ACS合并心衰患者臨床結(jié)局和抗血小板治療

1、ACS合并心衰患者的合并心衰患者的臨床結(jié)局和抗血小板治療臨床結(jié)局和抗血小板治療ACS與心衰互為因果，臨床密不可分與心衰互為因果，臨床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭ACS是導(dǎo)致心衰的最常見病因是導(dǎo)致心衰的最常見病因心衰是心衰是ACS常見并發(fā)癥之一，常見并發(fā)癥之一，可顯著惡化患者預(yù)后可顯著惡化患者預(yù)后1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. 心衰的病理生理心衰的病理生理: 左室重塑左室重塑左室(LV)重塑：在一段時(shí)期內(nèi)左室從幾何構(gòu)造、質(zhì)量、容量方面發(fā)生了改變急性心肌堵塞急性心肌堵塞 數(shù)小時(shí)數(shù)

2、小時(shí)急性心肌堵塞急性心肌堵塞 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)-幾天幾天急性心肌堵塞急性心肌堵塞 數(shù)天數(shù)天-幾月幾月心力衰竭發(fā)病機(jī)制：進(jìn)行性，惡性循環(huán)！心力衰竭發(fā)病機(jī)制：進(jìn)行性，惡性循環(huán)！ 冠心病冠心病 高血壓高血壓 瓣膜病瓣膜病 心肌病心肌病 先心病先心病 左室左室功能障礙功能障礙心律失常心律失常非心源性因素非心源性因素神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活內(nèi)皮功能混亂內(nèi)皮功能混亂體液因子體液因子（細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子）（細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子）血管收縮血管收縮骨骼肌異常骨骼肌異常腎臟水鈉潴留腎臟水鈉潴留癥狀癥狀慢性慢性心力衰竭心力衰竭 泵衰竭泵衰竭死亡死亡射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)重塑重塑水鈉潴留水鈉潴留血管收縮血管收縮心率心

3、率心肌收縮心肌收縮CO，BP? ?急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南? ?ACS合并心力衰竭患者數(shù)量眾多，死亡率更高合并心力衰竭患者數(shù)量眾多，死亡率更高 美國(guó)第二次全國(guó)心梗注冊(cè)登記美國(guó)第二次全國(guó)心梗注冊(cè)登記NRMI-2190518名名 AMI患者進(jìn)行的回患者進(jìn)行的回憶研究中，發(fā)現(xiàn)憶研究中，發(fā)現(xiàn)CHF是是AMI患者死亡的嚴(yán)患者死亡的嚴(yán)重預(yù)測(cè)因素重預(yù)測(cè)因素 在在NRMI-2中有中有36303例急性心肌梗死例急性心肌梗死患者住院期間有心力衰竭患者住院期間有心力衰竭 合并合并CHF的的AMI患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率可能死亡率可能3倍于無倍于無CHF患者患者J Am

4、Coll Cardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63.登記研究登記研究隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例數(shù)患者例數(shù)45744316845852患者類型患者類型NSTE-ACS所有類型所有類型ACSAMI中國(guó)中國(guó)中國(guó)中國(guó)2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2021 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et

5、al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.臨床上臨床上ACS患者超過患者超過1/4合并心衰合并心衰4登記研究登記研究2和和RCT3結(jié)果均顯示，結(jié)果均顯示，ACS合并心衰患者臨床所占比例合并心衰患者臨床所占比例高達(dá)高達(dá)1/4以上以上，在，在中國(guó)中國(guó)人群中同樣高發(fā)人群中同樣高發(fā)心衰導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓事件心衰導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓事件5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 2003;145(3):397-403.血小板激活血小板激活內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙對(duì)血小板激活物質(zhì)

6、對(duì)血小板激活物質(zhì)的清除能力的清除能力凝血酶活性凝血酶活性血小板聚集-血小板球蛋白(-TG)血小板第4因子(PF4) 細(xì)胞粘附分子血纖維蛋白肽A凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物交感腎上腺系統(tǒng)激活、兒茶酚胺釋放促使肝腎血流減少內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損、NO釋放基線vWF心衰顯著增加心衰顯著增加ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)變量變量驗(yàn)證隊(duì)列驗(yàn)證隊(duì)列OR95%CI基線紅細(xì)胞壓積2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CR

7、USADE研究中研究中ACS院內(nèi)大出血的多變量預(yù)測(cè)因子：院內(nèi)大出血的多變量預(yù)測(cè)因子：6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2021;119(14):1873-82. ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究顯示，研究顯示，ACS合并心衰患者入院有合并心衰患者入院有CHF征象或院內(nèi)征象或院內(nèi)CHF臨床并發(fā)癥比例顯著高于無心衰者，基線風(fēng)險(xiǎn)更高臨床并發(fā)癥比例顯著高于無心衰者，基線風(fēng)險(xiǎn)更高*與無與無CHF組比較，組比較，2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. A

8、m J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.*(n=33682)(n=10398)(n=1664)盡管盡管ACS領(lǐng)域治療水平不斷提高領(lǐng)域治療水平不斷提高合并心衰患者臨床治療仍極不充分合并心衰患者臨床治療仍極不充分中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程(BRIG) 調(diào)查顯示，調(diào)查顯示，ACS合并心衰患者合并心衰患者有或無有或無AHF發(fā)作院內(nèi)治療率顯著低于無心衰者：發(fā)作院內(nèi)治療率顯著低于無心衰者：30%未處方未處方BB或他汀類藥物，或他汀類藥物，60%未處方氯吡格雷未處方氯吡格雷/噻氯吡啶噻氯吡啶80%僅接受藥物治療僅接受藥物治療患者比例(%)兩組間比較，P值均

9、 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2021 Mar 29.(n=2200)(n=968)心衰增加心衰增加ACS患者院內(nèi)不良結(jié)局患者院內(nèi)不良結(jié)局%dd* 復(fù)合終點(diǎn)事件：死亡、再發(fā)/心梗、嚴(yán)重心律失常、卒中在在BRIG研究中，與無心衰者相比，研究中，與無心衰者相比，ACS合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點(diǎn)事合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件顯著增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)明顯件顯著增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)明顯 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2021 Mar 29.(n=2200)(n=968)

10、GRACE研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)， 合并合并心力衰竭心力衰竭ACS患者患者6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)是無心衰者的近個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)是無心衰者的近4倍倍1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. ACS合并心衰患者存在遠(yuǎn)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)合并心衰患者存在遠(yuǎn)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)心衰對(duì)心衰對(duì)ACS患者預(yù)后的不良影響可長(zhǎng)達(dá)患者預(yù)后的不良影響可長(zhǎng)達(dá)8年年7. Kmler T, Gislason GH, Kber L, et al. Eur J Heart Fail. 2021;12(8):805-11. TRACE登記研究長(zhǎng)達(dá)登記研

11、究長(zhǎng)達(dá)17年隨訪發(fā)現(xiàn)：年隨訪發(fā)現(xiàn)：心衰對(duì)心衰對(duì)MI患者預(yù)后的影響可長(zhǎng)達(dá)患者預(yù)后的影響可長(zhǎng)達(dá)8年年以以MI后后0-2年年尤為顯著，合并心衰者死亡風(fēng)險(xiǎn)尤為顯著，合并心衰者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加增加倍倍 (RR=2.62) HR (95%CI)2.62 (2.30-2.98)1.60 (1.34-1.90)1.38 (1.15-1.66)1.47 (1.21-1.78) 0-2年2-4年4-6年6-8年增高死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析合并心衰對(duì)比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析合并心衰對(duì)MI患者長(zhǎng)期臨床結(jié)局的影響患者長(zhǎng)期臨床結(jié)局的影響MI后GRACE評(píng)分納入心衰指標(biāo)評(píng)分納入心衰指標(biāo)有助于評(píng)估有助于評(píng)估ACS患者早

12、期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)患者早期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)GRACE評(píng)分指標(biāo)評(píng)分指標(biāo)入院時(shí)入院時(shí)(0-372分分)出院及門診出院及門診(0-263分分)年齡心率收縮壓血清肌酐水平Killip分級(jí)分級(jí)入院時(shí)心臟驟停ST段偏離心肌酶水平升高年齡心率收縮壓初始血清肌酐充血性心力衰竭史充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段壓低心肌酶升高非院內(nèi)PCI史8. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.9. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. JAMA. 2004;291(22):27

13、27-33.ACS合并心衰患者臨床結(jié)局不佳，合并心衰患者臨床結(jié)局不佳，治療干預(yù)應(yīng)更加積極治療干預(yù)應(yīng)更加積極ACS合并心衰患者合并心衰患者流行病學(xué)特征：流行病學(xué)特征： 占臨床占臨床1/4以以上上 中國(guó)同樣高中國(guó)同樣高發(fā)發(fā)病理特征：病理特征： 血小板激活血小板激活等等 缺血缺血&出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)給予積極治療干預(yù)，臨床應(yīng)給予積極治療干預(yù)，尤其是抗血小板治療，并要重視缺血與出血平衡尤其是抗血小板治療，并要重視缺血與出血平衡院內(nèi)、院外長(zhǎng)期結(jié)局差院內(nèi)、院外長(zhǎng)期結(jié)局差臨床特征：臨床特征： 更多合并癥更多合并癥 治療更不充治療更不充分分心肌梗死是心肌梗死是心力衰竭事件鏈心力衰竭事件鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

14、Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓高血壓糖尿病糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重構(gòu)左室重構(gòu)心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張終末期心臟終末期心臟病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間開展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開端，心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間開展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過諸如動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這中間經(jīng)過諸如動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、心室重構(gòu)

15、等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭SCDSurvivorsVT , VF心源性休克心源性休克機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥ACS/PCI抗血小板治療是抗血小板治療是ACS藥物治療的基石藥物治療的基石血小板血小板血小板血小板活化和聚集是活化和聚集是ACSACS血栓形成的始動(dòng)因素和重要參與者血栓形成的始動(dòng)因素和重要參與者抗血小板治療抗血小板治療是是ACSACS最重要的治療手段最重要的治療手段周玉杰周玉杰, , 葛均波葛均波, , 韓雅玲韓雅玲. . 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. . 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社. 2006. 2006.Po

16、llack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2021;34(4):417-28.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2021;34(4):417-28.氯吡格雷：氯吡格雷：憑高質(zhì)量證據(jù)在多個(gè)指南保持憑高質(zhì)量證據(jù)在多個(gè)指南保持I類推薦類推薦擇期擇期PCINSTE-ACSSTEMI2012年中國(guó)PCI指南IAICIC2012年中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南IAIA2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南IAICIA2011年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南IAIA2011年 ESC UA/NSTE

17、MI指南IA2012 ESC STEMI指南IA中華心血管病雜志，2021，404：1-7中華心血管病雜志，2021，405：353-367J Am Coll Cardio.2021,58(2):e1-e79Circulation.2021;123:e426-e579氯吡格雷氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI 替格瑞洛替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI 普拉格雷普拉格雷: TRITON 、TRILOGYACS對(duì)于對(duì)于ACS / PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療是根底治療雙聯(lián)抗血小

18、板治療是根底治療 試驗(yàn)試驗(yàn) 患者患者 例數(shù)例數(shù) 時(shí)間時(shí)間 RRCURE10 UA/NSTEMI 12562 12月月 0.80 (0.72-0.9)PCI-CURE11 PCI 2658 9月月 0.70 (0.50-0.97)CLARITY12 溶栓溶栓STEMI 3491 2-8天天 0.64 (0.53-0.76)COMMIT4 中國(guó)中國(guó)STEMI 45852 28天天 0.91 (0.86-0.97)1 10. 50. 5氯吡格雷+ASA更優(yōu)+ +10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-50

19、2.11 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-33.12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21. 撫慰劑+ASA更優(yōu)氯吡格雷顯著抑制心衰患者血小板活性氯吡格雷顯著抑制心衰患者血小板活性PLUTO-CHF研究研究30天治療結(jié)果顯示：天治療結(jié)果顯示：與基線比較，單用與

20、基線比較，單用ASA組未見明顯血小板抑制組未見明顯血小板抑制13而氯吡格雷而氯吡格雷+ASA組，無論與基線或與組，無論與基線或與ASA組比較，血小板活性均有顯著抑制組比較，血小板活性均有顯著抑制13；且對(duì)不同心衰患者均有效，不管何種病因、臨床分級(jí)或且對(duì)不同心衰患者均有效，不管何種病因、臨床分級(jí)或EF值值14參數(shù)參數(shù) (治療治療30天天)ASA(n=25)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=25)P值值PRP比濁法ADP 誘導(dǎo)聚集 (%)腎上腺素誘導(dǎo)聚集 (%)69.69.125.99.928.810.118.54.30.000010.002血小板功能分析儀封閉時(shí)間 (s)216.148.2240.0

21、35.20.04全血流式細(xì)胞術(shù)(平均熒光強(qiáng)度)CD31 (血小板/內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子)CD41 (GP IIb/IIIa抗原)CD42 (GPIb)CD151 (PETA-3)PAC-1 (GP IIb/IIIa活性)血小板-白細(xì)胞微粒形成82.012.8556.547.0277.650.5129.820.612.12.4-70.616.6435.365.6236.750.9105.831.68.62.8減少0.0090.00010.0060.0030.0020.02113. Serebruany VL, Malinin AI, Jerome SD, et al. Am Heart J. 200

22、3;146(4):713-20.14. Malinin AI, Oshrine BR, Sane DC, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(2):91-6.氯吡格雷為根底的治療方案有效降低心衰患者氯吡格雷為根底的治療方案有效降低心衰患者的心血管事件的死亡率的心血管事件的死亡率Heart Vessels (2021) 27:5685752021年丹麥全國(guó)性登記研究結(jié)果公布，首次驗(yàn)證了對(duì)非介入治療的合并心衰首發(fā)AMI患者，氯吡格雷有效降低全因死亡率15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll C

23、ardiol.2021;55(13):1300-7.【研究目的】【研究目的】觀察在合并心衰的高危觀察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板藥物治療對(duì)長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響患者，抗血小板藥物治療對(duì)長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響【研究方法】【研究方法】在丹麥國(guó)家病人數(shù)據(jù)庫中登記自至出院診斷為首發(fā)在丹麥國(guó)家病人數(shù)據(jù)庫中登記自至出院診斷為首發(fā)AMI的患者的患者N=56944入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：出院后存活出院后存活30天的非介入治療患者天的非介入治療患者年齡年齡30歲歲排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：住院后住院后30天內(nèi)采用天內(nèi)采用PCI治療的患者治療的患者住院前近住院前近22年內(nèi)曾發(fā)生過年內(nèi)曾發(fā)生過AMI的患者的患者國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫

24、追蹤每例存活患者的狀態(tài)，主要觀察終點(diǎn)為全因死亡率國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫追蹤每例存活患者的狀態(tài)，主要觀察終點(diǎn)為全因死亡率共患病診斷：入院時(shí)或入院前共患病診斷：入院時(shí)或入院前1年之內(nèi)根據(jù)改進(jìn)的安大概年之內(nèi)根據(jù)改進(jìn)的安大概AMI死亡率預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)死亡率預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)心衰的診斷：根據(jù)心衰的診斷：根據(jù)WHO疾病編碼，出院前后疾病編碼，出院前后90天內(nèi)是否需要使用袢利尿劑，按天內(nèi)是否需要使用袢利尿劑，按 照袢照袢利尿劑使用的不同劑量，將心衰分為利尿劑使用的不同劑量，將心衰分為I-IV級(jí)級(jí)研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.202

25、1;55(13):1300-7.15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.主要結(jié)果：患者篩查主要結(jié)果：患者篩查 2000-2005年共篩選出56944例出院診斷為首發(fā)AMI的患者，有(n=40902)院內(nèi)行非介入治療，其中(n=31251)出院后存活30天患者入選 入選的31251例非介入治療患者中， 約一半合并心衰(n=15438, 49.4%) 平均隨訪時(shí)間：心衰組年，無心衰組年 共僅接受了氯吡格雷治療，其中合并心衰的患者氯吡格雷治療比例低于無合并癥者 vs. 21.8%80%非

26、介入治療非介入治療AMI患者患者未得到標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療未得到標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.研究入選未接受PCI治療并出院存活30天的初發(fā)AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治療的患者與對(duì)應(yīng)匹配的未接受氯吡格雷治療的患者共有5050例。對(duì)于非介入治療的合并心衰對(duì)于非介入治療的合并心衰AMI患者，患者，氯吡格雷顯著降低長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷顯著降低長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)丹麥全國(guó)性登記研究，非丹麥全國(guó)性登記研究，非PCI治療的合并心力衰竭首發(fā)治療

27、的合并心力衰竭首發(fā)AMI患者患者(n=5050)，平均隨訪平均隨訪年年，氯吡格雷治療可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)，氯吡格雷治療可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.HR=0.86 (0.78-0.95), P=0.002合并心衰患者：合并心衰患者：無氯吡格雷治療無氯吡格雷治療有氯吡格雷治療有氯吡格雷治療HR臨床意義探討臨床意義探討 本研究為首次著重探討臨床高危心?；颊?，即合并心衰者，不同的臨床診治策略對(duì)患者預(yù)后的影響； 本研究的最大亮點(diǎn)：對(duì)于非介入治療的

28、合并心衰首發(fā)AMI患者，氯吡格雷能顯著降低院外長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(HR=0.86, P=0.002) 2000-2005年國(guó)外高危心?；颊吲R床診治現(xiàn)狀： 多采用起始的保守藥物治療策略(71.8%) 標(biāo)準(zhǔn)化雙聯(lián)抗血小板治療不充分(80%)，尤其是合并心衰者 本研究的局限性： 回憶性分析非隨機(jī)化對(duì)照研究 心梗未能區(qū)分ST段抬高、或非ST段抬高型 雖無出血風(fēng)險(xiǎn)等平安性數(shù)據(jù)，但觀察終點(diǎn)為全因死亡率，故致命性出血應(yīng)該涵蓋在上述終點(diǎn)15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用的平

29、安性氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用的平安性CURE研究說明，氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用平安性良好：研究說明，氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用平安性良好：氯吡格雷可顯著降低氯吡格雷可顯著降低ACS患者缺血事件發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)患者缺血事件發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)而大出血發(fā)生率增加與而大出血發(fā)生率增加與ASA劑量增加相關(guān)劑量增加相關(guān)16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.ASA劑量ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，導(dǎo)致心衰進(jìn)展作用，導(dǎo)致心衰進(jìn)展心衰心衰ACEI治療者治療者 (病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，NYHA II-IV級(jí)級(jí))ASA可能通過抑制前列腺素而抵抗可能通過抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，結(jié)