同時符合二個以上注意：同時符合二個以上DRG規(guī)範時規(guī)範時,認定順序為有認定順序為有OR procedure，且手術(shù)與主診相關(guān)之且手術(shù)與主診相關(guān)之DRG為第一優(yōu)先，手術(shù)與主診不相關(guān)之為第一優(yōu)先，手術(shù)與主診不相關(guān)之DRG為為第二優(yōu)先，故同一項下有第二優(yōu)先，故同一項下有二個以上二個以上DRG落點落點時，以時，以權(quán)重高低認定順權(quán)重高低認定順序序。 Pre- MDCDRG 10301Heart transplant with CC編輯課件MDC之認定順序 v內(nèi)科系以主診斷為主。v外科系Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。所謂Ope

5、rating room procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規(guī)範時，以權(quán)重高低為認定順序。編輯課件住院醫(yī)療服務點數(shù)清單格式異動v住院醫(yī)療服務點數(shù)清單媒體申報格式及填表說明（起適用） (檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes)v 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 = = 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報中央健康保險局公告中央健康保險局公告發(fā)布日期：發(fā)布日期：95.09.21健保醫(yī)字第健保醫(yī)字第0950060174號號 編輯課件Tw-DRGs支付原則 第三版第

6、三版Tw-DRG支付原則草案協(xié)議會議版本支付原則草案協(xié)議會議版本)（更新（更新 )編輯課件不適用Tw-DRGs支付標準-1 v主診斷為癌癥（、），DRG代碼以YYY表示。vMDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以XXX表示。v主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以ZZZ表示。v行政院衛(wèi)生署公告之罕見疾病案件。v住院日超過30日之個案。編輯課件不適用Tw-DRGs支付標準-2v排除職災案件(部份負擔006)v排除精神科強制住院(病患來源為S)v各項試辦計劃乳癌試辦計劃-案件分類起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別起試辦)肺結(jié)核

7、試辦計劃-給付類別起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別起試辦) 週產(chǎn)期試辦計劃編輯課件相對權(quán)重(Relative Weight，RW) v計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數(shù)/全國平均每人次點數(shù)。v計算資料基本診療點數(shù)經(jīng)以地區(qū)醫(yī)院標準校正。 vTw-DRG之RW由健保局統(tǒng)一計算後公告。 v實施後每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算) 編輯課件標準給付額 ( Standardized Payment Rate，SPR) v計算公式：全國合計點數(shù)/全國總權(quán)重，並經(jīng)調(diào)整之給付值。v實施前

8、後總點數(shù)中平原則及超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則計算之標準給付點數(shù)。v實施後每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式) 編輯課件點數(shù)上限臨界點 v各Tw-DRG之上限臨界點：為Tw-DRG支付點數(shù)+固定停損額，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。 v固定停損額：以實施前後總點數(shù)中平原則及超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則為原則計算。編輯課件點數(shù)下限臨界點 v各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫(yī)療點數(shù)之百分位值訂定。v各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次

9、住院相關(guān)之各項診療，特約醫(yī)療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。編輯課件Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-1v實際醫(yī)療點數(shù)低於下限臨界點者，應核實申報。v實際醫(yī)療點數(shù)在上、下限臨界點範圍內(nèi)者，其計算公式為 Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+醫(yī)事人力病房設(shè)施加成率+兒童加成率) (1+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)編輯課件Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-2v自動出院或轉(zhuǎn)院個案，若其住院日數(shù)小於該Tw-DRG幾何平均住院日且實際醫(yī)療點數(shù)界於上下限臨界點範圍內(nèi)者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數(shù)，論日支付。 v死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。 編輯課件

10、Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-3v基本診療加成率： 醫(yī)學中心 8.5% ；區(qū)域醫(yī)院 7.1% ；地區(qū)教學醫(yī)院 3.9% v兒童加成率 MDC兒童加成率 6M6M2Yrs2YrsMDC1517%9%8%非 MDC15內(nèi)科系80%12%4%外科系54%13%6% 山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率：2% 編輯課件歸戶v以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。v同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。v排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以後者 (DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。編輯課件D

11、RGs支付草案、或與v特約醫(yī)療院所編輯課件Tw-DRG導入期間支付方式 vTw-DRG導入期間支付 FFS (1-AR) +Tw-DRG支付點數(shù) AR (Adjusted Rate 調(diào)整率) 年度(費用年)調(diào)整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%編輯課件各MDC導入時程 年度(費用年)導入MDCDRGs數(shù)95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,22137編輯課件論病例計酬論病例計酬 病例組合（RW2）單一支付點數(shù)費用臨界點A區(qū)區(qū)B區(qū)區(qū)C區(qū)區(qū)按單一支付點數(shù)支付按單一

12、支付點數(shù)支付得核實申報上限金額、得核實申報上限金額、得核實申報案件數(shù)比率得核實申報案件數(shù)比率A區(qū)區(qū)B區(qū)區(qū)C區(qū)區(qū) 費用界於上下限臨界點者： RWSPR(33,252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫(yī)院加成)費用下限臨界2.5%核實申報核實申報費用低於下限臨界點者，核實申報核實申報定額定額Fee-for-Services定額定額+marginal cost超過部分超過部分*DRG支付點數(shù)支付點數(shù)+固定停損額固定停損額 (52,426)編輯課件外科系外科系RW下限臨下限臨界點界點幾何平均住幾何平均住院日院日SPR固定停損點固定停損點DRG003014.627040,276113

13、3,25252,426 pt 實際發(fā)生點數(shù)實際發(fā)生點數(shù)DRG支付點數(shù)支付點數(shù)年齡年齡上限臨界點上限臨界點140,00040,0002230,650(A)2yrs(B)A：RWSPR（16） 4.627033,252（1）176,166B： RWSPR（16）52,426 4.627033,252（1）52,426228,592編輯課件醫(yī)院因應方式-內(nèi)部v提昇病歷書寫品質(zhì)v疾病分類人員專業(yè)化v運用電腦資訊系統(tǒng)輔助與協(xié)助DRG分類v加強院內(nèi)各臨床單位溝通及教育訓練v個案管理制度之建立，臨床路徑與醫(yī)療利用評估v臨床路徑應納入各類專業(yè)人員，包括疾病分類人員及資訊人員編輯課件醫(yī)院因應方式-對外v加強院所

14、水平整合及垂直策略聯(lián)盟v採取品牌策略，增加廣告效益v發(fā)展重點醫(yī)療，減少競爭編輯課件應用醫(yī)療資訊系統(tǒng)於DRGs一、DRG試算與正確歸戶二、資源監(jiān)控三、行政與績效管理編輯課件病例組合檔案分析病例組合檔案分析資料礦採資料礦採依賴電腦 資料移轉(zhuǎn) 組織重整了解資料分析技能專業(yè)展示專業(yè)展示主管的需要 多維呈現(xiàn) 呈現(xiàn)的選擇 圖或表知識管理知識管理健保動態(tài)參與作業(yè)了解醫(yī)院作業(yè)特性資料倉儲資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫(yī)院資料庫結(jié)構(gòu) (醫(yī)療服務點數(shù)申報總表)溝 通 橋 樑溝 通 橋 樑管 理 依 據(jù)管 理 依 據(jù)決 策 分 析決 策 分 析編輯課件資料分析v全院MDC、DRG分布v全院各部科及各醫(yī)師之MD

15、C、DRG、CMI & Base rate分布By MDCBy DRGBy DepartmentBy Doctorv同儕比較編輯課件報表研讀v總數(shù)、占率重點管控：80/20原理v變異係數(shù)深入了解變異的原因 (DRG組內(nèi)差異小、組間差異大)v比較分析成長量、盈虧比率v長期趨勢編輯課件心臟血管外科心臟血管外科健保碼健保碼健保英文名稱健保英文名稱健保支健保支付點數(shù)付點數(shù)ICDICD1ICD268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy i

16、ncluding removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.3168006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268007BCreation of atrial septal defect ,Blalock-Hanlon type ,closed1716035.4268009BCreation of A.S.D. with inflow

17、occlusion1917035.4268010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7068011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7168011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7268011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial elect