醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(武漢市硚口區(qū)行政審批局制)

1、 批準(zhǔn)文號(hào)： （ ）第 （ ）號(hào)醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： (蓋章)登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 簽字：主 要 負(fù) 責(zé) 人 簽字：申請(qǐng)日期： 年 月 日武漢市硚口區(qū)行政審批局制填 表 說(shuō) 明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，由登記機(jī)關(guān)按衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)代碼證>的通知（衛(wèi)辦發(fā)2002117號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，重新編制22位醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼并填寫(xiě)。 表1隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 表1所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 表1服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。 表1法定代表

2、人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫(xiě)其法定代表人的姓名，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。 表2在診療科目代碼前的括號(hào)內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。 表2一級(jí)（含一級(jí)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可只核定登記到一級(jí)診療科目。門(mén)診部只設(shè)置一級(jí)診療科目，并備注“門(mén)診”。 表2專(zhuān)科醫(yī)院原則上只能核準(zhǔn)與其所屬專(zhuān)業(yè)相關(guān)的診療科目。10表3 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11表3 職工總數(shù) “職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12表3人員分類(lèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升、技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)

3、以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。13表3“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。14. 表3“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徙。15表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。16表4出院人數(shù) 指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人等。17表4平均開(kāi)放病床數(shù) 以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。18表4實(shí)際占用總床日數(shù) 指本

4、院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。19表4實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。20表4出院者占用總床日數(shù) 指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正

5、常出院者）住院日數(shù)的總和。21表4出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)22表4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)23表4床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)24表4平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收人。25表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。26. 表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)

6、（元） 出院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：開(kāi)業(yè)日期登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬 其他 （ ）主管單位名稱(chēng)：經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 政府辦非營(yíng)利性 非政府辦非營(yíng)利性 營(yíng)利性 （ ）服務(wù)對(duì)象 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)境外 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名: 性別：男 女主要負(fù)責(zé)人姓名: 性別：男 女出生年月： 專(zhuān)業(yè)：出生年月： 專(zhuān)業(yè)：職務(wù)： 職稱(chēng)：職務(wù)： 職稱(chēng)：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地

7、面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元注冊(cè)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表2-1 請(qǐng)?jiān)冢?）中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 （ ）01. 預(yù)防保健科 （ ）08.03 小兒泌外專(zhuān)業(yè) （ ）08.04 小兒胸心專(zhuān)業(yè)（ ）02. 全科醫(yī)療科 （ ）08.05 小兒神經(jīng)專(zhuān)業(yè) （ ）08.06 其他（ ）03. 內(nèi)科 （ ）03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）09. 兒童保健科（ ）03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）09.01 生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)（ ）03.03 神經(jīng)

8、內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)（ ）03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）09.03 心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)（ ）03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）09.04 五官保健專(zhuān)業(yè) （ ）03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) （ ）09.05 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)（ ）03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) （ ）09.06 其他（ ）03.10 老年病專(zhuān)業(yè) （ ）03.11 其他 （ ）10. 眼科 （ ）04. 外科 （ ）11. 耳鼻咽喉科（ ）04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) （ ）11.01 耳科專(zhuān)業(yè)（ ）04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) （ ）11.02 鼻科專(zhuān)業(yè)（ ）04.03 骨科專(zhuān)業(yè) （ ）11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè)（ ）04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè)

9、 （ ）11.04 其他（ ）04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) （ ）04.09 其他 （ ）12. 口腔科 （ ）12.01 牙體牙髓病專(zhuān)業(yè)（ ）05. 婦產(chǎn)科 （ ）12.02 牙周病專(zhuān)業(yè)（ ）05.01 婦科專(zhuān)業(yè) （ ）12.03 口腔粘膜病專(zhuān)業(yè)（ ）05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) （ ）12.04 兒童口腔專(zhuān)業(yè)（ ）05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) （ ）12.05 口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)（ ）05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) （ ）12.06 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)（ ）05.05 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) （ ）12.07 口腔正畸專(zhuān)業(yè)（ ）05.06 其他 （ ）12.08 口腔種植專(zhuān)業(yè) （ ）12.09 口腔麻醉專(zhuān)業(yè) ( )06.

10、婦女保健科 （ ）12.10 口腔頜面影像專(zhuān)業(yè)（ ）06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè) （ ）12.11 口腔病理專(zhuān)業(yè)（ ）06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) （ ）12.12 口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)（ ）06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè) （ ）12.13 其他（ ）06.04 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) （ ）06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) （ ）13. 皮膚科（ ）06.06 其他 （ ）13.01 皮膚病專(zhuān)業(yè) （ ）13.02 性傳播疾病專(zhuān)業(yè)（ ）07. 兒科 （ ）13.03 其他（ ）07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) （ ）07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè) （ ）14. 醫(yī)療美容科（ ）07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè) （ ）14.01 美容外科 （

11、 ）07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) （ ）14.02 美容牙科（ ）07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) （ ）14.03 美容皮膚科 （ ）07.12 其他 （ ）14.04 美容中醫(yī)科 （ ）08. 小兒外科 （ ）15. 精神科（ ）08.01 小兒消化專(zhuān)業(yè) （ ）15.01 精神病專(zhuān)業(yè)（ ）08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè) （ ）15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表2-2 請(qǐng)?jiān)冢?）中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 （ ）15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) （ ）50.14 推拿科專(zhuān)業(yè)（ ）15.04 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) （ ）50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（ ）15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) （ ）5

12、0.16 急診科專(zhuān)業(yè)（ ）15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè) （ ）50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) （ ）15.08 其他 （ ）52. 中西醫(yī)結(jié)合科 （ ）18. 地方病科 （ ）19. 腫瘤科 （ ）20. 急診醫(yī)學(xué)科 （ ）21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （ ）24. 臨終關(guān)懷科 （ ）26. 麻醉科 （ ）27. 疼痛科 （ ）30. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 （ ）30.01 臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) （ ）30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) （ ）30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)（ ）30.06 其他 （ ）31. 病理科 （ ）32. 醫(yī)學(xué)影像科 （ ）32.01 X線診斷專(zhuān)業(yè) （ ）32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè)（ ）32.03 磁共振成

13、像診斷專(zhuān)業(yè)（ ）32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) （ ）32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) （ ）32.11 其他 （ ）50. 中醫(yī)科 （ ）50.01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) （ ）50.02 外科專(zhuān)業(yè) （ ）50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) （ ）50.04 兒科專(zhuān)業(yè) （ ）50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè) （ ）50.06 眼科專(zhuān)業(yè) （ ）50.07 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) （ ）50.08 口腔科專(zhuān)業(yè) （ ）50.09 腫瘤科專(zhuān)業(yè) （ ）50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè) （ ）50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè) （ ）50.12 老年病科專(zhuān)業(yè) （ ）50.13 針灸科專(zhuān)業(yè) 人 員 情 況表3職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人 員 數(shù)：行政后勤人 員 數(shù)：中醫(yī)

14、醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士中 西醫(yī)結(jié)合 醫(yī)生主任中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師副主任中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師主治中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師住院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士公衛(wèi)醫(yī)生主任公衛(wèi)醫(yī)師副主任公衛(wèi)醫(yī)師主治公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)生

15、技術(shù)人員其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助 產(chǎn) 士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員其 中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)康復(fù)治療人員：上 一 年 度 業(yè) 務(wù) 工 作 概 況表4服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人 次入 院人 次出 院人 次平均開(kāi)放病 床 數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集 資捐 款貸 款其 他經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén)診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支出（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu) 置維修大型儀器折舊其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他審 查 意 見(jiàn)表5窗口審核意 見(jiàn)簽字： 年 月 日