心理咨詢來訪者登記表

1、您好！首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢老師開展部分免費網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢，同時也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率，請盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來訪者登記表* 以下個人資料我們將嚴(yán)格為您保密！咨詢師：李洋（國家二級心理咨詢師）姓名性別出生日期民族年齡年級/ 狀態(tài)籍貫興趣宗教信仰聯(lián)系方式電話：微信：QQ：主動咨詢A. 是B. 否 怎么來：既往病史家 庭：住址省市/ 縣緊急聯(lián)系 ：寄 ?。菏∈? 縣家庭是否A. 是，求

2、助者是獨生情況獨生B. 否，求助者不是獨生【請?zhí)?“排行”】1排行父母婚姻狀況A. 良好B.一般C.離婚D.再婚1 / 8非常很有些居于有些很非常家庭和諧程度痛苦痛苦痛苦痛苦中間幸福幸福幸福幸福123456789稱 謂姓 名年齡學(xué)歷職業(yè)愛 好個 性聯(lián)系 方 式特 點（手機(jī)、 QQ、 Email 等）父 親對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789母 親對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789家庭情況2喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛對其喜愛程度123456789喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛對其喜愛程度123456789喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛對其喜愛

3、程度123456789無咨詢有（時間：地點：經(jīng)歷咨詢師姓名：）個人描述（主要詳細(xì)描述）來來2 / 8詢訪問原題因困惑或難以擺脫的問題當(dāng)前問題或癥狀的程度家長 / 陪同者描述：發(fā)生時間及起因問 學(xué)習(xí)困難 人際關(guān)系 適應(yīng) 人格題 自我認(rèn)知 戀愛問題 強(qiáng)迫 抑郁歸 情緒困擾 睡眠 焦慮類 個人發(fā)展 其他 _以下內(nèi)容（幫助你更有效進(jìn)行的咨詢）家庭關(guān)系的哪個人描述：些方面和成長家長 / 陪同者描述：家經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你庭（以前、現(xiàn)在）影與親人關(guān)系響親人陪伴時間親人期望親人溝通 /互動對親人的印象3 / 8除了家庭關(guān)系個人描述：的哪些方面和家長 / 陪同者描述：成長經(jīng)歷影響其到了現(xiàn)在困惑他的你（駐地

4、、學(xué)校、同伴；以前、現(xiàn)在）環(huán)與他人關(guān)系境他人陪伴時間影他人期待他人溝通 /互響動對朋友的印象周圍住地個人描述：近近三個月是否家長 / 陪同者描述：發(fā)生了對你有期重大意義的事影件響積極消極個人描述：家長 / 陪同者描述：咨詢你期待從咨詢目中得到什么樣的幫助的4 / 8個人描述：家長 / 陪同者描述：咨詢以前有沒有做過咨詢，得到什歷么結(jié)果史個人描述：家長 / 陪同者描述：心理以前有沒有做過心理測試，得測到什么結(jié)果試預(yù)約咨詢時間5 / 8附 錄 （網(wǎng)絡(luò)心理咨詢必備）個人照片 (至少 4 張，一張1 寸免冠照片， 3 張生活照片 )6 / 8心理咨詢相關(guān)內(nèi)容告知“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”（以下簡稱

5、甲方）與求助者（以下簡稱乙方）本著平等真誠互惠互利原則， 就甲方為乙方有償 （或無償） 提供心理咨詢服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方按 中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務(wù)。二、咨詢時， 乙方有責(zé)任向甲方如實提供個人相關(guān)資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。三、甲方有責(zé)任為乙方的來訪資料保密； 如甲方用乙方來訪資料做其他用途 （非對乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負(fù)責(zé)。四、心理咨詢服務(wù)開始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢時的口頭或者書面約定。如乙方無故缺席、 早退、不認(rèn)真完成心理咨詢所要求完成

6、的家庭作業(yè)、 故意刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負(fù)責(zé)；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢時，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢服務(wù)的方式 .地點 .時間 .條件等由雙方口頭或書面約定。未盡事宜雙方在今后協(xié)商補(bǔ)充。七、本協(xié)議由“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”提出，凡與本中心建立咨詢關(guān)系的求助者，中心須向求助者主動提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。7 / 8雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)： 求助者責(zé)任咨詢師責(zé)任（ 1）求助者有責(zé)任，向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料。（ 1）遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。（ 2）積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。（ 2）幫助求助者解決心理問題。（ 3）完成雙方商定的作業(yè)。（ 3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。 求助者權(quán)利咨詢師權(quán)利（ 1）求助者有權(quán)了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。（ 1）有權(quán)了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料。（ 2）有權(quán)了解咨詢的具體方案 .過程和原理。（ 2）有權(quán)選擇合適的求助者。（ 3）有權(quán)選擇或更換合適的咨詢師。（ 3）本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。（ 4）有權(quán)提出轉(zhuǎn)介和終止咨詢。（ 5）求助者對咨詢方案的內(nèi)容，有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)、選擇權(quán)。 求助者義務(wù)咨詢師義務(wù)（ 1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。（ 2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。（