嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)

1、嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)申請(qǐng)表（請(qǐng)根據(jù)申請(qǐng)人住址，在適當(dāng)?shù)目崭駜?nèi)加上號(hào)）服務(wù)營辦機(jī)構(gòu)區(qū)域電話號(hào)碼傳真號(hào)碼地址循道衛(wèi)理?xiàng)钫鹕鐣?huì)服 務(wù)處香港島及九龍（中區(qū)、西區(qū)、南區(qū)、離島、東區(qū)、灣仔、九龍城、油尖旺、深水埗、黃大仙、觀塘及將軍澳）3959 17003425 4994九龍觀塘鯉魚門邨第二 期升降機(jī)大樓1字樓保良局新界（沙田、大埔、北區(qū)、西貢、荃灣、葵青、屯門、元朗及天水圍）3708 86903708 8693新界荃灣象山邨商場RB2號(hào)舖I.申請(qǐng)人的個(gè)人資料1.姓名（英）（中）2.性別/岀生日期男女年月日3.香港身份證號(hào)碼或豁免登記證明書號(hào)碼：4.居住地址/電話/電郵地址：電郵：電話：5.就讀學(xué)

2、校無特殊學(xué)校特殊學(xué)校寄宿服務(wù)其他，請(qǐng)?jiān)]明：學(xué)校名稱：學(xué)校所屬類別：嚴(yán)重智障兒童學(xué)校肢體傷殘兒童學(xué)校其他，請(qǐng)?jiān)]明：6.現(xiàn)正接受的服務(wù)（可選多於一項(xiàng)）無八、八、社區(qū)支援服務(wù)註:殘疾人士地區(qū)支援中心嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù)日間社區(qū)康復(fù)中心嚴(yán)重殘疾人士日間照顧服務(wù)四肢癱瘓病人過渡期護(hù)理支援中心改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)綜合家居照顧服務(wù)（體弱個(gè)案）長者社區(qū)服顧服務(wù)券家綜合家居照顧服務(wù)（普通個(gè)案）長者日間護(hù)理中心暫顧服務(wù)日間訓(xùn)練服務(wù)：綜合職業(yè)康復(fù)服務(wù)中心特殊幼兒中心殘疾人士在職培訓(xùn)計(jì)劃輔助就業(yè)展能中心庇護(hù)工埸其他，請(qǐng)?jiān)]明：住宿服務(wù)：資助/買位院舍自負(fù)盈虧院舍私營院舍醫(yī)療服務(wù)：精神科住院服務(wù)非精神科住院服務(wù)日間

3、醫(yī)院服務(wù)門診服務(wù)，請(qǐng)?jiān)]明：7.是否正輪候政府資助院舍是，請(qǐng)?jiān)]明資助院舍類別：否註年滿60歲或以上的嚴(yán)重肢體傷殘人士可自由選擇接受（1） 嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù)/嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)或（2）為長者提供的綜合家居照顧服務(wù) /改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)/長者日間護(hù)理中心/長者社區(qū)照顧服務(wù) 券，惟申請(qǐng)者須接受相關(guān)評(píng)估 以決定其資格，亦不可在同一時(shí)間接受兩個(gè)類別的服務(wù)。60歲以下的嚴(yán)重肢體傷殘人士，則視乎資格只可選擇使用嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù)或嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)。為避免服務(wù)重疊，申請(qǐng)人/監(jiān)護(hù)人/受委人須在申請(qǐng)服務(wù)時(shí)向服務(wù)營辦機(jī)構(gòu)提供沒有使用其他津助非政府機(jī)構(gòu)同類服務(wù)的相關(guān)聲明，並同意服

4、務(wù)營辦機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)以核實(shí)資料。II. 有關(guān)殘疾及健康問題的資料1.肢體傷殘四肢癱瘓下肢癱瘓半身不遂大腦癱瘓缺失手/腳掌或手/腳趾缺失上或下肢附上醫(yī)療報(bào)告其他，請(qǐng)?jiān)]明：2.智障並非智障極度嚴(yán)重嚴(yán)重中度輕度不明心理評(píng)估日期：年月日附上心理評(píng)估報(bào)告3.其他殘疾（可選擇多項(xiàng)）言語障礙聽覺受損/弱聽唐氏綜合癥視覺受損（失明/弱視）自閉癥精神病，請(qǐng)?jiān)]明：其他，請(qǐng)?jiān)]明：4.疾病/健康問題若有，請(qǐng)?jiān)]明：需要依賴輔助呼吸醫(yī)療儀器是，請(qǐng)?jiān)]明輔助呼吸醫(yī)療儀器類別：否6.活動(dòng)能力自行走動(dòng)需要他人攙扶走動(dòng)以復(fù)康用具輔助走動(dòng)需用輪椅需臥床7.現(xiàn)正接受的治療職業(yè)治療物理治療護(hù)理服務(wù)其他：不適用III. 照顧體系 照

5、顧者資料照顧者是指為申請(qǐng)人提供照顧或協(xié)助的家人，包括父母、家屬或親人。其他照顧者是指會(huì)提供協(xié)助的鄰居、朋友或受聘照顧申請(qǐng)人的家庭傭工，但不包括院舍或醫(yī)院職員照顧者類別姓名性別/年齡關(guān)係是否同住職業(yè)聯(lián)絡(luò)電話主要照顧者其他照顧者IV.申請(qǐng)人/監(jiān)護(hù)人/受委人簽署（適用於自行申請(qǐng)服務(wù)）申請(qǐng)服務(wù)類別（可選多於一項(xiàng)）輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購買醫(yī) 療消耗品的現(xiàn)金津貼（適用於需要依賴輔 助呼吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷殘人士）照顧者支援服務(wù)其他，請(qǐng)?jiān)]明:護(hù)理服務(wù) 康復(fù)訓(xùn)練 家居暫顧服務(wù) 個(gè)人照顧服務(wù)營養(yǎng)/樂物使用 改裝豕居設(shè)施 社區(qū)活動(dòng) 社會(huì)工作服務(wù)申請(qǐng)人/監(jiān)護(hù)人/受委人：

6、電話:（請(qǐng)刪去不適用者）（簽署）日期:（姓名）V.醫(yī)療資料（由醫(yī)生、護(hù)理人員或?qū)Ｂ氠t(yī)療人員為計(jì)劃離院或在門診接受治療的病人填寫）1.醫(yī)療診斷兀肢癱瘓（需由醫(yī)生填寫）附上醫(yī)療報(bào)告評(píng)估為四肢癱瘓病人其他，請(qǐng)?jiān)]明：2.離院日期3.由醫(yī)院/診所作岀的離院後安排職業(yè)治療物理治療護(hù)理服務(wù)日間康復(fù)中心日間醫(yī)院服務(wù)其他，請(qǐng)?jiān)]明：門診治療，請(qǐng)?jiān)]明診所：4.推薦予嚴(yán)重肢體傷殘 人士綜合 支援服務(wù)跟進(jìn)的範(fàn)疇（可選多於一項(xiàng)）輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用護(hù)理服務(wù)營養(yǎng)/藥物使用提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購買醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練改裝家居設(shè)施消耗品的現(xiàn)金津貼（適用於需要依賴輔助呼家居暫顧服務(wù)社區(qū)活動(dòng)吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷殘人士）個(gè)人照顧服務(wù)社會(huì)工作服務(wù)照顧者支援服務(wù)其他，請(qǐng)?jiān)]明：5.填寫醫(yī)療資料的人員：（簽署）（姓名）（職位）醫(yī)院/診所：電話：檔案編號(hào)：日期：VI.轉(zhuǎn)介資料（如適用，須由轉(zhuǎn)介者填寫）服務(wù)跟進(jìn)建議輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用護(hù)理服務(wù)營養(yǎng)/樂物使用（可選多於一項(xiàng)）提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購買醫(yī)療消康復(fù)訓(xùn)練改裝豕居設(shè)施耗品的現(xiàn)金津貼