合理用藥實用教案實用教案

1、合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤罚紤]足夠(zgu)的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本 WHO conference of experts, Nairobi 1985 正確的藥物 恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥 恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費用、適合(shh) 恰當(dāng)?shù)膭┝俊⒔o藥途徑和療程 無禁忌癥 正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔?患者對治療的依從性第1頁/共26頁第一頁，共27頁。問題問題(wnt) 不斷增長(zngzhng)的耐藥性 7090的痢疾(志賀氏菌屬)、肺炎(肺炎球菌性)、淋病和醫(yī)院感染(金葡菌)的對第一代抗生素耐藥 由過度和不恰當(dāng)使用抗菌藥及感染控制不力所致 過度和不

2、正確使用藥物 超過半數(shù)的處方不恰當(dāng)或不正確 超過半數(shù)的藥物患者服用不正確 全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物第2頁/共26頁第二頁，共27頁。診斷診斷(zhndun)準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度 Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995. 第3頁/共26頁第三頁，共27頁。5-55%的的PHC患者接受患者接受(jishu)注射注射90可能不可能不必要必要初級保健中患者

3、接受注射(zhsh)的比例% Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply全球(qunqi)每年150億次注射其中一半使用未消毒的針具每年全球(qunqi)230470萬的乙肝/丙肝感染和多達16萬的HIV感染與注射相關(guān)第4頁/共26頁第四頁，共27頁。2002年年26個歐洲個歐洲(u zhu)國家門診病人抗生素使用情況國家門診病人抗生素使用情況Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.第5頁/共26頁第五頁，共27頁。19902004年處方的地區(qū)年處方的地區(qū)

4、(dq)變化變化覆蓋(fgi)各年齡段的全部疾病的基線數(shù)據(jù)Source: WHO/PSM database August 2004第6頁/共26頁第六頁，共27頁。公立公立vs.私立機構(gòu)對急性私立機構(gòu)對急性( jxng)腹瀉的治療腹瀉的治療Source: WHO/PSM database, 2004.More antibiotics, ant-idiarrhoealsLess ORS第7頁/共26頁第七頁，共27頁。1990-2003年藥品使用年藥品使用(shyng)趨勢趨勢n每年平均研究(ynji)數(shù)，即數(shù)據(jù)點Source: WHO/PSM database 2004第8頁/共26頁第八頁，

5、共27頁。過度過度(gud)和濫用抗菌劑而導(dǎo)致抗菌藥物耐藥和濫用抗菌劑而導(dǎo)致抗菌藥物耐藥 瘧疾 81/92的國家氯喹耐藥 結(jié)核 0-17 初次(ch c)、多藥耐藥 HIV/AIDS 0-25% 至少對一種抗逆轉(zhuǎn)錄酶初次(ch c)耐藥 淋病 5-98 % N. 淋球菌對青霉素耐藥 肺炎和細菌性腦膜炎 0-70 % S.肺炎球菌對青霉素耐藥 志賀氏菌病腹瀉 10-90%氨卡青霉素耐藥， 5-95%磺胺甲基異惡唑耐藥 醫(yī)院感染 0-70% 金葡菌對所有的青霉素類和頭胞菌素類耐藥Source: WHO country data 2000-3第9頁/共26頁第九頁，共27頁。藥物藥物(yow)不良事

6、件代價昂貴且致命不良事件代價昂貴且致命 排在美國死因的46位 據(jù)估計美國藥物相關(guān)患病和死亡的花費達3001300億美元 占美國和澳大利亞住院(zh yun)的46 最常見的花費最多的事件包括出血、心律失常、意識模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐、皮疹和腎衰竭Source: Review by White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458第10頁/共26頁第十頁，共27頁。療法選擇已有知識 習(xí)慣科學(xué)信息與同行的關(guān)系制藥企業(yè)的影響工作量與職員基礎(chǔ)設(shè)施權(quán)威和監(jiān)督社會信息內(nèi)因工作場所工作組社會文化因素經(jīng)濟法律因素影響藥物影響藥物(yow)使用

7、的因素使用的因素第11頁/共26頁第十一頁，共27頁。 改善改善(gishn)用藥的策略用藥的策略經(jīng)濟的 提供激勵機構(gòu)醫(yī)生和病人管理的臨床實踐指南信息系統(tǒng)/STGs藥物供應(yīng)/研發(fā)能力規(guī)制限制選擇市場和醫(yī)生行為限制強制教育的告知與勸說 醫(yī)療服務(wù)提供者 醫(yī)療服務(wù)需求者用藥第12頁/共26頁第十二頁，共27頁。教育教育(jioy)策略策略目標(biāo)：告知或說服目標(biāo)：告知或說服 醫(yī)師培訓(xùn) 本科生教育 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 面對面的探討 床旁監(jiān)督( jind)與會診 印刷材料 臨床手冊和通訊 藥房手冊或治療手冊 有說服力的印刷材料 基于媒介的方法 海報 錄音磁帶，游戲 廣播，電視第13頁/共26頁第十三頁，共27頁。

8、管理管理(gunl)及經(jīng)濟策略及經(jīng)濟策略目標(biāo)：形成或指導(dǎo)決策目標(biāo)：形成或指導(dǎo)決策 改變選擇、獲取和分配行為以確?；舅幬锏目杉靶?基本藥物目錄，基于發(fā)病率的量化評價，服務(wù)包體系 針對處方醫(yī)師的策略 定向的面對面監(jiān)督與審查，同行監(jiān)督，結(jié)構(gòu)式訂貨單，循證制定標(biāo)準(zhǔn)化治療指南 配藥策略 包裝、標(biāo)簽, 通用藥替代 避免反常的經(jīng)濟刺激 處方醫(yī)師從藥品(yopn)銷售獲利，處方費缺乏彈性，對非基本藥物進行補償?shù)谋ｋU制度第14頁/共26頁第十四頁，共27頁。烏干達的烏干達的RCT:臨床指南、培訓(xùn)和監(jiān)督對遵循指南行為的累積臨床指南、培訓(xùn)和監(jiān)督對遵循指南行為的累積(lij)效果效果 Source: Kafuko

9、et al, UNICEF, 1996.2.5x !隨機分組隨機分組衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)干預(yù)前干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后增減增減對照組4224.8%29.9%+5.1%指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南現(xiàn)場培訓(xùn)2924.0%52.0%+28.0%指南現(xiàn)場培訓(xùn)4次監(jiān)督隨訪1421.4%55.2%+33.8%第15頁/共26頁第十五頁，共27頁。規(guī)制策略規(guī)制策略(cl)目標(biāo)：限制決策目標(biāo)：限制決策 藥品注冊 禁止使用不安全的藥物 禁用第一種不恰當(dāng)或不安全藥物后用第二種不恰當(dāng)藥物替代 規(guī)范不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥差異 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥品銷售許可 藥品分類目次如處方藥、非處方藥 規(guī)范藥品促銷行為

10、只有(zhyu)規(guī)范，執(zhí)行才有效第16頁/共26頁第十六頁，共27頁。This is where a large graphic or chart can go.DDD/1000 inhabitant-daysSource: Bavestrello & Cabello, ICIUM 2004第17頁/共26頁第十七頁，共27頁。印度尼西亞對注射用藥印度尼西亞對注射用藥(yn yo)多重干預(yù)的效果多重干預(yù)的效果Source: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996Interactive gro

11、up discussion (IGC group only)Seminar (both groups)District-wide monitoring(both groups)第18頁/共26頁第十八頁，共27頁。發(fā)展中國家30個研究的回顧(hug)不同干預(yù)措施的用藥改善情況0結(jié)果指標(biāo)改善(gishn)程度 (%)102030405060 Large group training Small group trainingDiarr. community case mgt ARI community case mgt Info/guidelines Group process Supervisi

12、on/audit EDP/Drug supplyEconomic strategiesMinorModerateLarge Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.第19頁/共26頁第十九頁，共27頁。204個研究844種干預(yù)，經(jīng)評價(pngji)18%的研究有強度足夠的研究設(shè)計Source: WHO/PSM database, ICIUM 2004第20頁/共26頁第二十頁，共27頁。10大促進合理用藥的國家策略大促進合理用藥的國家策略需要需要(xyo)政策支持，財力，

13、人力政策支持，財力，人力Source: WHO Policy Perspectives no.51. 循證標(biāo)準(zhǔn)治療指南2. 基于治療需求的基本藥物目錄3. 醫(yī)院(yyun)藥物與治療委員會4. 基于問題的藥物治療培訓(xùn)5. 把繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求6. 獨立的藥物信息，如公告和處方集7. 監(jiān)督、監(jiān)測和反饋8. 藥品的公眾教育9. 避免錯誤的經(jīng)濟激勵10.恰當(dāng)且強有力的藥品法規(guī)第21頁/共26頁第二十一頁，共27頁。為推進合理為推進合理(hl)用藥，各國做了哪些工作？用藥，各國做了哪些工作？Source: TCM pharmaceutical database 2003實施促進合理用藥

14、策略(cl)的國家（）第22頁/共26頁第二十二頁，共27頁。不合理用藥不合理用藥(yn yo)為何在繼續(xù)？為何在繼續(xù)？很少有(sho yu)國家對藥物使用進行常規(guī)監(jiān)測，也少有(sho yu)國家進行有效的全國性干預(yù)，因為：資金或人力不足？沒有意識到因不合理用藥所致的資金浪費？對干預(yù)的成本效果缺乏足夠的認識？第23頁/共26頁第二十三頁，共27頁。WHO 的優(yōu)先的優(yōu)先(yuxin)領(lǐng)域領(lǐng)域 制定處方集示范程序、WHO基本藥物示范目錄、WHO 基本藥物圖書館 推動建立藥物與治療委員會 抗菌劑耐藥的預(yù)試驗 促進合理用藥的干預(yù)研究 干預(yù)的成本效果與政策(zhngc)研究 倡導(dǎo)合理用藥與培訓(xùn) 世界衛(wèi)生大會決議：國家動員、籌集資金第24頁/共26頁第二十四頁，共27頁。結(jié)論結(jié)論(jiln) 不合理用藥是一個非常嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致了醫(yī)療和經(jīng)濟資源的極大浪費。 對如何改善合理用藥我們知之甚多，但其未被國家策略(cl)廣泛采納。 如果將一小部分投入藥品的資源用于改善其使用，將在很大程度上改善合理用藥狀況。第25頁/共26頁第二十五頁，共27頁。謝謝