血液透析中心靜脈導(dǎo)管

1、血液凈化中心靜脈導(dǎo)管建立與維護(hù)歷 史1960年，華盛頓大學(xué)的年，華盛頓大學(xué)的Belding Scribner 和他的同事用聚四氟乙烯和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。透析。1961年年Shaldon, Chiandussi, 和和 Higgs 引進(jìn)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，之引進(jìn)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。后一直作為緊急透析的主要手段。 Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Ca

2、nnulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-113 Shaldon, S, Chiandussi, L, Higgs, B: Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet 1961 2:857 簡(jiǎn)介v中心靜脈v中心靜脈導(dǎo)管v血液透析導(dǎo)管臨時(shí)透析導(dǎo)管長(zhǎng)期透析導(dǎo)管臨時(shí)透析

3、導(dǎo)管臨時(shí)透析導(dǎo)管1適應(yīng)癥2禁忌癥3穿刺部位選擇4注意事項(xiàng)保留時(shí)間5不推薦使用三腔管不推薦使用三腔管臨時(shí)透析導(dǎo)管適應(yīng)癥1急癥血液凈化治療患者急癥血液凈化治療患者2治療持續(xù)時(shí)間有限的住院患者治療持續(xù)時(shí)間有限的住院患者3長(zhǎng)期血管通路短期不能應(yīng)用且需要血液透析的患者等臨時(shí)透析導(dǎo)管禁忌癥1穿刺部位感染的患者穿刺部位感染的患者2不能配合的患者不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患者4有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺部位選擇1右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈2左頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈3股靜脈4鎖骨下靜脈不同穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位并發(fā)癥 vCentral Venous Catheterizati

4、onAlan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,andv Dana A.V. Braner, M.D.N Engl J Med 2007; 356:e21May 24, 2007中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）發(fā)生率高達(dá)22%29% 臨時(shí)透析導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)化流程臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺注意事項(xiàng)1不在擬行動(dòng)靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管不在擬行動(dòng)靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對(duì)位置等情況超聲檢查

5、擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對(duì)位置等情況3穿刺中注意無(wú)菌操作及防護(hù)5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專(zhuān)人管理、健康宣教穿刺后規(guī)范換藥、封管，專(zhuān)人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮臨時(shí)透析導(dǎo)管留置時(shí)間1股靜脈導(dǎo)管一般不超過(guò)股靜脈導(dǎo)管一般不超過(guò)5天天2無(wú)隧道透析導(dǎo)管不超過(guò)無(wú)隧道透析導(dǎo)管不超過(guò)3周周Montagnac R, Bernard C, Guillaumie J, et al. Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 199

6、7;12:772775 Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:9098. 3及早拔除臨時(shí)透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充1股靜脈置管須嚴(yán)格臥床股靜脈置管須嚴(yán)格臥床2換藥間隔：無(wú)菌紗布不超過(guò)換藥間隔：無(wú)菌紗布不超過(guò)2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時(shí)更換，專(zhuān)用天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時(shí)更換，專(zhuān)用貼膜每周更換貼膜每周更換2次次 ，局部皮膚感染每日換藥，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時(shí)消毒要徹底次，換藥時(shí)消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏 4不要常規(guī)

7、使用抗感染藥物封管預(yù)防不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI 長(zhǎng)期透析導(dǎo)管1結(jié)構(gòu)2設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)3進(jìn)展長(zhǎng)期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期透析導(dǎo)管設(shè)計(jì)（以頸內(nèi)靜脈為例）頸內(nèi)靜脈周?chē)馄赎P(guān)系頸內(nèi)靜脈周?chē)馄赎P(guān)系頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈口徑口徑 男男:12.80.4m

8、m 女女:12.3 0.4mm左側(cè)無(wú)名靜脈較右側(cè)無(wú)名靜脈長(zhǎng)約左側(cè)無(wú)名靜脈較右側(cè)無(wú)名靜脈長(zhǎng)約4cm，所以左側(cè)長(zhǎng)期透析導(dǎo)管選用，所以左側(cè)長(zhǎng)期透析導(dǎo)管選用長(zhǎng)度最少長(zhǎng)度最少40cm。頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺甲狀腺手術(shù)中手術(shù)中為充分為充分暴露手暴露手術(shù)視野術(shù)視野頸內(nèi)靜脈解剖變異圖左右中線設(shè)計(jì)的目的1提高成功率2規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)3改善預(yù)后不好好設(shè)計(jì)的后果以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開(kāi)始設(shè)計(jì)以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開(kāi)始設(shè)計(jì)Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查、完善術(shù)前血管彩超等檢查T(mén)ips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上在鎖骨上方、弧度不可過(guò)于陡峭、確保術(shù)后不易

9、移位等方、弧度不可過(guò)于陡峭、確保術(shù)后不易移位等Tips3、左側(cè)選擇長(zhǎng)度大于、左側(cè)選擇長(zhǎng)度大于40cm導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮變活動(dòng)導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮變活動(dòng)導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）Tips4、置管結(jié)束用、置管結(jié)束用20ml注射器反復(fù)測(cè)試血流：囑患者做咳嗽、注射器反復(fù)測(cè)試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動(dòng)作，觀察血流情況扭頭等動(dòng)作，觀察血流情況Tips5、結(jié)束后及早血液透析測(cè)試血流，常規(guī)胸片檢查等、結(jié)束后及早血液透析測(cè)試血流，常規(guī)胸片檢查等長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)

10、化流程 長(zhǎng)期透析導(dǎo)管 置管操作過(guò)程導(dǎo)管尖端位置不佳長(zhǎng)期透析導(dǎo)管日常維護(hù)1嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期宣教，避免CRBSICRBSI2避免血液長(zhǎng)時(shí)間存留管內(nèi)避免血液長(zhǎng)時(shí)間存留管內(nèi)3局部保護(hù)54避免消毒劑進(jìn)入管腔避免消毒劑進(jìn)入管腔每次處理后確定導(dǎo)管夾閉每次處理后確定導(dǎo)管夾閉防治長(zhǎng)期透析導(dǎo)管功能不良防治長(zhǎng)期透析導(dǎo)管功能不良v診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v原因分析原因分析v處理方法處理方法v預(yù)防措施預(yù)防措施診斷標(biāo)準(zhǔn)v連續(xù)三次透析血流不足300ml/minv連續(xù)三次透析血流不足200ml/minv通常發(fā)生在置管2周以上v需要采取調(diào)整體位、動(dòng)靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施原因分析v導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 25.9%v纖維蛋白鞘形成v位置變化vHb、Hct過(guò)高v高脂血癥vAPTTvCVPv心力衰