臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資料糖尿病臨床概論

1、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資料糖尿病臨床概論臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資料糖尿病臨床概論Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲歐洲亞州亞州18.235.997%中東中東大洋洲大洋洲 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中中, ,繼心血

2、管病和腫瘤之后繼心血管病和腫瘤之后的的第三第三大慢性非傳染性疾大慢性非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。的世界性公共衛(wèi)生問題。 牛牛文庫文檔分享什么是糖尿??？什么是糖尿??？ 糖尿病糖尿病(DM)是由多種病因引起以是由多種病因引起以慢性高血慢性高血糖糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征； 由于由于胰島素分泌或作用的缺陷胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常； 隨病程延長可出現(xiàn)隨病程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血，導(dǎo)致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等管、

3、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥； 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂急性代謝紊亂，如，如酮癥酸中毒酮癥酸中毒、高滲性昏迷高滲性昏迷等。等。 牛牛文庫文檔分享病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素胰島素分胰島素分泌缺陷泌缺陷胰島素作胰島素作用缺陷用缺陷 較復(fù)雜，尚未完全闡明較復(fù)雜，尚未完全闡明 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 A細(xì)胞：細(xì)胞： 20% 胰高血糖素胰高血糖素 B細(xì)胞：細(xì)胞： 70% 胰島素胰島素 D細(xì)胞：細(xì)胞： 10% 生長抑素生長抑素 F細(xì)胞：細(xì)胞： 很少很少 胰多肽胰多肽 牛牛文庫文檔分享胰島素的作用胰島素的作用 1.1.糖代謝糖代謝

4、組織對葡萄糖的攝取和利用組織對葡萄糖的攝取和利用 糖原合成糖原合成, ,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹酒咸烟寝D(zhuǎn)變?yōu)橹?糖原分解糖原分解, ,糖異生糖異生胰島素缺乏胰島素缺乏血糖血糖糖尿糖尿2.2.脂肪代謝脂肪代謝 脂肪合成和貯存脂肪合成和貯存, ,分解氧化分解氧化游離脂肪酸游離脂肪酸胰島素缺乏胰島素缺乏脂肪分解增強(qiáng)脂肪分解增強(qiáng)血糖血糖酮癥酸中毒酮癥酸中毒血脂升高血脂升高 牛牛文庫文檔分享3. 3. 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成, ,分解分解, ,促進(jìn)生長促進(jìn)生長 全面全面促進(jìn)合成代謝促進(jìn)合成代謝的激素，基本作用是的激素，基本作用是促促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲備進(jìn)糖、蛋白

5、質(zhì)和脂肪的儲備。 牛牛文庫文檔分享1.1.1 1型糖尿病型糖尿病( (自身免疫性疾病自身免疫性疾病) ) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2.2 2型糖尿病型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.4.繼發(fā)性繼發(fā)性( (其它類型其它類型) )糖尿病糖尿病 （Other types diabetes mellitus）糖尿病分型糖尿病分型 牛牛文庫文檔分享T1DM病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制- 6個階段個階段1.遺傳學(xué)易感性

6、遺傳學(xué)易感性: HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2.啟動自身免疫反應(yīng)啟動自身免疫反應(yīng):在遺傳易感性基礎(chǔ)上，在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3.免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常: 出現(xiàn)自身抗體。出現(xiàn)自身抗體。 牛牛文庫文檔分享T1DM病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制- 6個階段個階段4. 進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島 細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失, 仍能維持糖耐仍能維持糖耐量正常。量正常。5. 臨床糖尿病臨床糖尿病: 殘存殘存 細(xì)胞細(xì)胞10-20%, 胰島素分胰島素分泌不足泌不足, 需補(bǔ)充外源胰島素。需補(bǔ)充外源胰島素。6. 病后數(shù)年病后數(shù)年,

7、 胰島胰島 細(xì)胞幾乎完全消失細(xì)胞幾乎完全消失, 臨床表臨床表現(xiàn)明顯現(xiàn)明顯, 依賴外源胰島素維持生命。依賴外源胰島素維持生命。 牛牛文庫文檔分享T2DM的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制- 4個階段個階段1. 遺傳易感性及環(huán)境因素遺傳易感性及環(huán)境因素:多基因疾病，遺多基因疾病，遺傳異質(zhì)性傳異質(zhì)性(非肥胖非肥胖&肥胖型肥胖型); 危險因素。危險因素。2. 胰島素抵抗和胰島素抵抗和 細(xì)胞的功能缺陷。細(xì)胞的功能缺陷。3. 糖耐量減低糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損和空腹血糖受損(IFG)。4. 臨床糖尿病。臨床糖尿病。 牛牛文庫文檔分享臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 糖代謝紊亂表現(xiàn)：糖代謝紊亂表現(xiàn)： “三多一少三多一少

8、”: 多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦 T1DM酮癥酸中毒傾向明顯酮癥酸中毒傾向明顯 T2DM無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享并發(fā)癥并發(fā)癥1. 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征2. 感染感染: 化膿性感染、真菌性感染化膿性感染、真菌性感染 皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等 真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎 肺結(jié)核、膽道感染肺結(jié)核、膽道感染 泌尿系感染：腎盂腎

9、炎、膀胱炎、腎乳頭壞死泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死 牛牛文庫文檔分享并發(fā)癥并發(fā)癥3. 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變大血管病變 微血管病變微血管病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足 DM相關(guān)相關(guān)其他病變其他病變 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-大血管病變大血管病變動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(主動脈主動脈、冠狀動冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈周動脈) 心血管病變心血管病變: 冠心病冠心病,心肌梗塞心肌梗塞 腦血管病腦血管病: 中風(fēng)中風(fēng) 肢體動脈硬化肢體動脈硬化:下肢疼痛、感下肢疼痛、感 覺異常、

10、間歇性跛行甚至肢體覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽導(dǎo)致截肢壞疽導(dǎo)致截肢 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-微血管病變微血管病變 微小動脈和微小靜脈之間、管腔直微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在徑在100微微 m下的毛細(xì)血管以及微下的毛細(xì)血管以及微血管網(wǎng)的病變血管網(wǎng)的病變 DM的的特異性并發(fā)癥特異性并發(fā)癥 典型改變典型改變: 微循環(huán)障礙、微血管瘤形微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚成、微血管基底膜增厚 主要累及主要累及: 視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng) 牛牛文庫文檔分享糖尿病腎病糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 蛋白尿蛋白尿 水腫水腫 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害 牛牛文庫文

11、檔分享微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張正常正常糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病 牛牛文庫文檔分享眼底片狀出血眼底片狀出血正常正常 牛牛文庫文檔分享新生血管形成新生血管形成正常正常 牛牛文庫文檔分享視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離 牛牛文庫文檔分享神經(jīng)病變神經(jīng)病變 病變部位病變部位 包括包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、并發(fā)癥、周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)及及自主神經(jīng)自主神經(jīng)病變病變 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-糖尿病足糖尿病足(Diabetic Foot)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和部潰瘍、感染和(或或)

12、深層組織破壞。深層組織破壞。 牛牛文庫文檔分享糖尿病與癰糖尿病與癰 牛牛文庫文檔分享糖尿病合并嚴(yán)糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三重的高甘油三酯血癥、皮膚酯血癥、皮膚脂肪瘤脂肪瘤 牛牛文庫文檔分享尿毒癥尿毒癥失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍 牛牛文庫文檔分享診斷診斷1.1.血糖測定：血糖測定： 診斷診斷DMDM的主要依據(jù)和判斷病情和的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標(biāo)控制情況的主要指標(biāo) 反映瞬間血糖狀態(tài)反映瞬間血糖狀態(tài) 診斷時須用靜脈血漿測定診斷時須用靜脈血漿測定, ,正常正常為為 3.9-5.6mmol/L3.9-5.6mmol/L 療程中血糖監(jiān)測可用便攜式療程中血糖監(jiān)測

13、可用便攜式血糖血糖儀測末梢血糖儀測末梢血糖 牛牛文庫文檔分享糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO DM專家委員會報告專家委員會報告, 1999年年)(1) 糖尿病癥狀糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖水平隨機(jī)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或(2) 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FBG）水平）水平7.0mmol/L(140mg/dl)或或(3) OGTT試驗中，試驗中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立注：需再測一次，予以證實，診斷才成立 牛牛文庫文檔分享5.67.07.811.1Fasting plasma glucoseFPG

14、2HPG2h plasma glucoseDM正常正常impaired fasting glucoseIFGIGTImpaired glucose tolerance 牛牛文庫文檔分享2. 微量血糖儀測定：微量血糖儀測定：測定微血管全血糖。測定微血管全血糖。 微血管全血糖微血管全血糖 1.102 = 靜脈血糖靜脈血糖對比測定結(jié)果時，靜脈血糖較微血管全對比測定結(jié)果時，靜脈血糖較微血管全血糖高血糖高10.2%0.4%。 牛牛文庫文檔分享3. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(GHbA1)： GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成 其量與血糖濃度呈正相關(guān)其量與血糖濃度呈正

15、相關(guān) 因紅細(xì)胞的平均壽命因紅細(xì)胞的平均壽命120120天天, ,GHbA1測定能反測定能反應(yīng)應(yīng)3 3個月內(nèi)個月內(nèi)血糖的平均水平血糖的平均水平 臨床常用臨床常用HbA1cHbA1c, ,正常參考值為正常參考值為3.8-6.4%，是是判判定血糖控制的金指標(biāo)定血糖控制的金指標(biāo)。 牛牛文庫文檔分享4. 糖化血清蛋白測定糖化血清蛋白測定: 糖化血清蛋白糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白是人血清蛋白(主要為主要為白蛋白白蛋白)與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成；與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成； 血清白蛋白半衰期為血清白蛋白半衰期為19天，故天，故GSP反映測反映測定前定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平周體內(nèi)血糖的平均

16、水平； DM患者患者近期病情監(jiān)測指標(biāo)近期病情監(jiān)測指標(biāo)； DM患者明顯高于正常人。患者明顯高于正常人。 牛牛文庫文檔分享5. 血漿胰島素和血漿胰島素和C-肽測定肽測定： 胰島素和胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島肽以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞合成和細(xì)胞合成和釋放釋放; 胰島素釋放試驗和胰島素釋放試驗和C-肽釋放試驗；肽釋放試驗； 反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能; 用用于于評價胰島評價胰島B 細(xì)胞功能細(xì)胞功能和和指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療; 正常人正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L， C-肽肽為為1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰島素抗體和外源胰島

17、素影響，故肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準(zhǔn)確反映胰島更能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。細(xì)胞功能。 牛牛文庫文檔分享各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量時間時間 牛牛文庫文檔分享6. 其他實驗室檢查其他實驗室檢查: 血脂血脂: TG 為主為主、TC 次之；次之； 腎功能腎功能:早期微蛋白尿早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR ; 酮癥酸中毒酮癥酸中毒: 血酮及尿酮血酮及尿酮 ，電解質(zhì)、，電解質(zhì)、PH、及、及 二氧化碳結(jié)合力等改變。二氧化碳結(jié)合力等改變。 牛牛文庫文檔分享 在作出在作出DM診斷時診斷時, ,要考要考慮是否符

18、合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做出出分型分型, ,有無有無并發(fā)癥并發(fā)癥, ,伴發(fā)病伴發(fā)病的診斷。的診斷。 牛牛文庫文檔分享治療治療 原則：原則：早期早期、長期長期、綜合綜合、個體化個體化。 目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平, 糾正糾正代謝紊亂代謝紊亂, 消除糖尿病癥狀消除糖尿病癥狀; 遠(yuǎn)期防止或延緩遠(yuǎn)期防止或延緩并發(fā)癥并發(fā)癥; 保證保證DM兒童正常生長發(fā)育兒童正常生長發(fā)育, DM成人成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質(zhì)量，有正常的工作和勞動能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。降低病死率。方案：方案：“五駕馬車五駕馬車”: DM教育、飲食控制、適當(dāng)運動、

19、降糖藥物治教育、飲食控制、適當(dāng)運動、降糖藥物治療、病情監(jiān)測療、病情監(jiān)測 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享糖尿病教育糖尿病教育 認(rèn)識認(rèn)識DM是終生疾病是終生疾病 了解了解DM基本知識和治療控制要求基本知識和治療控制要求 良好生活方式良好生活方式 配合配合飲食飲食、運動運動和藥物治療和藥物治療 學(xué)會測定尿糖、血糖學(xué)會測定尿糖、血糖 學(xué)會胰島素注射方法學(xué)會胰島素注射方法 牛牛文庫文檔分享藥物治療藥物治療口服降糖藥物口服降糖藥物: 分為五類分為五類 磺酰脲類磺酰脲類(SU) 雙胍類雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） 非磺酰脲類胰島素促泌劑非磺酰脲類胰島素促泌

20、劑 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖高血糖磺脲類藥物磺脲類藥物和格列奈類和格列奈類刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的延遲碳水化合物的分解吸收分解吸收雙胍抑制糖異生雙胍抑制糖異生及糖原分解及糖原分解雙胍類促進(jìn)雙胍類促進(jìn)外周組織無外周組織無氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周組織對胰島素組織對胰島素的敏感性的敏感性 牛牛文庫文檔分享 第一代第一代 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 (D860) 第二代第二代 q格列本脲（優(yōu)降糖）格列本脲（優(yōu)降糖）q格列齊特（達(dá)美康）格列齊特（達(dá)美康） q格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列吡嗪（美吡

21、達(dá)、瑞易寧）q格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 第三代第三代 格列美脲格列美脲(亞莫利亞莫利)1. 磺酰脲類磺酰脲類 牛牛文庫文檔分享 苯乙雙胍苯乙雙胍 (降糖靈降糖靈)、二甲雙胍二甲雙胍 (格華止、美格華止、美 迪康迪康)2. 雙胍類雙胍類3. -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 (拜糖平拜糖平)、伏格列波糖、伏格列波糖 (倍欣倍欣)4. 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 吡格列酮吡格列酮 (艾丁艾丁)、羅格列酮羅格列酮 (文迪雅文迪雅)5. 非磺酰脲類胰島素促泌劑非磺酰脲類胰島素促泌劑瑞格列奈瑞格列奈(諾和龍諾和龍) 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥副作用口服降糖藥副作用l主要副反應(yīng)為主要副反

22、應(yīng)為過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)、消化道反消化道反應(yīng)應(yīng)及及肝腎功能損傷肝腎功能損傷；l磺脲磺脲類類可致可致低血糖低血糖和白細(xì)胞減少；和白細(xì)胞減少；l預(yù)防意識、及時處理，必要時改為預(yù)防意識、及時處理，必要時改為胰島素治療。胰島素治療。 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥應(yīng)用原則口服降糖藥應(yīng)用原則1.1.任何一任何一類口服降糖藥均可與另一類類口服降糖藥均可與另一類聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用2.2.同類口服降糖藥不宜合用同類口服降糖藥不宜合用3.3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用合用4.4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 牛牛文庫文檔分享胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 制劑類型

23、和作用時間制劑類型和作用時間 胰島素的副作用胰島素的副作用 牛牛文庫文檔分享世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素胰島素加拿大多倫多大學(xué)加拿大多倫多大學(xué)胰島素發(fā)現(xiàn)組：胰島素發(fā)現(xiàn)組：Banting & Best 牛牛文庫文檔分享 T1DM DM合并各種急、慢性并發(fā)癥合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦難鑒別的消瘦DM 新診斷新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降明顯高血糖或療程中體重下降 T2DM經(jīng)飲食、運動及口服降藥治療血糖控經(jīng)飲食、運動及口服降藥治療血糖控制不良制不良 繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型DM胰島素治療適應(yīng)癥胰島素治療適應(yīng)癥 牛牛文庫文檔分享胰島素種類胰島素種類l 動物胰島素動物胰島素豬胰島素豬胰島素牛胰島素牛胰島素l 人胰島素人胰