關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 目的要求 回顧甲狀腺解剖位置以及生理功能 掌握甲亢的病理學(xué)變化特征 掌握甲亢的重要診斷指標(biāo) 掌握甲亢藥物治療的機(jī)理及原則 掌握甲亢手術(shù)治療的并發(fā)癥 熟悉甲狀腺功能減退癥甲狀腺的解剖位置甲狀腺生理功能 甲狀腺激素：惟一、細(xì)胞外、內(nèi)分泌 對(duì)代謝的影響 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運(yùn)體、甲狀腺球蛋白、TPO甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié) 下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸 負(fù)反饋調(diào)節(jié) 自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應(yīng)） 甲狀腺危象、甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 腺垂體 TSH （

2、促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 + T3 rT3 T3定 義 甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征 女：男= 46 : 1 高發(fā)年齡：2040歲病因和發(fā)病機(jī)制 病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[） 發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）甲亢病理臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫大

3、眼征 甲狀腺激素分泌過多癥候群 高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降 精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時(shí) 出現(xiàn)幻覺、多言好動(dòng)、手震顫、腱反射亢進(jìn)甲狀腺激素分泌過多癥候群 心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。 體征：心動(dòng)過速：100120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級(jí)收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心

4、力衰竭。甲狀腺激素分泌過多癥候群 消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜甲狀腺腫大 特點(diǎn)：彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。（、度腫大）10 彌漫性甲狀腺腫眼 征 分為單純性（良性）突眼和浸潤(rùn)性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對(duì)稱性 眼球前突（18mm） Stellwag征 Mobius征 Graefe征 Joffroy征單純性突眼 浸潤(rùn)性突眼 眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏

5、光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明浸潤(rùn)性突眼9 甲亢眼征特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心率相關(guān)性心力衰竭特殊臨床表現(xiàn) 淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長(zhǎng)期不能及時(shí)診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG

6、相關(guān)性甲亢特殊臨床表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)。TT3、FT3、TT4、FT4 甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)： 甲狀腺原攝131I率： 甲亢時(shí)：3小時(shí)、24小時(shí)明顯升高，高峰提前 T3抑制試驗(yàn)： 甲狀腺自身抗體測(cè)定 影象學(xué) 診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷 1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低 GD的診斷 1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺?gòu)浡?/p>

7、腫大；3、浸潤(rùn)性突眼；4、TRAb和TSAb陽性；5、脛骨前粘液水腫鑒別診斷 甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥 甲亢所致甲狀腺毒癥 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留治 療 一般治療 休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。 甲亢治療 抗甲狀腺藥物 放射性131I 手術(shù)治療抗甲狀腺藥物治療 常用藥物： 硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巰咪唑（他巴唑 MMI） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ） 作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成（抑制TPO功能） (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 抗甲狀腺藥物治療 適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2

8、) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或不愿意手術(shù) 禁忌證： （1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動(dòng)性肺結(jié)核 （4) 活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者手術(shù)治療 適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤(rùn)性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備 術(shù)前檢查 藥物準(zhǔn)備 先用硫脲類藥物，

9、然后加用碘劑兩周 不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑手術(shù)及術(shù)后 通常切除8090%甲狀腺 保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng) 嚴(yán)格止血術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后呼吸困難和窒息 術(shù)后最危急并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）其它治療 復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改 善心血管癥狀、 抑制T4轉(zhuǎn) 化為T3 甲狀腺危象的處理 迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶 無機(jī)碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。 支持和對(duì)癥處理：

10、給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。 浸潤(rùn)型突眼的防治 （1）夜間高枕臥位 限鹽利尿 （2）免疫抑制劑 （3）控制高代謝癥狀 （4）球后放射治療 （5）L-T4與抗甲狀腺藥合用妊娠甲亢的治療 1、妊娠全程ATD治療，首選PTU 2、手術(shù)治療妊娠早期經(jīng)PTU控制癥狀后妊娠中期可行甲狀腺次全切 哺乳期PTU300mg/d對(duì)嬰兒安全 妊娠期禁用放射碘甲亢性心臟病的治療 首選放射碘（盡快使甲狀腺功能恢復(fù)正常） 受體阻滯劑（40-60mg q6-8h）下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 腺垂體 TSH （促

11、甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 + T3 rT3 T3浸潤(rùn)性突眼 眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心率相關(guān)性心力衰竭特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心率相關(guān)性心力衰竭特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)