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文檔簡介

1、文檔可能無法思考全面,請瀏覽后下載! 圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理    圍手術期是指手術病人從確認手術診療開始到治療基本結(jié)束的一個時間段;是手術醫(yī)療服務的核心環(huán)節(jié);是手術病人醫(yī)療質(zhì)量管理的關鍵所在;是近年麻醉質(zhì)量管理關注的焦點問題之一。對此,為提高我院圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量,提升其診療水平,確保其醫(yī)療安全,各科室應當在認真學習圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理的相關規(guī)定和“臨床路徑”管理基礎上,結(jié)合本專業(yè)圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的現(xiàn)狀,以醫(yī)院工作制度及各級各類人員崗位職責等文件的為具體要求,以嚴格落實“十三項核心制度、醫(yī)患溝通制度和圍手術期管理制度”為重點,從圍手術期醫(yī)療質(zhì)量

2、管理流程入手,嚴格執(zhí)行下述圍手術期重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,強化臨床“證據(jù)”和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識,加強醫(yī)患溝通,規(guī)范醫(yī)療文件的書寫,全面提升圍手術期醫(yī)療質(zhì)量。 1、所有住院手術病人在辦理住院手續(xù)時,均應當按要求準確采集并填寫病人的基本信息。確保姓名、性別、年齡和身份證等基本信息與“醫(yī)保文件”相一致;有效填寫患者住址、聯(lián)系方式;確定患者住院診療授權(quán)人,明晰授權(quán)人聯(lián)系方式及基本信息。提倡手術病人住院前門診檢查和有效地術前準備,以便住院后及早安排擇期手術。 2、各專業(yè)科室統(tǒng)一以中華醫(yī)學會組織主編的臨床診療指南和臨床技術操作規(guī)范及近年中華醫(yī)學會各專業(yè)委員會發(fā)布的相關疾病診療指南為基礎,依照衛(wèi)

3、生部“臨床路徑”管理要求及理念,制訂本專業(yè)圍手術期診療規(guī)范、技術操作規(guī)程和各級醫(yī)師崗位職責,明確圍手術期醫(yī)療流程和環(huán)節(jié)管理細則。 3、主管醫(yī)師應當在手術病人入院2小時內(nèi)詳細咨詢病史、身體系統(tǒng)檢查,依據(jù)本專業(yè)診療規(guī)范確定初步診療方案,開具基本輔助檢查項目(包括三大常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、肝炎5項、心電圖和胸透等)申請單。診斷明確、手術風險評估為I級的一、二級手術病人,適時進行術前準備,并提請科主任安排擇期手術。7 / 8 4、住院患者初步檢查后確認合并明顯內(nèi)科合并癥(如高血壓病、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能障礙等);擬行手術為三級、疑難危重和新技

4、術手術等,主管醫(yī)師應當在4小時內(nèi)向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師應當親自檢查病人,提出針對性地輔助檢查項目,完善術前檢查與準備措施。 5、檢驗科、功能科和影像科等醫(yī)技專業(yè)科室對住院病人常規(guī)檢測檢查項目應當4小時回報科室;針對性的常規(guī)檢測檢查項目也應當爭取當日回報科室;依據(jù)各臨床專業(yè)需求進行的特殊檢查檢測項目也應當全力達標完成。檢測檢查申報單病情介紹存在質(zhì)疑情況,應當適時與開單醫(yī)師溝通,獲取診斷所需信息。檢測檢查報告單應當由檢測檢查醫(yī)師和審核醫(yī)師雙簽字,且不能打印簽名。6、手術主管醫(yī)師確認手術診療病人入院檢查確認合并明顯內(nèi)科疾病時,應當適時邀請內(nèi)科相關專業(yè)醫(yī)師會診。內(nèi)科相關專業(yè)醫(yī)師應當在接到會

5、診通知單4小時內(nèi)完成會診任務。內(nèi)科醫(yī)師會診時除從自身專業(yè)角度明確相關合并癥的診斷,提出治療建議外,尚應充分考慮圍手術期病人病理生理特點與診療需求,盡力避免增加圍手術期診療的風險。  7、手術主管醫(yī)師應當在病人入院病史采集和身體檢查時對其進行初步病情評估,以手術安全核查表和風險評估表相關內(nèi)容為依據(jù),確認手術風險級別在ASA3級及以上時,應當適時通知上級醫(yī)師。上級醫(yī)師親自檢查病人后,再次有效評估病情,完善相關檢查基礎上于24小時內(nèi)提請科室病例討論,其中手術風險在ASA3;級以上者須由科主任主持病例討論。 8、手術風險在ASA3;以上、合并嚴重內(nèi)科疾病、疑難危重和新技術項目手術等

6、應當在術前2天通知麻醉科會診。麻醉科值班醫(yī)師接到術前會診通知單,應當在6小時內(nèi)完成會診。麻醉科醫(yī)師會診時須親自檢查病人,參考手術主管醫(yī)師完成的病歷資料,有效評估患者麻醉耐受力及其風險,提出完善術前檢查或準備的具體措施,協(xié)助手術醫(yī)師完善術前檢查檢測、術前治療及術前準備。 9、疑難危重、破壞性手術和新技術手術須按要求適時進行科室、科間和院內(nèi)會診及病例討論,確定手術方案,明確手術麻醉風險基礎上適時向醫(yī)務科備案或?qū)徟?#160;    10、所有手術病人均應當在術前24小時內(nèi)完成住院病歷、術前病程記錄、術前小結(jié)、術前討論和手術知情同意簽字等病歷資料,按要求整理

7、好完成的檢查檢測項目。其中術前小結(jié)除正確填寫病人基本信息、初步診斷與擬行手術、麻醉方案外,須簡明扼要地記錄術前討論要點、手術風險因素及其防治措施、上級醫(yī)師審核討論意見和醫(yī)務部審批意見等內(nèi)容。 11、手術風險評估在ASA3;級以上的手術病人,內(nèi)科合并癥異常癥征基本糾正、術前生理功能調(diào)控基本達標、相關科室會診并明確合作診療方案、患者及其授權(quán)人對自身病情及其風險有效知曉并在手術知情同意書簽字等必要的術前準備完畢,經(jīng)科主任審核符合術前準備質(zhì)量要求后可擇期安排手術。 12、擇期手術通知單應當于術前一日的11時前送達手術室、麻醉科。手術麻醉通知單應當字跡清晰、項目齊全,并有主管醫(yī)師或科

8、主任審核簽字。特殊準備或要求應當明晰注明。必要時,主刀醫(yī)師應當在術前一日提前到手術室挑選特殊手術器械,以保證滿足手術操作的要求。 13、麻醉科應當依據(jù)手術類別、風險大小及??铺厥庑枨蟀才胚m宜的主管麻醉醫(yī)師。主管麻醉醫(yī)師應當在麻醉前須親自到床旁檢查病人、認真閱讀手術醫(yī)師完成的病歷資料,有效進行麻醉風險評估,擬定適宜的麻醉方案;有效地與患者及其授權(quán)人進行溝通交流,適度地講解麻醉方法、目的、風險及其可能意外,在患者及其授權(quán)人充分理解基礎上簽屬麻醉知情同意書。 14、疑難危重、合并有嚴重內(nèi)科疾病、及新技術項目的手術等,主管麻醉醫(yī)師應當提請科主任進行科室麻醉前病例討論,進一步完善麻醉

9、前準備和麻醉方案。對存在術前病歷資料不齊全、缺乏必要的風險評估項目或沒有重大手術審批報告記錄等危及圍手術期醫(yī)療安全的情況時,主管麻醉醫(yī)師應當建議手術暫緩安排,以補齊相關項目。麻醉主管醫(yī)師須對相關項目有效記錄于麻醉前訪視單,明確記錄暫緩手術的原因與改進措施。 15、手術室巡回護士應當術前有效訪視病人,認真核實手術病人基本信息、手術部位和術前準備達標項目,相關信息缺項或不齊全應當適時通知手術或麻醉主管醫(yī)師。同時,應當配合病房護士對手術病人進行必要的心理護理及圍手術期健康教育,使手術病人消除緊張、恐懼心理,有效配合術前準備。 16、病房護士應當適時完成主管醫(yī)師下達的各項術前準備措

10、施,做好手術病人的基礎護理,進行有效地健康教育,確保手術病人術前24小時不離院。術前存在內(nèi)科合并癥者應當按內(nèi)科相關專業(yè)護理要求強化圍手術期的監(jiān)測與護理,指導病人有效執(zhí)行醫(yī)囑,確保圍手術期診療質(zhì)量與醫(yī)療安全。  17、手術主管醫(yī)師應當于術前24小時再次有效核實手術病人基本信息、充分術前病情溝通并再次進行病情評估,檢查術前準備措施及病歷資料書寫質(zhì)量,與手術病人或授權(quán)人共同標記手術部位等。適時采取補救措施,確保術前準備高質(zhì)量地完成。 18、手術室巡回護士術前病房接手術病人時應當與手術主管醫(yī)師、病房護士于床旁共同核查手術病人的基本信息、手術部位和術前準備質(zhì)量。疑難危重、合并有嚴重內(nèi)

11、科疾病、肢體功能障礙、重要臟器功能不穩(wěn)定者須由手術主管醫(yī)師和授權(quán)人共同護送病人到手術室門口。 19、主管麻醉醫(yī)師應當在手術病人入手術室前完善麻醉前準備各項措施、檢查檢測麻醉機、準備有效地應急搶救藥品或設備。手術病人入室第一時間進行多功能監(jiān)測和面罩吸氧,同時對病人病情再次進行評估。待手術醫(yī)師入室后,與巡回護士共同核查手術病人基本信息、手術部位,明確手術、麻醉風險與防范措施。 20、手術醫(yī)師應當在巡回護士接走病人后20分鐘內(nèi)到達手術室。與麻醉醫(yī)師、巡回護士共同核查病人基本信息與手術部位;與麻醉醫(yī)師、巡回護士共同擺放手術體位。 21、手術主刀醫(yī)師對手術病人手術治療負全面

12、責任。手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應當加強手術麻醉期間溝通合作,發(fā)生手術或麻醉并發(fā)癥應當適時處理。出現(xiàn)疑難、復雜情況及手術或麻醉意外應當適時向上級醫(yī)師匯報,以便上級醫(yī)師及時協(xié)助手術、麻醉或搶救。術中更改手術或麻醉方案須獲得科主任同意并履行患者授權(quán)人再告之手續(xù)。 22、各專業(yè)科室應當依據(jù)抗生素臨床合理應用實施細則,制訂適宜本專業(yè)臨床需要的圍手術期抗生素常規(guī)使用品種及劑量;加強與麻醉科的溝通,嚴格執(zhí)行醫(yī)院有關預防性使用抗生素的相關規(guī)定。麻醉科在考慮本專業(yè)防治院內(nèi)感染需求同時,應當配合相關專業(yè)有效地執(zhí)行圍手術期預防性使用抗生素的規(guī)定。23、術前合并嚴重內(nèi)科疾病且手術麻醉期間風險較大的手術病人,麻醉科

13、應當于術前邀請內(nèi)科相關專業(yè)醫(yī)師在麻醉期間協(xié)助處理。內(nèi)科相關專業(yè)醫(yī)師應當盡力按手術或麻醉醫(yī)師的要求,適時進入手術室,配合手術、麻醉醫(yī)師有效防治手術麻醉期間重要臟器功能障礙的發(fā)生,提高手術麻醉的醫(yī)療質(zhì)量與安全性。  24、手術主管醫(yī)師和麻醉主管醫(yī)師術前應當有效評估手術過程中手術病人血流動力學功能狀況,依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范和臨床路徑實施的相關要求,進行必要的血液傳播疾病的檢測并完善術前準備措施,糾正術前嚴重貧血,調(diào)配適量的術中術后用血,提高成分輸血比例。血庫應當配合手術或麻醉醫(yī)師,適時調(diào)配充足的血源。預測或手術意外發(fā)生術中大出血超過3000毫升者應當按要求適時上報醫(yī)務科,由醫(yī)務科協(xié)調(diào)

14、,保證手術病人術中術后用血質(zhì)量與安全。 25、各專業(yè)科室應當制訂適宜本專業(yè)需要的急診手術病人圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理預案,明確急診手術指征和流程,確定必要的術前準備要點。嚴重創(chuàng)傷手術患者,急診科應當在相關專業(yè)會診同時開始危及生命病情的救治,有效地呼吸支持和適度容量治療,進行必要的包扎和術前準備。除危及生命的急診手術病人,經(jīng)醫(yī)院總值班或醫(yī)務科同意,提前20分鐘電話通知手術室、麻醉科,通過“綠色通道”直接進入手術室搶救外,原則上由各專業(yè)科室進行適當?shù)男g前準備,辦理相關手續(xù)后,于術前30分鐘至2小時以手術麻醉通知單方式通知手術室、麻醉科急診手術。嚴禁擇期手術病人安排急診手術。 26、

15、手術相關專業(yè)科室應當會同麻醉科、ICU,確定適宜本專業(yè)圍手術期診療要求的手術后監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)送標準。依據(jù)其標準,術前即應確定手術病人術后去向,有效與患者及其授權(quán)人溝通交流同時,適時通知麻醉科和ICU。手術過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥或意外,可適時調(diào)整術后監(jiān)測與治療方案。27、麻醉科和ICU應當綜合各專業(yè)科室意見,確定麻醉后恢復室、ICU的收治范圍、轉(zhuǎn)送交接程序和監(jiān)測治療規(guī)范。各病區(qū)也應當依據(jù)本專業(yè)特點制訂術后病人交接程序與治療護理規(guī)范,確保術后病人適時轉(zhuǎn)送與有效診療的質(zhì)量與安全。 28、術后疼痛是所有手術病人必須面對的術后并發(fā)癥,是手術創(chuàng)傷應激的延續(xù),是術后并發(fā)全身炎癥綜合征乃至多臟器功能障礙

16、綜合征發(fā)生的重要誘因。各專業(yè)科室應當從圍手術期規(guī)范診療和人文醫(yī)療服務的角度重視術后鎮(zhèn)痛治療。麻醉科應當在總結(jié)多年應用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)經(jīng)驗基礎,進一步規(guī)范PCA的使用,加大PCA的管理和病房醫(yī)護人員的交流合作力度;各科室應當積極推廣多模式術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛小組管理模式,手術醫(yī)師和病房護士應當熟悉PCA 的原理與管理,共同提升手術病人術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 29、危重術后深靜脈血栓形成(DVT)已經(jīng)成為近年圍手術期常見的嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療意外的主要誘因。各專業(yè)應當篩選本專業(yè)DVT發(fā)生的高危致病因素和人群,制訂適宜本專業(yè)圍手術期診療要求的DVT防治預案;手術室、麻醉科應當強化手術過程中體位擺放與

17、護理管理;各病區(qū)應當強化圍手術期病人的功能鍛煉與外周靜脈的有效保護,有效預防DVT的發(fā)生,尤其是全力預防肺栓塞的發(fā)生。 30、圍手術期高血壓、高血糖、高血脂及其誘發(fā)的心腦血管疾病為當今圍手術期最常見的合并癥和心腦血管意外發(fā)生的病理生理基礎。各專業(yè)醫(yī)師應當強化相關理論與診療技能的學習,明晰本專業(yè)病人相關合并癥的圍手術期診療規(guī)范,加大手術病人健康教育力度,提升生理功能調(diào)控質(zhì)量,有效防范相關并發(fā)癥的發(fā)生。 31、各專業(yè)科室應當制訂圍手術期嚴重并發(fā)癥或意外防范預案。圍手術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥和意外,第一時間應當上報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。科主任組織有效救治同時,應當確定專人與手術病人的授權(quán)

18、人進行溝通。科室處理困難時,應當適時邀請相關專業(yè)協(xié)助救治,必要時由醫(yī)務科組織院內(nèi)治療小組進行搶救,全力降低嚴重手術并發(fā)癥或意外對手術病人的損害。     32、手術標本病理檢查是手術診療疾病重要的結(jié)果證據(jù),是術后進一步治療的基礎。因而,所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上,手術切除標本由主刀醫(yī)師向患者授權(quán)人展示、講解后手術室安排專人關病理科。病理科應當根據(jù)各專業(yè)病理檢查與后續(xù)治療的要求,積極開展相應的病理檢查新技術,不斷提高病理報告的質(zhì)量,滿足臨床診療的需要,不斷提升我院圍手術期診療質(zhì)量。 33、各專業(yè)科室應當跟蹤本專業(yè)圍手術期醫(yī)學研究前沿理論與技術,結(jié)合自身技術能力與醫(yī)療條件,不斷推廣應用新技術、新方法和新手術,創(chuàng)新圍手術期管理理念,提升診療質(zhì)量。圍繞我院圍手術期診療中存在的實際問題,加大專業(yè)間合作力度,聯(lián)合科研攻關,不斷填補我院圍手術期診療空白,提升區(qū)域醫(yī)療服務競爭力。 34、各專業(yè)科室應當每月召開一次圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理講評會或病理討論會,依據(jù)相關文件和本專業(yè)疾病診療指南的要求,查找圍手術期診療存在的問題,有效吸取經(jīng)驗教訓,提高圍手術期診療質(zhì)量。科主任應當適時總結(jié)討論意見,撰寫質(zhì)控匯報材料,每季度上報醫(yī)

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