甲狀腺癌NCCN指南中文版

1、整理ppt1洞悉現(xiàn)在洞悉現(xiàn)在 發(fā)現(xiàn)未來發(fā)現(xiàn)未來 2015年年NCCN甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺癌診治指南解讀 整理ppt2目錄 一一 甲狀腺癌概述甲狀腺癌概述 二二 甲狀腺癌的病因甲狀腺癌的病因 三三 2013年年NCCN指南指南Thyroid carcinoma 的病理分型的病理分型 四四 甲狀腺癌的癥狀與體征甲狀腺癌的癥狀與體征 五五 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷 六六 甲狀腺癌的分期甲狀腺癌的分期 七七 甲狀腺癌的治療與隨訪甲狀腺癌的治療與隨訪整理ppt3一一 概述概述 甲狀腺癌甲狀腺癌 在最新一期在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer j

2、ournal for clinicians,臨床醫(yī)師腫臨床醫(yī)師腫瘤雜志瘤雜志)雜志上，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了雜志上，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2012年美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中，女年美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中，女性腫瘤中乳腺癌和甲狀腺癌的資料尤性腫瘤中乳腺癌和甲狀腺癌的資料尤為令人關(guān)注。為令人關(guān)注。整理ppt4發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Te

3、xas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)）（美國數(shù)據(jù)）重視：重視：515%的甲狀腺的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！結(jié)節(jié)是癌！整理ppt5在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！整理ppt6來自CA Cancer J Clin的最新數(shù)據(jù) (CA:a cancer journal for clin

4、icians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志) 與乳腺癌相比，甲狀腺癌甲狀腺癌的發(fā)病率上升迅猛，2012年發(fā)病人數(shù)較2011年猛增了17.6%，占所有女性惡性腫瘤的5%（2011年占4%），女性發(fā)病率是男性的3倍。其中，2012年較2011年，男性增加了15.5%；女性則增加了18.2%。如果將1989年的數(shù)據(jù)與2012年的數(shù)據(jù)比較，發(fā)病人數(shù)增加了4.99倍。近10年來，發(fā)病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各種發(fā)病率增長的惡性腫瘤中增長最快的一種惡性腫瘤！整理ppt7甲癌的流行病學(xué)特征 1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。 2 據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)

5、計，據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般為女性多于男性，一般為24：1， 發(fā)病年齡一般為發(fā)病年齡一般為2140歲，以歲，以40歲左右歲左右中年人居多。中年人居多。整理ppt8二 甲狀腺癌的病因 甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)： （1）放射線照射的致癌作用：）放射線照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH

6、關(guān)系較為密切。關(guān)系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。體遺傳有關(guān)。整理ppt9甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理整理ppt10三三 關(guān)于關(guān)于Thyroid carcinoma 的病理分型的病理分型 傳統(tǒng)第七版外科學(xué) 1.乳頭狀癌 2.濾泡狀腺癌 3.未分化癌 4.髓樣癌整理ppt111.乳頭狀癌乳頭狀癌2.濾泡狀癌濾泡狀癌3.Hrthle細(xì)胞癌細(xì)胞癌4.髓樣癌髓樣癌5.未分化癌未分化癌2013年年NCCN指南的病理分型指南的病理分型整理ppt12乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌的約占成人甲狀腺癌的60和兒童甲狀腺癌的全部，和兒童甲狀腺癌的

7、全部，多見于多見于3045歲女性，惡歲女性，惡性程度低，約性程度低，約80腫瘤為腫瘤為多中心性，較早出現(xiàn)頸部多中心性，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。 約占約占20，腫瘤生長較快，腫瘤生長較快，屬重度惡性，且有侵犯血屬重度惡性，且有侵犯血管傾向，管傾向，33可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺，肝，骨及移到肺，肝，骨及CNS。 濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌整理ppt13Hrthle細(xì)胞癌 Hrthle細(xì)胞癌也被稱為嗜酸性細(xì)胞癌，是濾泡性甲狀腺癌的一種變異，且與濾泡狀癌預(yù)后類似。156 Hrthle細(xì)胞癌的處理與濾泡狀癌基本相同，除了以下幾點(diǎn)： （1）經(jīng)常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （2）Hrthle

8、細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶很少發(fā)生碘濃聚整理ppt14髓樣癌 來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），細(xì)胞呈巢狀或囊狀，呈未分化狀，瘤內(nèi)可有淀粉樣物沉積。 約占15，多見于70歲左右老年人，發(fā)展迅速，約50早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性，預(yù)后很差。 未分化癌未分化癌整理ppt15擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1.甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。 2.甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。 3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常

9、可轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常可轉(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中，下組深上、中、下組淋巴結(jié)，以中，下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可鏈，鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移以轉(zhuǎn)移 4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌?？砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。整理ppt16四四 甲狀腺癌的癥狀與體征甲狀腺癌的癥狀與體征 1. 甲狀腺內(nèi)觸及腫塊，質(zhì)硬且固定，表面甲狀腺內(nèi)觸及腫塊，質(zhì)硬且固定，表面不平是各型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。不平是各型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。2.未分化癌除腫塊增長明顯外

10、，還伴有侵犯未分化癌除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織特性，晚期常引起聲嘶，呼吸及周圍組織特性，晚期常引起聲嘶，呼吸及吞咽困難，以及交感神經(jīng)受壓引起的吞咽困難，以及交感神經(jīng)受壓引起的Hornor綜合征或侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩綜合征或侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。表現(xiàn)。整理ppt17 大約有10的病例（特別在兒童患者）首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，B超檢查結(jié)節(jié)直徑1cm，實(shí)體性，可以與外周組織清楚區(qū)分。 核素掃描為冷結(jié)節(jié)。 在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個突出的，體積龐大的

11、，堅硬的，區(qū)分于外周組織的結(jié)節(jié)。整理ppt18正常甲狀腺正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌整理ppt19甲狀腺癌的癥狀與體征 1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有有 堅硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。堅硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。 2、 壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位氣管移位，并，并有有 不同程度的不同程度的呼吸障礙癥狀呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時時 可產(chǎn)生可產(chǎn)生呼吸困難或咯血呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，；當(dāng)腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神

12、經(jīng)可出可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)現(xiàn) 聲音嘶啞聲音嘶啞。 3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)，、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。該處可摸到腫大淋巴結(jié)。整理ppt20甲狀腺癌的癥狀與體征 不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1）乳頭狀腺癌）乳頭狀腺癌最常見最常見，約占甲狀腺癌的，約占甲狀腺癌的60%70%，女性女性和和40歲以下患者較多。歲以下患者較多。惡性度低惡性度低，病程，病程發(fā)展緩慢發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者年以上者占占31.8%，病程最長者

13、可達(dá)，病程最長者可達(dá)20年以上。腫瘤多為年以上。腫瘤多為單發(fā)單發(fā)，原發(fā)灶可，原發(fā)灶可以很小。以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有可有囊性變囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好預(yù)后好。整理ppt21甲狀腺癌的癥狀與體征 （2）濾泡性腺癌）濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任，可見于任何年齡，平均年齡較何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見乳頭狀腺癌高，多見于于中年女性中年女性。惡性程度較高惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。

14、，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。整理ppt22甲狀腺癌的癥狀與體征 （3）髓樣癌）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見較少見，常，常易誤診為未分化癌。易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程就診，病程10天至天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適，大多數(shù)患者無特殊不適， 部分患者可有吞部分患者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、

15、呼吸困難等癥狀，咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于來源于濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素降鈣素（CT）、前）、前 列腺素（列腺素（PG）、）、5-羥色胺（羥色胺（5-HT）、腸血）、腸血管活性肽（管活性肽（VIP）等。）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜類癌綜合癥合癥或其它或其它內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。整理ppt23甲狀腺癌的癥狀與體征 （4）未分化癌）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性高度惡性的的腫瘤，約占甲狀腺癌

16、的腫瘤，約占甲狀腺癌的8% 。其發(fā)病平均年。其發(fā)病平均年齡一般在齡一般在60歲以上。病情歲以上。病情進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速為其最為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實(shí)性腫塊性巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。整理ppt24注意 有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移有的病人甲狀腺腫

17、塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能灶而就醫(yī)時，應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能 髓樣癌病人應(yīng)排除髓樣癌病人應(yīng)排除2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（合征（MEN2）的可能。）的可能。 對于合并家族史和出現(xiàn)腹瀉，顏面潮紅，對于合并家族史和出現(xiàn)腹瀉，顏面潮紅，低血鈣時注意不要漏診。低血鈣時注意不要漏診。整理ppt25五五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷 有報道表明：甲狀腺癌的術(shù)前確診率僅占32.4%45.3% ，術(shù)前精確診斷比較困難。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)伴有喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶?。㈩i部腫大淋巴結(jié)

18、、甲狀腺結(jié)節(jié)固定或表面不平或腫大壓迫氣管，臨床上診斷甲狀腺癌不易漏診，遺憾的是此類病人遺憾的是此類病人僅占甲狀腺癌的一小部分。僅占甲狀腺癌的一小部分。整理ppt26五 甲癌的診斷與鑒別診斷 應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動程度、表面是否光滑，有無壓質(zhì)地、活動程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下痛、能否隨吞咽上下 活動。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫活動。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶大、有無聲嘶及聲帶 活動情況等?；顒忧闆r等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考

19、慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者男性與兒童患者，癌的可能性大。，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動受限或固定腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上，不隨吞咽上下移動。下移動。 （6）頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體刺可抽出草黃色液體整理ppt27ATA及NCCN指南的推薦 ATA及及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患指南均

20、推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像檢查者影像檢查首先選擇首先選擇B超。超。 而病史、體格檢查、促甲狀腺素而病史、體格檢查、促甲狀腺素(TSH)檢查檢查及及13I顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的綜合依據(jù)。顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的綜合依據(jù)。 細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查（細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查（FNA）是確診的）是確診的重要手段。重要手段。整理ppt28彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具有重要地位，其優(yōu)點(diǎn)是簡便易行、無損傷、有重要地位，其優(yōu)點(diǎn)是簡便易行、無損傷、可重復(fù)對比，能相當(dāng)準(zhǔn)確地區(qū)分囊性、實(shí)可重復(fù)對比，能相當(dāng)準(zhǔn)確地區(qū)分囊性、實(shí)性、混合性結(jié)節(jié)，符合率達(dá)

21、性、混合性結(jié)節(jié)，符合率達(dá)90%。對于甲狀。對于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結(jié)節(jié)腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細(xì)小鈣化點(diǎn)、的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細(xì)小鈣化點(diǎn)、血流速度、阻力指數(shù)以及檢測頸部腫大淋血流速度、阻力指數(shù)以及檢測頸部腫大淋巴結(jié)，也十分有助于巴結(jié)，也十分有助于Thyroid Carcinoma的診的診斷斷整理ppt29細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNA)整理ppt30FNA適應(yīng)證適應(yīng)證B超表現(xiàn)細(xì)針穿刺適應(yīng)證實(shí)性結(jié)節(jié) B超有可疑危險因素 B超無可疑危險因素直徑1.0cm直徑1.5cm囊實(shí)性結(jié)節(jié) B超有可疑危險因素 B超無可疑危險因素直徑1.5cm直徑2.0cm

22、海綿狀結(jié)節(jié)（微囊狀成分50%） 單純囊性結(jié)節(jié) 頸部可疑淋巴結(jié)直徑2.0cm不建議穿刺穿刺淋巴結(jié)和（或）相關(guān)結(jié)節(jié)整理ppt31細(xì)針穿刺結(jié)果的分類細(xì)針穿刺結(jié)果的分類 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳選擇。的最佳選擇。 美國國家癌癥研究所將甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)美國國家癌癥研究所將甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果分為果分為6種：種：(1)良性；良性；(2)未確定的濾泡狀病未確定的濾泡狀病灶；灶；(3)濾泡狀或?yàn)V泡狀或Hurthle細(xì)胞腫瘤；細(xì)胞腫瘤；(4)可疑可疑惡性；惡性；(5)惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；分化癌；(6)不夠診斷或無法診

23、斷。不夠診斷或無法診斷。整理ppt32X線檢查 頸部正側(cè)位片頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位氣管受壓和移位情況。情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。 胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。整理ppt33 對于有壓迫對于有壓迫癥狀的腫物、癥狀的腫物、巨大結(jié)節(jié)或巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，指腺結(jié)節(jié)，指南也推薦選南也推薦選擇擇CT或或MRI等影像學(xué)檢等影像學(xué)檢查。查。整理ppt34實(shí)驗(yàn)室檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查及131I顯像是進(jìn)一步確定腫物功顯像是進(jìn)一步

24、確定腫物功能能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法狀態(tài)及評估惡性可能性的方法 研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，TSH水水平越高，患分化平越高，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)型甲狀腺癌的風(fēng)險也越高。險也越高。 若若TSH水平低，應(yīng)水平低，應(yīng)行行131 I顯像并重顯像并重視其中的溫結(jié)節(jié)視其中的溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。和冷結(jié)節(jié)。整理ppt35乳頭狀癌乳頭狀癌的診斷的診斷1.甲狀腺和頸部超聲甲狀腺和頸部超聲檢查檢查2.位置固定，體積較大，及位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI3.考慮聲考慮聲帶流動的帶流動的評價評價4.綜合考慮胸部綜合考慮胸部X線線整理ppt36濾泡性癌濾泡性癌或?yàn)V泡性或?yàn)V泡性病變的診病變的

25、診斷斷甲狀腺和頸部超甲狀腺和頸部超聲，包括頸正中聲，包括頸正中和頸外側(cè)部和頸外側(cè)部位置固定，體積位置固定，體積較大，及胸骨后較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI考慮聲帶流動考慮聲帶流動的評價的評價綜合考慮胸部綜合考慮胸部X線線整理ppt37臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)后處理后處理首次甲癌術(shù)首次甲癌術(shù)后確診的髓后確診的髓樣癌樣癌基礎(chǔ)血清降鈣素水平基礎(chǔ)血清降鈣素水平測定測定RET原癌基因的突變原癌基因的突變外顯子外顯子 10，11,13-16頸正中和頸外側(cè)部超聲檢查頸正中和頸外側(cè)部超聲檢查整理ppt38細(xì)針穿刺或中細(xì)針穿刺或中心部活檢發(fā)現(xiàn)心部活檢發(fā)現(xiàn)診斷步驟診斷步驟未分化癌未分化癌血液計數(shù)檢血液

26、計數(shù)檢查查血清鈣水平測血清鈣水平測定定頭，頸，胸，腹部及骨盆頭，頸，胸，腹部及骨盆CT掃描掃描FDG-PET-CT掃描掃描整理ppt39甲狀腺癌掃描99mTc或或131I同位素掃同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類：節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。圍正常甲狀腺組織大致相同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。吸碘功能。

27、甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)， 熱結(jié)節(jié)罕見。熱結(jié)節(jié)罕見。整理ppt40甲狀腺癌的鑒別診斷 1、甲狀腺腺瘤（、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。）。 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）。）。 3、亞急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。）。 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）

28、、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。）。整理ppt411.甲狀腺腺瘤 本病多見于本病多見于20-30歲歲年青人年青人，女性女性較多，多較多，多數(shù)為數(shù)為生長緩慢生長緩慢的的 頸前腫塊，腫物較小時，頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時，可有呼吸困無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)單結(jié)節(jié)，邊邊界清界清，表面，表面光滑光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損

29、害癥狀。整理ppt422、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter） 多見于多見于中年以上婦女中年以上婦女，病程可長達(dá)十幾年，病程可長達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)多結(jié)節(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。其他自覺癥狀。整理ppt433、亞急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 病較常見于病較常見于中壯年婦女中壯年婦女，常認(rèn)為是由于，常認(rèn)為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病毒感染所

30、引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量強(qiáng)的松類藥物或小劑量可自愈，服少量強(qiáng)的松類藥物或小劑量X線（線（800-1000cGy）治療，效）治療，效 果良好。果良好。整理ppt444、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多發(fā)生在本病多發(fā)生在40歲以上的婦女歲以上的婦女，35歲以下少見，歲以下少見，為慢性進(jìn)行性為慢性進(jìn)行性 雙側(cè)甲狀腺腫大雙側(cè)甲狀腺腫

31、大，橡皮樣硬實(shí)橡皮樣硬實(shí)，表，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。定于甲狀腺周圍的組織。 本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)的松的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量用小劑量X線（線（800-1000cGy）照射，效果好。）照射，效果好。整理ppt455、纖維性甲狀腺炎、纖維性甲狀腺炎 （Fibrous Thyroiditis） 本病為本病為慢性纖維增殖性疾病慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于，常發(fā)生于50歲左右的婦女，歲左右的婦

32、女，病史病史 較長，平均病期較長，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，大，質(zhì)硬如質(zhì)硬如 木樣木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有，但常保持甲狀腺原來的外形。有進(jìn)行進(jìn)行性發(fā)展性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。 放射治療無效，可行手術(shù)探放射治療無效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。預(yù)防壓迫癥狀。整理ppt46六六 Thyroid carcinoma 的分期的分期 1987年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型（乳頭年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型（乳頭狀，濾泡狀）甲狀腺癌病人的年齡在分期狀，濾

33、泡狀）甲狀腺癌病人的年齡在分期腫起十分重要的作用。腫起十分重要的作用。 美國癌腫協(xié)會將分界定為美國癌腫協(xié)會將分界定為45歲，兩組患者歲，兩組患者的預(yù)后明顯不同。的預(yù)后明顯不同。整理ppt47TNM Staging For Thyroid cancer整理ppt48TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌（甲癌TNM分期）分期） Tx 原發(fā)腫瘤無法測定 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2 T1a 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 T1b 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑 1且2 T2 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2且4 T3 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4

34、 整理ppt49TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌（甲癌TNM分期）分期） T4a 中度進(jìn)展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng) T4b 重度進(jìn)展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors .整理ppt50Regional lymph nodes(N) 區(qū)域淋區(qū)域淋巴結(jié)巴結(jié) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 轉(zhuǎn)移至區(qū)（氣管前，氣管及喉前區(qū)（氣管前，氣管及喉前/delphi

35、an淋巴結(jié)）淋巴結(jié)） N1b 腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)，雙側(cè)，對側(cè)頸部或腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)，雙側(cè)，對側(cè)頸部或上縱膈淋巴結(jié)。上縱膈淋巴結(jié)。 整理ppt51Distant metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移整理ppt522013NCCN指南的分期 對于乳頭狀或?yàn)V泡狀癌： 患者年齡45歲以下： 期期 任何任何T N M 0 期期 任何任何T N M 1整理ppt532013NCCN指南的分期 乳頭狀或?yàn)V泡狀癌乳頭狀或?yàn)V泡狀癌 患者年齡為患者年齡為45歲及以歲及以上上 期期 T1 N0 M0 期期 T2 N0 M

36、0 期期 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 A期期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期期 T4b 任何任何N M C期期 任何任何T N M1整理ppt54乳頭狀或?yàn)V泡狀癌乳頭狀或?yàn)V泡狀癌髓樣癌（全部年齡組）髓樣癌（全部年齡組）未分化癌未分化癌整理ppt55Medullary Carcinoma 髓樣癌 A期期: T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期期: T4b 任何

37、任何N M0 C期期: 任何任何T 任何任何N M1 All age groups 期：期：T1 N0 M0 期：期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 期期: T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 整理ppt56Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期 A期：期：T 4 a 任何任何N M0 B期：期： T 4 b 任何任何N M0 C期：期： 任何任何T 任何任何N M1 All anaplastic carcinoma are considered stage 所有的未分化所有的未分化癌均考慮為癌均考慮為期期整理ppt57未分化癌的分期未分化癌的分期

38、整理ppt58七七 Thyroid carcinoma的治療的治療整理ppt59七 甲狀腺癌的治療 一、手術(shù)治療一、手術(shù)治療 二、非手術(shù)治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療、放射治療 2、內(nèi)分泌治療、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療、化學(xué)藥物治療整理ppt60甲狀腺的解剖甲狀腺的血供： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺最下動脈（10%）發(fā)自頭臂干 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺下動脈甲狀腺中靜脈甲狀腺上動脈甲狀腺下靜脈左喉返神經(jīng)整理ppt61整理ppt62應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖甲狀腺的被

39、膜：甲狀腺的被膜： 甲狀甲狀腺有真假兩層腺有真假兩層被膜，真被膜被膜，真被膜直接附于腺實(shí)直接附于腺實(shí)質(zhì)表面，并發(fā)質(zhì)表面，并發(fā)出許多小隔伸出許多小隔伸入腺實(shí)質(zhì)，將入腺實(shí)質(zhì)，將甲狀腺分隔成甲狀腺分隔成許多小葉。許多小葉。 假假被膜又稱外被膜又稱外被膜，為氣被膜，為氣管前筋膜的管前筋膜的延續(xù)。在真延續(xù)。在真假被膜之間假被膜之間有疏松的結(jié)有疏松的結(jié)締組織，易締組織，易于分離，甲于分離，甲狀腺手術(shù)時，狀腺手術(shù)時，從真假被膜從真假被膜之間分離較之間分離較容易進(jìn)行。容易進(jìn)行。整理ppt63應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 血液供應(yīng)：血液供應(yīng)： 甲狀腺動脈甲狀腺動脈： 甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲甲狀腺上動脈和甲狀腺下

40、動脈，偶有甲狀腺最下動脈。狀腺最下動脈。 前者前者 起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極至甲狀腺側(cè)葉上極 處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動骨下動脈，經(jīng)過頸動 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺。支進(jìn)入甲狀腺。 甲狀腺靜脈甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi)中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜靜脈。中靜脈注入頸內(nèi)脈。中靜脈注入頸內(nèi) 靜脈

41、。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。整理ppt64整理ppt65應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖甲狀腺淋巴引流：甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)、氣流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。整理ppt66手術(shù)治療手術(shù)治療 如何確定如何確定分化型甲狀腺癌（分化型甲狀腺癌（DTC）患者的手患者的手術(shù)切除術(shù)式？術(shù)切除術(shù)式？ 需要考慮以下因素：腫瘤大小；有無

42、侵犯周圍組織；有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險因素。應(yīng)根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，不可一概而論。整理ppt67手術(shù)治療手術(shù)治療 分化型甲狀腺癌（分化型甲狀腺癌（DTC）的甲狀腺切除術(shù)式的甲狀腺切除術(shù)式主要包括：主要包括：全全/次全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺次全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉腺葉+峽部切除術(shù)。峽部切除術(shù)。 全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。 次

43、全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可次全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留見的甲狀腺組織（保留4cm； 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶； 不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，濾泡狀甲癌的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌； 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。全/次全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。 整理ppt71手術(shù)治療手術(shù)治療 與全/次全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)

44、甲狀旁腺功能、更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。 整理ppt72手術(shù)治療手術(shù)治療 因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)適應(yīng)證為證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應(yīng)證為相對適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，

45、并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾泡狀甲癌）。 整理ppt73DTC手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)區(qū)）淋巴結(jié)整理ppt74頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)整理ppt75 20-90%的分化型甲癌（分化型甲癌（DTC）患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，因此，建議建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

46、清掃經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)。整理ppt76清掃范圍清掃范圍 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。淋巴結(jié)等。整理ppt77DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié) DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。

47、按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。整理ppt78 建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例，DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。整理ppt79DTC手術(shù)的并發(fā)癥手術(shù)的并發(fā)癥 DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸

48、道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。 國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%），術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。整理ppt80避免手術(shù)并發(fā)癥的幾點(diǎn)建議避免手術(shù)并發(fā)癥的幾點(diǎn)建議 術(shù)前做好充分的手術(shù)風(fēng)險評估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎(chǔ)疾病等）。 術(shù)中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護(hù)，對氣管受壓

49、軟化者應(yīng)將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴(yán)重者應(yīng)及時行氣管切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認(rèn)后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術(shù)區(qū)范圍內(nèi)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。整理ppt81二二 放射治療放射治療 放射治療是甲狀腺癌的一種重要輔助治療放射治療是甲狀腺癌的一種重要輔助治療手段，分為手段，分為外放射外放射和和內(nèi)放射內(nèi)放射，各有其治療，各有其治療指征，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)指征，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用用整理ppt82外放射 目前，關(guān)于外照射放療尚無前瞻性研究證實(shí)其收益，指南推薦年齡45歲、分期為T4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其

50、對131I治療的反應(yīng)。 雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移病灶和腦以外的轉(zhuǎn)移病灶。整理ppt83外放射外放射 各種類型的甲癌對放射線的敏感性差異很大，分化越好，敏感性越差分化越好，敏感性越差，所以甲狀腺未分化癌對放射治療的效果最好，而手術(shù)僅為未分化癌的輔助治療措施。 未分化癌的放射治療短期效果十分滿意，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩不過緩解期較短，約解期較短，約3-6個月，最后仍可能死于遠(yuǎn)處個月，最后仍可能死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 對于未分化癌，放療雖然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存質(zhì)量，仍不失為一種良好的姑息治療手段。整理ppt84下述情況，

51、可考慮外放射治療下述情況，可考慮外放射治療以局部姑息治療為目的；有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療；疼痛性骨轉(zhuǎn)移；位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。整理ppt85放射性核素放射性核素131I治療治療 很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射性碘高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射治療作用，而對周圍組織放射損傷很小。治療作用，而對周圍組織放射損傷很小。 對于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的對于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶，只要腫瘤內(nèi)含有功能

52、性的濾泡成分病灶，只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡成分能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治療。療。整理ppt86DTC術(shù)后術(shù)后131I清甲的意義如下：清甲的意義如下： 利于通過血清利于通過血清Tg和和131I全身顯像（全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進(jìn)展。）監(jiān)測疾病進(jìn)展。 是是131I清灶治療的基礎(chǔ)。清灶治療的基礎(chǔ)。 清甲后的清甲后的WBS、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（成像（SPECT）/CT融合顯像等有助于對融合顯像等有助于對DTC(分化型甲癌分化型甲癌)進(jìn)行再分期。進(jìn)行再分期。 可能治療潛在的可能治療潛在的DTC

53、病灶。病灶。整理ppt87手術(shù)后行手術(shù)后行131I治療的治療的DTC患者，患者，如何評估腫瘤是否臨床治愈？如何評估腫瘤是否臨床治愈？ 手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，可被認(rèn)定為“腫瘤臨床治愈”： 沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。 清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。 TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg1ng/mL）。整理ppt88三三 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 所有甲狀腺癌作全甲所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和防甲

54、狀腺功能減退和抑制抑制TSH增高。增高。 TSH是一種致癌因子，是一種致癌因子，可以刺激分化型甲狀可以刺激分化型甲狀腺癌的生長。腺癌的生長。 服用適量的甲狀腺素服用適量的甲狀腺素不但是替代治療，而不但是替代治療，而且有積極的防治意義。且有積極的防治意義。整理ppt89 TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要輔助施。不僅是雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的重要輔助施。不僅是雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的患者，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者，亦患者，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者，亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。 盡管目前尚無精確的血清盡管目前尚無精確的血清TSH數(shù)值，但數(shù)值，但指南推指南推薦以下標(biāo)準(zhǔn)：薦以下標(biāo)準(zhǔn)： (1)有殘留病灶或初始治療高?；颊咝鑼⒂袣埩舨≡罨虺跏贾委煾呶；颊咝鑼SH抑抑制于制于0.1 mUL以下；以下； (2)低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常(化驗(yàn)有異常但影像學(xué)無異?；?yàn)有異常但影像學(xué)無異常)的