血液透析室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

1、項目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分 值考評方 法扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理（20 分）科里醫(yī)院感染管理小組每月召二次感染管理會議，內(nèi)容包括本科室在感染控制工作中存在的問題及改進措施，對上月的改進措施進行的評價和分析。5查看 資料查看會議記錄，未開會不 得分，內(nèi)容不全缺一項扣 1分。科里感染管理小組每月至少對全科工作人員進行感染控制及法律、法規(guī)知識培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容為感染管理控制科近年下發(fā)的培訓(xùn)資料、醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010 »等，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。10查看培 訓(xùn)記錄 及現(xiàn)場 抽考查看培訓(xùn)記錄，未培訓(xùn)不 得分。根據(jù)培訓(xùn)抽考醫(yī) 生

2、、護士各1名，回答不 全每人扣1分。規(guī)章制度健全并全員知曉：血透室醫(yī)院感染控制制度、消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量 監(jiān)測制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、設(shè)備設(shè)施和一次性用品的管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全 管理制度；血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。5查看資 料及現(xiàn) 場查看 制度落 實情況制度不全扣1分，現(xiàn)場提 問回答不上每人扣 1分， 可得負分。環(huán)境要求 及管理10分1、分為輔助區(qū)和工作區(qū)，輔助區(qū)包括工作人員更衣室和辦公室；工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、貯存室、污物處理區(qū)、隔離透析間或隔離透析區(qū)。每個血透單元不少于平米，透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護士工作站，水處理間的使用回積不

3、小于水處理機占地面積的倍。2、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定III類環(huán)境的要求10現(xiàn)場查 看一項不合格扣2分，扣完 為止.病人管理10分1、傳染病患者血透在隔離間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，配備感染患者專門的透析操作用 品車；護理人員應(yīng)相對固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、 機器等應(yīng)有標(biāo)識；感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療。2、急診病人專機透析。3、嚴格限制非工作人員（家屬）進入透析治療區(qū)。4、建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、 艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。10現(xiàn)場查 看并查

4、記錄一項不合格扣2分，扣完 為止，可得負分。5、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，必要時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。（HIV陽性的患者轉(zhuǎn)指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析）工作人員 管理5分1、工作人員定期體檢，接種乙肝疫苗。2、進入血液凈化間應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。5現(xiàn)場查 看一人不合格扣2分，可得 負分透析工作 中的感染 控制15分1、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面后血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭；透析機器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；機器內(nèi)部消毒：消毒方法

5、按不同透析機廠家出廠說明進行消毒；透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機 器立即消毒。2、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一更換。3.嚴禁用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。4、濃縮液配制室每班用紫外線消毒1次；濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進行消毒 1次，并用測試紙確認無殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次；容器每周至少更換 1次或消毒1次。5.各種監(jiān)測及消毒有記錄，對科室存在的問題與缺陷有改進措施。15現(xiàn)場查 看并提 問一項不合格扣 2分，一人 回答不全扣一分，可得負 分。水處理系 統(tǒng)的消毒 要求10分1 .砂濾器反沖1次/日

6、；徹底沖洗1次/季，并用含氯消毒劑徹底消毒 10-20min o2 .碳罐自動沖洗3次/周，并按規(guī)定進行更換。3 .去離子罐每日自動再生，隨時加鹽達到飽和狀態(tài)；每15天徹底沖洗鹽罐1次。4 .反滲機徹底消毒1次/季，再徹底沖洗1h。5 .貯水罐應(yīng)為密閉裝置，內(nèi)部設(shè)自動消毒裝置。開放式貯水罐和管路應(yīng)每15天消毒1次，再以反滲水沖洗10ho每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)用試紙測定管路中消毒液殘留量，確保安全。6 .水處理設(shè)備有運行、維護、消毒有記錄，發(fā)現(xiàn)問題與缺陷有分析，有改進措施。10現(xiàn)場查 看并提 問消毒 方法回答專圻-條扣2分，扣完 為止。監(jiān)測10分1 .透析用水電導(dǎo)率正常值約10 a s/cm ,純水

7、PH值維持在57正常范圍；每月對反滲水和透析液進行細菌學(xué)檢測：反滲水的細菌菌落總數(shù)必須w200cfu/ml ,透析液的細菌菌落總數(shù)必須（200cfu/ml ,并不得檢出致病微生物，每臺透析機每年至少檢測一次。2.每季度進行透析液內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素含量<2EU/ml,每臺透析機每年至少檢測一次。3、每年進一次透析用水化學(xué)污染物情況測定。4、每周進行1次軟水硬度及游離氯檢測。5、每月對透析室空氣、物體表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測。6.對檢查存在的問題與缺陷有記錄、分析和改進措施。10查看記 錄。缺一項扣2分手衛(wèi)生執(zhí) 行情況10分科室定期對工作人員進行手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)。手衛(wèi)生用品符合要求；手套使用符合要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查，有記錄，有整改措施。10現(xiàn)場查 看并提 問。一項不符合要求扣2分一次性使 用，醫(yī)療 廢物管理10分1 .按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類、交接、登記和處理。2 .一次性物品禁止重復(fù)使用。3