從指南更新看臨床抗菌藥物選擇GQ

1、從CAP指南更新看臨床抗菌藥物選擇L.CN.MKT.GM.04.2016.5368主要內(nèi)容CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1特殊類型CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2不同場(chǎng)所CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療喹諾酮類藥物在CAP抗感染治療中地位CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.患者病原體抗菌藥物充分評(píng)估患者病理生理狀態(tài)年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、肝腎功能等充分評(píng)估可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合患者所在地區(qū)病原體流行病學(xué)和抗菌藥物耐藥率情況進(jìn)行抗菌藥物選擇依據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行治療參考藥物PK/PD特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床優(yōu)化抗菌治療選擇能夠覆蓋病原體的

2、抗感染藥物不同年齡CAP病原體構(gòu)成特點(diǎn)*非典型病原體主要包括肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌等劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8 病原體檢出率(%)肺炎支原體和肺炎鏈球菌在不同年齡CAP中均為主要病原體其中，肺炎支原體在青壯年CAP患者中檢出率更高納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)；其中610 例同時(shí)進(jìn)行了細(xì)菌與非典型病原體檢測(cè)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-1不同人群不同人群常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、

3、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）多西環(huán)素/米諾環(huán)素；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類（1）根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；（2）門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯

4、類年齡65歲、存在基礎(chǔ)疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類藥物。門診治療（推薦口服給藥）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2不同人群不同人群常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯

5、類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類(1)我國(guó)成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1.9%，中介率僅9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過(guò)提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效； (2) 疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類和呼吸喹諾酮,在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。有基礎(chǔ)疾病或老年人（65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類

6、（1）有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；（2）老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素。需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）抗菌藥物生物利用度比較藥物口服生物利用度(%)頭孢菌素類頭孢呋辛酯36-52頭孢克肟40-50頭孢地尼16-25頭孢托侖酯14-16.1頭孢泊肟酯50-70氟喹諾酮類莫西沙星91大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素-阿奇霉素37汪復(fù)主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)二代頭孢耐藥嚴(yán)重2012年CARTIPS耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺炎

7、鏈球菌: 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，如對(duì)阿奇霉素耐藥率超過(guò)90%對(duì)二代頭孢菌素類耐藥率較高對(duì)莫西沙星的耐藥率0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若95%CI不包含1，等價(jià)于p37.5)%時(shí)間(天)41235莫西沙星頭孢曲松紅霉素一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的前瞻性、多中心、多國(guó)、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照研究，對(duì)初始需靜脈給藥的397例CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性及退熱時(shí)間。莫西沙星400mg qd，靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g, qd, 靜脈 紅霉素1g tid或qid, 靜脈在治療的1-5天中，與頭孢曲松紅霉素相比，莫西沙星退熱速度更快，兩者退熱天數(shù)的中值分別為4.0天和3.0

8、天，顯著縮短1.0天不同藥物治療CAP的平均住院時(shí)間Welte T et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1697-1705一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的前瞻性、多中心、多國(guó)、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照研究，對(duì)初始需靜脈給藥的CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性及退熱時(shí)間。莫西沙星400mg qd, 靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g, qd, 靜脈 紅霉素1g tid或qid, 靜脈與頭孢曲松紅霉素相比，莫西沙星顯著縮短CAP患者平均住院時(shí)間1.3天初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-3需入住ICU（推薦靜脈給藥）不同人群不同人群常見(jiàn)病原體

9、常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類(1)肺炎鏈球菌感染最常見(jiàn)，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌屬、流感病毒等。(2)流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時(shí)聯(lián)合抗MRSA藥物有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物

10、、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類（1）評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋。肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌是重癥CAP主要病原體之一一項(xiàng)來(lái)自智利前瞻性研究，對(duì)2005-2006年納入的104名入住ICU的重癥CAP患者進(jìn)行流調(diào)研究，其中有62名重癥CAP患者病原學(xué)呈陽(yáng)性反應(yīng)檢出率(%)Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6 肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌是重癥CAP主要病原體，檢

11、出率分別為26%和8.6%不同藥物治療中重度CAP的細(xì)菌學(xué)清除率細(xì)菌學(xué)清除率(%)45/5446/54Torres A et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:1499-1509.95%CI: -15.4 to 11.8治療結(jié)束后，莫西沙星組細(xì)菌學(xué)清除率與頭孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，靜脈/口服，2次/天) 聯(lián)合用藥相當(dāng)，兩組的細(xì)菌學(xué)清除率分別為83.3%和85.1%(95%CI: -15.4 to 11.8)MOTIV研究：針對(duì)中重度CAP患者的前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、非劣效性研究。研究涉及17個(gè)國(guó)家的69個(gè)醫(yī)

12、療中心，自2004年1月至2005年7月完成，共納入738例患者不同藥物治療中重度CAP的臨床治愈率臨床治愈率(%)253/291250/278Torres A, et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:1499-1509.*PP人群：按治療方案完成研究的人群95%CI: -8.1 to 2.2治愈訪視時(shí)，莫西沙星組單藥治療PP*人群與頭孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，靜脈/口服，2次/天) 聯(lián)合用藥臨床治愈率相當(dāng)(95%CI: -8.1 to 2.2)MOTIV研究：針對(duì)中重度CAP患者的前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、非

13、劣效性研究。研究涉及17個(gè)國(guó)家的69個(gè)醫(yī)療中心，自2004年1月至2005年7月完成，共納入738例患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素住院或ICU治療不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU(推薦靜脈給藥)有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(2)有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(3)具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類(4)具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹

14、諾酮類三藥聯(lián)合2016版中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 呼吸喹諾酮類在指南的抗感染藥物中占有重要地位：門診、住院、ICU的CAP患者均推薦了呼吸喹諾酮類的治療； 我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)二代頭孢耐藥率高；我國(guó)肺炎鏈球菌和肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高 呼吸喹諾酮片劑生物利用度高，是門診治療CAP的優(yōu)化選擇主要內(nèi)容CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1特殊類型CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2不同場(chǎng)所CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療喹諾酮類藥物在CAP抗感染治療中地位所有的呼吸喹諾酮都是一樣的嗎？呼吸喹諾酮該如何選擇？在指南的抗感染治療藥物選擇中，呼吸喹諾酮類占有重要地位指南推薦：門診，

15、住院，ICU CAP患者均推薦了呼吸喹諾酮類治療1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(9):646-654.2.Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72Title左氧氟沙星(750mg)莫西沙星(400mg)Title吉米沙星(320mg)在抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)方面能夠較好滿足社區(qū)獲得性下呼吸道感染治療需要的新型喹諾酮，常被統(tǒng)稱為“呼吸喹諾酮”1什么是呼吸喹諾酮？IDSA/ATS指南指出2007版IDSA指南中考慮到肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星500mg/d耐藥，已有多例治療失敗的報(bào)道，耐藥危

16、害嚴(yán)重，因此，將左氧氟沙星的劑量提高到750mg/d指南指出：左氧氟沙星750mg為呼吸喹諾酮2耐藥機(jī)制PK/PD特點(diǎn) 13呼吸喹諾酮類藥物特點(diǎn)比較臨床療效呼吸喹諾酮類是濃度依賴性抗菌藥物0AUC:MIC濃度時(shí)間(小時(shí))MIC1.Owens R C Jr et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2007, 57(3 Suppl)_ 77S-83S2.劉又寧,佘丹陽(yáng).繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2007;21(27):13-15. 濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好1體內(nèi)細(xì)菌清除率和臨床有效率AUIC(AUC/MIC

17、)、Cmax/MIC呈正相關(guān)2PK/PD不同呼吸喹諾酮類藥物的AUIC值與左氧氟沙星(500 mg)比較，莫西沙星AUIC值高，抗肺炎鏈球菌活性強(qiáng)11.Wise R. J Antimicrob Chemother. 2003 May;51 Suppl 1:37-42.2.劉又寧,佘丹陽(yáng).繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2007;21(27):13-15. (192400)(2448)50100150200250AUC/MIC100，預(yù)防耐藥2 游離AUC/MIC300350400AUC/MIC35，有效殺菌2 左氧氟沙星組500 mg qd1莫西沙星組400 mg qd1PK/PD不同呼吸喹諾酮類藥物的組織穿透

18、力*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度 ；*左氧氟沙星500mg，1劑；#：500mg/750mg qd 5劑肺泡巨噬細(xì)胞峰濃度均值：123.25mg/kg；取樣情況：8h 口服多次給藥16例接受支氣管鏡檢查的老年患者上皮細(xì)胞襯液峰濃度均值：20.7mg/L；取樣情況：2h 口服單次給藥19例支氣管鏡檢查患者支氣管粘膜峰濃度均值：5.36mg/kg；取樣情況：2h 口服單次給藥19例支氣管鏡檢查患者1.Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.2.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):

19、13-59.穿透指數(shù)*#PK/PD呼吸喹諾酮類藥物的作用靶位抗G+菌：拓?fù)洚悩?gòu)酶II/IV 抗G-菌：DNA促旋酶 傳統(tǒng)氟喹諾酮作用位點(diǎn)莫西沙星莫西沙星傳統(tǒng)氟喹諾酮(左氧氟沙星)主要作用于拓補(bǔ)異構(gòu)酶IV，對(duì)產(chǎn)生第一步突變的菌株無(wú)效莫西沙星同時(shí)作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II(DNA解旋酶)和IV，對(duì)已出現(xiàn)第一步突變的菌株仍然有效Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 耐藥喹諾酮類藥物的防耐藥變異能力中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(9):646-654.MSW#：介于MIC和MPC

20、之間的抗菌藥物血藥濃度差范圍，是藥物的“危險(xiǎn)地帶”用藥后時(shí)間MPC*：能防止耐藥突變株被選擇性富集生長(zhǎng)所需的最低抗菌藥物濃度MIC：最低抑菌濃度血清或組織藥物濃度*MPC：防突變濃度#MSW：突變選擇窗耐藥莫西沙星：血藥濃度MPC時(shí)間24小時(shí)左氧氟沙星：血藥濃度MPC時(shí)間約3-4小時(shí)MSW越窄可減少耐藥突變株生成，與左氧氟沙星比較，莫西沙星MSW更窄Blondeau JM et al. January of Chemothrapy.2004;16(3):1-19MIC90 = 0.25 mg/LMPC90 = 1 mg/L時(shí)間(h) MPC90 = 4 mg/L時(shí)間(h)01234516121

21、82401234516121824MIC90 = 1 mg/L血清濃度(mg/L)血清濃度(mg/L)6MSW窄，可有效延緩耐藥耐藥呼吸喹諾酮類藥物治療呼吸道感染細(xì)菌清除率黃玉斌.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).2010 ;1 (1):74-80細(xì)菌清除率(%)P50%) 這些結(jié)核患者表現(xiàn)為CAP的為老年人 (65 years) ，合并多種合并癥。亞洲首診為CAP的患者中肺結(jié)核的比例Shen G-H, et al. Int J Antimicrob Agents 2012; 39:201-5% TB WHO: 13.7 x 106 individuals were living with active TB

22、 in 2007 (206/100,000 population) and 9.27 x 106 people (139/100,000) developed TB 2種診斷延誤 患者延誤：從出現(xiàn)臨床癥狀到第一次就診的時(shí)間 醫(yī)療延誤：從第一次就診到確診結(jié)核診斷的時(shí)間 延誤和臨床表現(xiàn)無(wú)關(guān)延誤診斷Lange C, Mori T. Respirology 2010; 15:220240 CAP達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間DaysHalm EA, et al JAMA 1998; 279:1452-7q 對(duì)668名患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究q 達(dá)到臨床穩(wěn)定的平均時(shí)間為2-3 天q 達(dá)到臨床穩(wěn)定后，僅有 1 天抗結(jié)

23、核治療的退熱時(shí)間 75名患者接受恰當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核治療 退熱時(shí)間平均16天 (1 109 天) 對(duì)于可能合并存在細(xì)菌的抗感染治療不影響發(fā)熱的病程Kiblawi SSO, et al. ARRD 1981; 123:20-4 WeeksCumulative % of Afebrile Patients細(xì)菌性肺炎的緩解情況50.6% 2周后完全吸收周異常CXR的比例66.7%隨訪4周完全吸收Mittl Jr, RL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5抗結(jié)核治療的影像學(xué)吸收過(guò)程 “CXR在1月時(shí)可能可以出現(xiàn)一些好轉(zhuǎn)的跡象，90%的患者在治療6個(gè)

24、月影像學(xué)吸收或穩(wěn)定”1 一小部分病人盡管臨床情況有好轉(zhuǎn)但還出現(xiàn)影像學(xué)惡化2 3種類型: 對(duì)側(cè)進(jìn)展 同側(cè)進(jìn)展 原發(fā)區(qū)域周圍進(jìn)展1.Barlow PB. In: Louden RG, ed. Basics of TB. Vol 5:1, ATS, 1976:1-62.Bobrowitz ID. ARRD 1980; 121:735-42CAP 馬來(lái)西亞進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究 346名住院患者診斷“CAP” 4.9%最終為結(jié)核 臨床特征對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)核有很大幫助Liam C-K, et al. Respirology 2006; 11:786-92CAP最終為TB的臨床危險(xiǎn)因素q 6976名CAP患者q

25、60名為TBq 特征Features 盜汗 咯血 伴發(fā)體重下降 10% 理想體重 病史有TB/ 近期暴露TB/ +ve PPD 上葉病變q 曲線下面積: 0.89q 陰性預(yù)測(cè)值高Cavalazzi R, et al. Eur Respir J June 2013結(jié)核對(duì)任何治療都不會(huì)出現(xiàn)快速的治療反應(yīng)如果患者對(duì)抗菌藥物治療快速有效，是由于合并細(xì)菌感染所致臨床和影像學(xué)特征有助于臨床鑒別診斷應(yīng)用FQs不會(huì)延遲肺結(jié)核的診斷1多次痰檢的診斷情況標(biāo)本數(shù)量% 陽(yáng)性率 Finch D, et al. Chest 1997; 111:1174-9164 名結(jié)核患者Seattle, Wash至少2次痰涂片對(duì)于早期

26、診斷很重要誘導(dǎo)痰的作用500名涂片陰性（5%）或無(wú)痰（95%）的患者% 陽(yáng)性率誘導(dǎo)痰次數(shù)Al Zahrani K, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:855-60 前瞻性研究: 87名患者 (57名細(xì)菌性CAP 和30名TB) CRP = 14.58 mg/dL in CAP 5.27 mg/dL in TB (p0.001) PCT = 0.514 ng/mL in CAP 0.029 ng/mL in TB (p0.001) CRP had a discriminative value of 0.857 (95% CI, 0.778 to 0.936

27、) PCT had a discriminative value of 0.872 (95% CI, 0.792 to 0.951)區(qū)分CAP和結(jié)核的生物標(biāo)志物Kang Y-A, et al. Korean J Intern Med. 2009; 24(4): 33742ROC analysis抗菌藥物所致醫(yī)療延誤q 97年1月-06年12月所有肺結(jié)核患者British Columbia, Canadaq 記錄結(jié)核診斷前6個(gè)月內(nèi)用于呼吸系統(tǒng)疾病的所有抗菌藥物q 接受抗菌藥物治療的患者和未接受的患者相比醫(yī)療延誤增加2倍 (RR 2.12, 95% CI 1.82-2.46)q 平均延誤時(shí)間為41

28、天，未接受抗菌藥物組14天q 所有各種類型抗菌藥物都會(huì)出現(xiàn)延誤Wang M, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 18(8):1062-8Any antibioticNo antibiotic抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)療延誤No. of Antibiotic CoursesWang M, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 18(8):1062-8 對(duì)于后續(xù)診斷為TB的患者，任何治療下呼吸道感染的抗菌藥物都可以導(dǎo)致診斷延誤 這是一個(gè)診斷正確性的問(wèn)題，而不是應(yīng)用哪一種抗菌藥物的問(wèn)題應(yīng)用FQs不會(huì)延遲肺結(jié)核的診斷2氟喹諾酮類藥物應(yīng)用是否增加培

29、養(yǎng)陰性結(jié)核的可能? 2000 -2004年間507名TB 患者 結(jié)核診斷前119名 (23%)接受了FQ治療 FQ暴露的病人從2000年的9%上升到2004年的41% 之前的FQ暴露與培養(yǎng)陰性的結(jié)核不相關(guān)Risk FactorMVA ORpvalueAge0.95 10天的FQ暴露與FQ耐藥的結(jié)核相關(guān)q 與年齡、性別、種族、HIV感染和感染部位不相關(guān)q FQ耐藥沒(méi)有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)q 接收 1 個(gè)療程FQ治療的患者比僅接收1個(gè)療程的FQ治療的患者發(fā)生FQ耐藥的結(jié)核的機(jī)會(huì)增加Devasia RA, et al. Am J Resp Crit Care Med 2009; 180:365-70結(jié)核

30、和既往氟喹諾酮暴露q 428 名肺結(jié)核患者q 74 (17.3%)名接受 1 FQ 處方q 接受多個(gè)療程的FQs 治療更容易出現(xiàn)對(duì)一線藥物耐藥的感染q 多次，但不是一個(gè)療程FQ 治療可能和FQ耐藥有關(guān)Long R, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1354-60Shen G-H, et al. Int J Antimicrob Agents 2012; 39:201-5FQ 耐藥TB 可能會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)需要反復(fù)或長(zhǎng)療程的FQs應(yīng)用才會(huì)出現(xiàn)FQ 耐藥主要和MDR相關(guān)而不是既往的FQ暴露應(yīng)用FQs是否導(dǎo)致FQ耐藥的結(jié)核分支桿菌的產(chǎn)生Editorial Opinion“A

31、lthough most of the information regarding the time to emergence of resistance to therapy has been for older, less-active agents, the information available suggests that resistance is unlikely to emerge with a short duration of therapy with an active agent.”“At the end of the day, the most important

32、strategy to reduce the risk of a mistaken diagnosis of CAP in a patient with pulmonary TB is to always consider the “great mimicker” as a possible cause and, when suspected, to perform the relevant diagnostic tests before prescribing fluoroquinolones.” Don Low. Clin Infect Dis 2009; 48:1361-3 Respir

33、ology (2010) 15, 220240治療CAP時(shí)需要時(shí)刻警惕TB的可能小結(jié)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需在評(píng)估患者自身狀態(tài)、病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)前提下，參考藥物PK/PD特點(diǎn)，盡早進(jìn)行呼吸喹諾酮類藥物莫西沙星在CAP抗感染治療中占有重要地位，是CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的優(yōu)化選擇全面覆蓋CAP主要致病菌包括耐藥菌，抗菌活性強(qiáng)降低死亡率，快速緩解癥狀，臨床療效顯著雙重作用靶位，有效延緩耐藥謝 謝！CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.患者病原體抗菌藥物充分評(píng)估患者病理生理狀態(tài)年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、肝腎功能等充

34、分評(píng)估可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合患者所在地區(qū)病原體流行病學(xué)和抗菌藥物耐藥率情況進(jìn)行抗菌藥物選擇依據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行治療參考藥物PK/PD特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床優(yōu)化抗菌治療選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-1不同人群不同人群常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）多西環(huán)素/米諾環(huán)素；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類（1）根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒

35、性肺炎；（2）門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類年齡65歲、存在基礎(chǔ)疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類藥物。門診治療（推薦口服給藥）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2不同人群不同人群常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制