分級診療制度復(fù)習(xí)進程

1、分級診療制度青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度為確保我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱 “職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）制度規(guī)范運行，切實減輕參保城鎮(zhèn) 職工和城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“參保職工和居民”）醫(yī)療費用負 擔(dān)，引導(dǎo)參保職工和居民合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，使職工和城 鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶雍侠?、安全、平穩(wěn)運行，參照國家有關(guān)要 求制定本制度。一、總體要求實行分級診療制度，是落實“首診在基層，分級診療，雙 向轉(zhuǎn)診”機制，實現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出 縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項重要措施，是強 化基金支出管理，降低參保職工和居民醫(yī)藥費用負擔(dān)的一項重 要舉措。職工和城鄉(xiāng)

2、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要切實 加強政策宣傳，使參保職工和居民住院流向趨于合理，要嚴(yán)格 執(zhí)行職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療制度，建立健全工作制度， 確保分級診療制度得以規(guī)范、有效落實。二、分級診療和轉(zhuǎn)診程序（一）分級診療和轉(zhuǎn)診基本程序。參?；颊咝枳。ㄞD(zhuǎn)） 院，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)（首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）7二級定點醫(yī)療 機構(gòu)T三級定點醫(yī)療機構(gòu)”分級診療和轉(zhuǎn)診的程序。無鄉(xiāng)鎮(zhèn)中 心衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)），由統(tǒng)籌地區(qū)或 縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際確定參保職工和居民住院首診 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，原則上可在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu) 住院。

3、在統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療，須經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)認定且通 過職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門審批。（二）轉(zhuǎn)診審批程序。參保職工和居民在首診醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)就診，經(jīng)醫(yī)生確認無法診治的疾病，首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療審批表（以下簡稱審批表），并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 簽字、單位蓋章后轉(zhuǎn)往二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法救治的疾病，由二級醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)出具審批表，經(jīng)二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主管院長簽字、單位 蓋章，經(jīng)縣（區(qū)、市）級職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批出 具審批表后轉(zhuǎn)往三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（審批表見附 件）。（三）特殊情況住院審批程序。離退休定居內(nèi)地，省內(nèi)異 地居住，縣

4、、鄉(xiāng)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確認必須向上級醫(yī)療機 構(gòu)轉(zhuǎn)診的特殊、急、危、重癥參?；颊?，參保的異地就讀大學(xué) 生，參保的外地務(wù)工農(nóng)民工，參保職工和居民在出差、旅游、 探親途中突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療。患者或其家屬應(yīng)在 72小時告知當(dāng)?shù)?職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并在 7個工作日內(nèi)由家屬憑醫(yī) 生開具的急診（或病重、病危）通知書到統(tǒng)籌地區(qū)職工和城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案和審批手續(xù)。（四）省外住院轉(zhuǎn)診審批程序。對于在省內(nèi)無法救治的疾 病，由二級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)出具審批表，并經(jīng)本統(tǒng)籌地 區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門審批后出省治療。實行省外轉(zhuǎn) 診患者個人需先承擔(dān)符

5、合規(guī)定醫(yī)療費用 10%。（五）實行雙向轉(zhuǎn)診制度。轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患 者，對診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在下一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 進行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)回下一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。三、管理制度（一）實行首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制。各級定點醫(yī)療 機構(gòu)要負責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保職工和居民住院首診治療，明確轉(zhuǎn)診審 批責(zé)任，轉(zhuǎn)診患者名單定期報統(tǒng)籌地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng) 辦部門備案。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要認真登記參保職工和居民轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn)院基本情況、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)生和審批人，對轉(zhuǎn)出病人 要逐一登記以備核查。（二）加強定點醫(yī)療機構(gòu)分級診療和轉(zhuǎn)診管理。二級、三 級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在接收參保患者住院時，有責(zé)任要求患者首先 出具審批

6、表，之后辦理住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患 者除外。（三）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率和平均住院日。能開展住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不得超過60% ;鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不得超過55% ;二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診率不得超過10% ;三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過5 %。三級、二級和一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內(nèi)，中藏（蒙）醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)放寬。各級衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)轉(zhuǎn)診率和平均住院日列入績效考核指標(biāo)體系，加強管理。對 特殊、急、危、重癥參?；颊撸骷夅t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各地醫(yī)保 經(jīng)辦機構(gòu)要簡化手續(xù)、提高辦事效率，方便患者就醫(yī)。（四）實行醫(yī)保資金結(jié)算聯(lián)審制度。各級職工和城鄉(xiāng)居民 醫(yī)

7、保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在定期審核結(jié)算醫(yī)?；饡r，要同時將 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的審批表一并審查。對無審批表職工和 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算報銷的 醫(yī)療費用。（五）實行違規(guī)處罰制度。凡職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī) 療機構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工 和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，致使參保住院職工和居民未及時辦理轉(zhuǎn) 診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成參保職工和居民未按規(guī)定享受醫(yī) 保報銷的，予以通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消其職工和城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格。（六）健全轉(zhuǎn)診信息報送制度。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要定期 匯總轉(zhuǎn)診病人情況，每季度就轉(zhuǎn)出病人病情、流向、轉(zhuǎn)診原因 等做好統(tǒng)計分析工作，并形成轉(zhuǎn)診情況分析報告，各市