ICU腦出血護理路徑

1、腦出血臨床護理路徑入院第一天評估 1、一般評估：神志、瞳孔，生命體征T、P、R、BP、SPO2，既往有無高血壓史或其它基礎疾病，發(fā)生節(jié)氣與伴隨癥狀（頭痛嘔吐二便失調(diào)等）。 2、專科評估：1、CT/MRT及實驗室檢查陽性結(jié)果 2、有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)3、心理狀態(tài)和相關(guān)疾病知識掌握情況4、GCS評分與肌力評定，有無失語、偏癱、偏盲、及吞咽障礙5、壓瘡評分。入院第一天治療 1、一般治療：絕對臥床休息，床頭抬高30，密切觀察T、P、R、BP 吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，必要時吸痰。準備氣管插管用物和各種搶救儀器。 2、脫水降路、顱壓：遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿）。 3、控制血

2、壓:使血壓維持在咯高發(fā)于發(fā)病前水平，低于180/100mmHg。 4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙者 5、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：術(shù)前備皮、禁食入院第一天檢查 CT/MRI,床邊心電圖、血液檢查（血常規(guī)、急診生化、血氣分析、凝血三項、心酶譜）等。入院第一天藥物 脫水藥：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿，甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴完），甘油果糖250ml（1-1.5小時滴完），注意觀察患者尿量，腎功能，及電解質(zhì)等變化 降壓藥：注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快過大入院第一天活動 絕對臥床休息，抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)，患側(cè)肢體功能位。 飲食 1、禁食、胃腸減壓觀察患者有無應激性

3、潰瘍。入院第一天護理 1絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，床欄保護，適當約束。保證環(huán)境安靜、安全。 2連接心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征的改變。 3監(jiān)測血壓，高血壓患者遵醫(yī)囑給予降壓藥物，控制血壓在理想范圍。 4絕對臥床休息，給予氧氣吸入，保持有效給予。入院第一天護理 5觀察患者有無呼吸，及SPO2情況，無呼吸者立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸 6密切觀察患者意識及瞳孔的變化，有無腦疝發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。 7禁食、胃腸減壓，做好口腔護理、皮膚護理、大小便護理。定時翻身拍背，預防壓瘡。 8關(guān)心體貼病人，神清者多做解釋工作，介紹本病治療、康復及預后知識，并向病人介紹治愈病例，增強病人

4、戰(zhàn)勝疾病的信心。入院第一天護理 9引流管護理：維持正常引流： 腦室引流管：引流管開口需高與側(cè)腦室平面10-15cm，根據(jù)引流量的多少及顱內(nèi)壓的高低調(diào)節(jié)懸掛高度。每日引流量以不超過500ml為宜，保持引流管通暢：病人意識不清或有煩躁時，應加以約束固定，嚴格無菌操作，預防顱內(nèi)感染:傾倒引流液時要嚴格遵守無菌原則；保持室內(nèi)良好的環(huán)境，限制人員流動，室內(nèi)空氣消毒。 血腫腔引流管：引流管高度視病情而定，保持引流管通暢，定時擠壓，注意觀察引流液的顏色，性質(zhì)和量。沖洗時嚴格無菌操作，預防顱內(nèi)感染。入院第一天健康宣教 1、與患者或家屬講解疾病的相關(guān)知識、各項檢查的知識等。 2、心理指導：解釋先進的治療方法，監(jiān)

5、護設備的作用，減輕病人焦慮情緒。 3、保證充足的睡眠時間。 4、大便干結(jié)時，不要用力排便，給予緩瀉劑。入院第二天評估 1、患者血壓 呼吸、 心率、心律 、神志、 瞳孔等變化2、CT及實驗室檢查陽性結(jié)果 3、有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)4、心理狀態(tài)和相關(guān)疾病知識掌握情況5.四肢級力情況5引流管的性質(zhì)、 量、通常情況入院第二天 治療 按醫(yī)囑執(zhí)行治療。檢查 CT/MRI，血常規(guī)，肝腎功能，動脈血氣分析，生化檢查,蛛網(wǎng)膜下腔出血行血管造影。入院第二天 特殊藥物：尼莫地平 1.密切觀察患者有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低、多汗、胃腸不適等反應 2.使用微量泵控制輸液速度，并根據(jù)血壓變化遵醫(yī)囑調(diào)整 3.使用避光

6、注射器 4.因尼莫地平屬乙醇制劑，對靜脈有較大的刺激作用，應有計劃地選擇靜脈，防止靜脈炎的發(fā)生 入院第二天 活動 絕對臥床休息，抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)?；紓?cè)肢體良姿位。 飲食 鼻飼流質(zhì)，高蛋白、高維生素、清談易消化飲食入院第二天護理 1、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化保持氣道通暢，24小時出入量，準確做好病情記錄。 2、保持各引流管效能，協(xié)助醫(yī)生做好腦室引流管沖洗，2h后開放引流，觀察引流量、色、性質(zhì)，外出檢查時夾閉引流管，回室后重新定位引流高度。 3、繼續(xù)配合做好各種標本的采集，完善相關(guān)檢查。 4、基礎護理：皮膚護理、口腔護理、管道的護理.。 5、做好心理護理和與病人、家屬的溝

7、通。入院第二天健康宣教 鼓勵病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。 向家屬解釋目前病人的情況和應配合的事項。入院第3-5日活動 臥床休息，床上康復功能鍛煉，飲食 鼻飼營養(yǎng)液，清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。入院第3-5日 1、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化，保持氣道通暢，記24小時出入量，準確做好病情記錄。 2、保持各引流管效能，觀察引流物的量色及性質(zhì)，掌握拔管指征及拔管前加管試驗方法，夾管后24h觀察患者生命體征的變化。 3、基礎護理：皮膚護理、口腔護理、管道的護理.。 4、患者吞咽功能訓練，膀胱括約肌功能訓練，四肢肌力功能訓練。 5、做好心理護理和與病人、家屬的溝通入院第6天、轉(zhuǎn)科活動 臥床休息，

8、床上康復功能鍛煉飲食 協(xié)助經(jīng)口進食白開水，無嗆咳反應予口服流質(zhì)入院第6天、轉(zhuǎn)科護理 1、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化，準確做好病情記錄。 2、觀察夾管后患者生命體征的變化，如有異常及時通知醫(yī)生。 3、基礎護理：皮膚護理、口腔護理、管道的護理.。 4、患者吞咽功能訓練，膀胱括約肌功能訓練，四肢肌力功能訓練。 5、做好病人轉(zhuǎn)科物品及病情交接。入院第6天、轉(zhuǎn)科健康宣教 服藥指導：不得隨意用藥，不能自行更改劑量或停藥的重要性。 慎起居，避風寒，暢情志。 飲食宜清淡而富營養(yǎng)之品。 保持大便通暢 教會病人呼吸功能鍛煉及耐寒鍛煉 戒煙入院第一天檢查 CT/MRI,床邊心電圖、血液檢查（血常規(guī)、急診生

9、化、血氣分析、凝血三項、心酶譜）等。入院第一天活動 絕對臥床休息，抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)，患側(cè)肢體功能位。 飲食 1、禁食、胃腸減壓觀察患者有無應激性潰瘍。入院第一天護理 1絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，床欄保護，適當約束。保證環(huán)境安靜、安全。 2連接心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征的改變。 3監(jiān)測血壓，高血壓患者遵醫(yī)囑給予降壓藥物，控制血壓在理想范圍。 4絕對臥床休息，給予氧氣吸入，保持有效給予。入院第二天評估 1、患者血壓 呼吸、 心率、心律 、神志、 瞳孔等變化2、CT及實驗室檢查陽性結(jié)果 3、有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)4、心理狀態(tài)和相關(guān)疾病知識掌握情況5.四肢級力情況5引流管的性質(zhì)、 量、通常情況入院第3-5日 1、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化，保持氣道通暢，記24小時出入量，準確做好病情記錄。 2、保持各引流管效能，觀察引流物的量色及性質(zhì)，掌握拔管指征及拔管前加管試驗方法，夾管后24h觀察患者生命體征的變化。 3、基礎護理：皮膚護理、口腔護理、管道的護理.。 4、患者吞咽功能訓練，膀胱括約肌功能訓練，四肢肌力功能訓練。 5、做好心理護理和