冠心病的PCI適應(yīng)癥

1、2016冠心病的PCI適應(yīng)癥2016經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南新指南的重要更新 概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 血運(yùn)重建策略選擇 PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施 PCI圍術(shù)期抗栓治療 其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素 (項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI 短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCORE II180院內(nèi)病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)病死率III BIII C中、遠(yuǎn)期SYNTAX0111年MACCE風(fēng)險(xiǎn)I BI BSYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B新增推

2、薦新增推薦推薦級(jí)別降推薦級(jí)別降低低推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素 (項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI 短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCORE II180院內(nèi)病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)病死率III BIII C中、遠(yuǎn)期SYNTAX0111年MACCE風(fēng)險(xiǎn)I BI BSYNTA

3、X II6124年病死率IIa BIIa B新增推薦新增推薦推薦級(jí)別降推薦級(jí)別降低低推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因更新評(píng)分更新原因和評(píng)分特點(diǎn)EuroSCORE II評(píng)分由于由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，基于較早期的研究結(jié)果，過(guò)高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCORE II替代。替代。EuroSCORE II通過(guò)通過(guò)1

4、8項(xiàng)臨床特項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死病死率率SYNTAX評(píng)分根據(jù)根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用泛使用SYNTAXII評(píng)分在在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性

5、別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）圍血管?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新 概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 血運(yùn)重建策略選擇 PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施 PCI圍術(shù)期抗栓治療 其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，低中?；颊逷CI推薦級(jí)別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等

6、級(jí)針對(duì)預(yù)后 左主干直徑狹窄左主干直徑狹窄50%aIA前降支近段直徑狹窄前降支近段直徑狹窄70% aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄70%a，且左心室功能受損（，且左心室功能受損（LVEF40%）aIA大面積缺血（缺血面積左心室大面積缺血（缺血面積左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50%aIC針對(duì)癥狀 任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類類別別等等級(jí)級(jí)類類別別等級(jí)等級(jí)無(wú)前降支近

7、段病變的單或雙支無(wú)前降支近段病變的單或雙支病變病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病存在前降支近段病變的單支病變變IAIA存在前降支近段病變的雙支病存在前降支近段病變的雙支病變變ICIB左主干病變左主干病變SYNTAX 評(píng)分評(píng)分22分分IBIBSYNTAX評(píng)分評(píng)分2232分分IIaBIBSYNTAX評(píng)分評(píng)分32分分IIIBIB三支病變?nèi)Р∽僑YNTAX 評(píng)分評(píng)分22分分IBIASYNTAX評(píng)分評(píng)分22分分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病

8、變患者血管病變患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評(píng)分（評(píng)分（I，B）和）和SYNTAX II評(píng)分評(píng)分（IIa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時(shí)。可直接干預(yù)；時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。的病變進(jìn)行干預(yù)。證據(jù)水平增加，證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程增加冠脈狹窄程度和度和LVEF描述的描述的具體數(shù)值具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別

9、升高NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無(wú)心電圖在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推薦使用高敏肌推薦使用高敏肌鈣蛋白（鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在并在60 min內(nèi)內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），根據(jù)），根據(jù)即刻即刻和和1h hs-cTn水平快速診斷或排除水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死NSTE

10、-ACS患者冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建推薦推薦類別等級(jí)極高危患者，包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；絞痛；危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖段改變；再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（2 h）IC高?；颊撸ǎ喊ǎ杭♀}蛋白升高；心電圖；心電圖ST段或段或T波動(dòng)態(tài)波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；演變（有或無(wú)癥狀）；GR

11、ACE評(píng)分評(píng)分140分。分。推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，包括：糖尿病；腎功能不全，包括：糖尿??；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行死后早發(fā)心絞痛；近期行PCI治療；既往行治療；既往行CABG治療；治療；109分分GRACE評(píng)分評(píng)分140分；無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺分；無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。血性心電圖改變。推薦侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢

12、查（首選心臟超聲等影像檢查），尋先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別

13、升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）極高危極高危建議建議立即立即轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急中心行緊急PCI高危高危建議發(fā)病建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲內(nèi)行延遲PCI低危低?？紤]轉(zhuǎn)運(yùn)行考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2015 ESC指南：NSTE-A

14、CS危險(xiǎn)分層/介入時(shí)機(jī)/轉(zhuǎn)運(yùn)策略診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心非非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心高危高危高危高危24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危中危中危低危低危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇治療選擇緊急介入緊急介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)先行非侵入性檢查，先行非侵入性檢查，再?zèng)Q定是否侵入檢查再?zèng)Q定是否侵入檢查ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 Roffi M, et al. European Heart Jou

15、rnal. 2016;37:267315STEMI：直接PCI是首選減少時(shí)間延誤是減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（次醫(yī)療接觸（FMC）至）至PCI的時(shí)間和初次接觸的時(shí)間和初次接觸至至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者直接PCI推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間90 minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB對(duì)于發(fā)病大于對(duì)于發(fā)病大于12小時(shí)

16、仍有胸痛及致命性心律失常的小時(shí)仍有胸痛及致命性心律失常的患者推薦支架患者推薦支架PCIICSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400STEMI：溶栓后PCI的推薦溶栓后PCI推薦類別等級(jí)建議所有患者溶栓后24 h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急診

17、補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400早期薈萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCI vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (僅溶栓失敗者行挽救性PCI) 研究，n=2,96130天再梗天再梗45%OR 0.55, P=0.00330天再發(fā)缺

18、血天再發(fā)缺血75%OR 0.25, P0.001Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 21562169STEMI患者溶栓失敗，挽救性PCI能夠顯著改善預(yù)后多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失敗（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（n=142）、傳統(tǒng)治療（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要終點(diǎn)：6個(gè)月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。無(wú)事件無(wú)事件*存活可能性存活可能性隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）挽救性挽救性PCI 84.6%傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 70.1%再溶栓再溶栓

19、68.7%* 死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常挽救性挽救性PCI vs 再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.43（0.26-0.72），），P=0.001挽救性挽救性PCI vs 傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.47（0.28-0.79），），P=0.004Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68. 多支病變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)STEMI多支病變患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下 擇期完成非IRA的PCIIIaB 可考慮非IRA 的PCI，可與直接PCI同時(shí)完成 IIbB新推薦新推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400多支病變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)STEMI多支病變患者在合并心源性休克及嚴(yán)重心力衰竭 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成罪犯血管及非靶血管的PCIIB PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)