醫(yī)囑的處理與轉抄

1、醫(yī)囑的概況及分類一 醫(yī)囑的概念 醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學指 令。二 醫(yī)囑的質量考評工程1醫(yī)囑頁面清潔整齊、內容無涂改和刀刮字。2眉欄填寫齊全無漏項、字跡正規(guī)、清晰可辨。3醫(yī)囑處理及時、準確、簽全名。4醫(yī)囑要班班核對、每周總查對，并有記錄。三 醫(yī)囑的內容包括日期、 時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、 飲食、體位、藥物寫 明名稱、劑量、濃度、用法等 、手術治療寫明手術時間、麻醉種類、手 術名稱、術前用藥等 、各種檢查、治療、醫(yī)師、護士、核對者簽名等。四 醫(yī)囑的種類1. 長期醫(yī)囑：有效時間在 24 小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。2. 臨時醫(yī)囑：有效時間

2、在 24小時以內，只執(zhí)行 1 次，應在短時間內執(zhí)行， 有的須立即執(zhí)行的 st 醫(yī)囑，需在 15 分鐘內執(zhí)行。3. 備用醫(yī)囑：又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑 prn ：有效期在 24 小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效； 需要時使用，按長期醫(yī)囑處理，但不需要注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī) 囑區(qū)別。臨時備用醫(yī)囑 sos ：在 12 小時內有效；如在規(guī)定的時間內未執(zhí)行，那么由護 士在該項醫(yī)囑欄內用紅墨水筆寫“未用兩字，凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑 應交班。醫(yī)囑的處理與轉抄 處理原那么：先急后緩，先執(zhí)行后抄寫，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑， 再執(zhí)行長期醫(yī)囑， 最后轉抄到醫(yī)囑記錄單上。1. 長期醫(yī)囑將其分

3、別轉抄至執(zhí)行單上，每項醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標記 欄內用紅筆畫對等勾，將以處理過的醫(yī)囑轉抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄 內，在醫(yī)囑本標記欄內用藍筆畫對等勾。2. 臨時醫(yī)囑執(zhí)行時在醫(yī)囑本標記欄內用鉛筆畫對等勾，注明執(zhí)行時間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內、寫上執(zhí)行時間并簽名， 在醫(yī)囑本標記欄內用藍筆畫對等勾。3. 備用醫(yī)囑1長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每 次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內記錄，供下一班參考。2臨時備用醫(yī)囑也有日夜和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間的備用醫(yī)囑僅與 日間有效，至下午 7時自動失效， 夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效， 如夜間未用， 至次晨 7 時自動

4、失效；臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。3停止醫(yī)囑：應先在相應的執(zhí)行單上將此工程注銷，然后在醫(yī)囑單上注 明停止的日期與時間，最后簽全名。4凡轉科、手術、分娩后急需重整醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢；如需重整醫(yī)囑，那么在紅線下面用藍筆寫上“重整醫(yī)囑和整理時間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄與紅線下面 5出院、轉院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、 在醫(yī)囑本標記欄內用紅筆畫對等勾； 在臨時醫(yī)囑欄內寫明日期、 時間、原因， 在醫(yī)囑本標記欄內用藍筆畫對等勾。6執(zhí)行藥物過敏試驗的醫(yī)囑，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括號內 加標示符號表示，陽性結果用紅筆記錄為“ +，并在病歷左上方用紅筆標 明對 xx 藥物過敏；陰性結果用藍筆記錄為“ ，在執(zhí)行時間欄內填寫做 皮試時間。7一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救、手術過程中醫(yī)生需要向護士下達 口頭醫(yī)囑時，護士必須復述一遍，雙方確認無誤前方可執(zhí)行。8因故如缺藥、拒絕執(zhí)行等未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅 筆標明“未執(zhí)行，并用藍筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄