大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板醫(yī)生必備

1、大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板醫(yī)生必備如何書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)，要真正寫好就 必須掌握書寫病歷的要點(diǎn)。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和 品德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。姓名：性別：年齡： 住院號： 性別： 工作單位： 年齡：住址：民族：入院時間： （精確到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻： 病歷采寫時間： 籍貫： 病史陳述者： 可靠程度： 聯(lián) 系電話： 主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn) 病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否 影響活動，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病

2、或藥物名稱均應(yīng)加引號），效果。（時間不能用英文縮寫來代替， 必須用文字表述。） 做過何種檢查及結(jié)果。患者自發(fā)病以來，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史， （若 既往患病則要表述由年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫明極值。）無傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史， 無胸悶、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)綱，無心前區(qū)疼痛，無高血壓 史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無

3、風(fēng)濕熱病史。消化 系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、曖氣，無嘔血、便血，無食欲 不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、 尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿 潴留或尿失禁史。無腎毒性藥物應(yīng)用史。造血系統(tǒng)：無蒼白 乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、紫瘢，無反復(fù)鼻由 血或牙齦由血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、煩渴， 無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布 均勻，第二性征無改變，性格及智力無改變。神經(jīng)精神系統(tǒng): 無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識 障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運(yùn)動異常， 無性格改變，無狂躁、抑郁及幻覺等。肌肉骨

4、骼系統(tǒng)：無關(guān) 節(jié)腫痛，無運(yùn)動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。個人史：由生地及居住地，無疫區(qū)疫水接觸史，無特殊化學(xué) 品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。月經(jīng)史：行 經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)周期 末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是 否規(guī)律，月經(jīng)量（中），（輕）度痛經(jīng)，是否影響日?；顒印?婚姻史：已/未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應(yīng)注明死 因）。生育史：育子女幾人，子女健康狀況。家族史：家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無家 族遺傳傾向性疾病。體格檢查 T: P: R: BP: 一般狀況: 身高，體重，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病室/平車入室，自主體位，表情自如，語言流利，無

5、慢性病容 /面容痛苦，神志 清楚，步態(tài)正常/蹣跚，體型正常，查體合作。皮膚黏膜：皮 膚彈性正常，皮溫可，無皮疹，未見皮下由血，無蜘蛛痣、 肝掌，無瘢痕，無潰瘍，毛發(fā)正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴 結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱：大小正常，形狀正常，無 腫塊，無壓痛。頭發(fā)正常。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫， 眼瞼無水腫，上瞼無下垂。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜 透明，瞳孔等大等圓，左 3mm,右3mm。對光反射正常。 耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力 正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔， 鼻竇無壓痛。口： 口唇紅潤，無昔禹齒、義齒、殘根，牙齦無 腫脹，腮腺導(dǎo)管開口無溢

6、膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌 居中，苔薄白，舌面無裂紋。頸部：頸部對稱，活動自如， 氣管居中，甲狀腺無腫大，平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸 靜脈回流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。 胸部：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率 次/分，節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。肺：視診： 胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無膨隆或凹陷。 觸診: 呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺語顫無明顯增.8強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第 肋間，肺下界移動度無異常。聽診：雙肺呼吸音清晰，有無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)無異常。心臟：視診: 心前區(qū)無隆起，心尖搏動

7、位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外cm,范圍cm。觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫， 未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感。叩診：心臟 相對濁音界右側(cè)（cm）肋間 左側(cè)（cm） ninivv左鎖骨中 線距前正中線距離 cmo聽診：心音有力，心律整齊，心率次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加 心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。雙側(cè)梯動脈：搏動良 好，無奇脈，無交替脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動，無 槍擊音、水沖脈，無動脈異常搏動。腹部：腹圍 cm。視診: 腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝 或局部隆起。觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛，未觸 及腹部腫塊。

8、肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性， 脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡 豉音區(qū)正常存在。聽診：腸鳴音次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門直腸：肛門直腸未檢查。外生殖器：外生殖 器未檢查。脊柱及四肢：脊柱正常，活動自如，無壓痛和叩 擊痛，四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌 肉萎縮，下肢無水腫，足背動脈搏動無減弱，皮溫正常，末.梢感覺正常，雙下肢未見色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動自如，無紅 腫及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射 正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰 性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺 激征：無頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查（有 則寫沒有則不寫）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：外院檢查應(yīng)寫明時間 和地點(diǎn)，如：（2016-02-22,北京大學(xué)第三醫(yī)院）血常規(guī)： 病歷摘要（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞 及干濕啰音，心率次/分，心律