呼吸機應用及護理

1、呼吸機的應用及護理呼吸機的基礎知識什么是呼吸機？ 呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統完成通氣的裝置呼吸機的工作機制 氣源吸氣活瓣加溫加濕裝置病人 控制系統 呼氣活瓣呼吸機分類 根據呼吸機從吸氣轉換至呼氣的方式 壓力切換 容量切換 時間切換呼吸機分類 壓力切換 吸呼氣轉換根據氣道壓力預 定值 容量切換 吸呼氣轉換根據預設通氣容 量值 時間切換 吸呼氣轉換根據預設吸氣時 間值呼吸機結構 主機版面：監(jiān)測模板病人資料區(qū) 報警模板呼吸機狀況區(qū) 控制模板模式參數設置區(qū) 與病人連接部分 輸入輸出管路，接水器 Y型接頭 濕化系統；濕化器 加溫器 溫度計 空氣過濾器

2、管路支架 外線連接 電源線主機 壓縮機 濕化器 氧氣連接線 壓縮氣連接線 呼吸機與病人連接方式 無創(chuàng)通氣；面罩 鼻罩 喉罩 有創(chuàng)通氣；氣管插管 氣管切開有創(chuàng)通氣呼吸機操作步驟 使用前準備：連接電源 連接氣源 參數設置：模式設置 常規(guī)參數設置 報警設置 連接模擬肺 連接病人呼吸機常用通氣模式 控制通氣CMV呼吸機完全替代自主呼吸，不需患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出二氧化碳 分類：容量控制通氣VCV 參數：VT R I /E 優(yōu)點:保證潮氣量和分鐘通氣量， 有利于呼吸肌肉的休息 壓力控制通氣PCV 參數：壓力控制水平 R I /E 優(yōu)點：降低了氣壓傷，有利于氣體交換，有利 于呼吸肌肉的休息 缺點

3、：不利于呼吸肌肉的鍛煉，容易產生人機對抗 呼吸機常用通氣模式 輔助控制模式A /C 概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，按預置參數送氣，若患者無自主呼吸或呼吸微弱呼吸頻率低于預設頻率，呼吸機則按時間觸發(fā)點，以預設參數通氣，患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量，患者所做的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功呼吸機常用通氣模式 輔助控制模式A /C 參數：觸發(fā)靈敏度PsensVT R I/E 優(yōu)點：具有CMV的優(yōu)點，提高人機協 調性 缺點：可出現通氣過度，尤其是存在氣 道阻塞或情緒不穩(wěn)定的患者呼吸機常用通氣模式 同步間歇指令通氣SIMV 概念：每一次送

4、氣在觸發(fā)窗內由自主呼 吸觸發(fā)，若在觸發(fā)窗無觸發(fā)，按 預置參數送氣。觸發(fā)窗是一個 時間段，其數目與預設頻率相等，位于 呼吸機時間觸發(fā)點之前，其長短由各品 牌的呼吸機預先設定。如誼安25% 參數：觸發(fā)靈敏度 壓力支持Psupp 呼吸機常用通氣模式 壓力支持通氣PSV必須有自主呼吸且 尚平穩(wěn) 概念：是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出 預定吸氣正壓的一種通氣，當患者觸發(fā) 吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放 出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定得壓力。 參數：觸發(fā)靈敏度 壓力支持水平 R I/E 優(yōu)點：自主呼吸模式，患者感覺舒適，有利于呼吸肌 的休息和鍛煉 SIMV+PSV呼吸機常用通氣模式呼氣末正壓PE

5、EP概念：呼氣末借助呼氣管道中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大呼氣末正壓 PEEP 氣壓水平即獲得呼氣末正壓，復原不張的肺泡，預防和恢復肺不張，對長期臥床者適用，能用較低的氧濃度獲得較好的氧合作用,0-15CmH2O 正常值：0-15CmH2O 適應癥：ARDS，低氧血癥 肺炎 肺水 腫 大手術后防止肺不張呼吸機常用通氣模式持續(xù)氣道正壓CPAP定義：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓，當患者吸氣時使氣道壓有降低趨勢時，呼吸機通過持續(xù)氣流補氣，使氣道壓維持，但患者呼氣時使氣道壓有升高趨勢時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平常規(guī)參數設置 潮氣量 VT8-12ml/kg 呼吸頻

6、率f 12-24次/分 吸氣時間Vi0.8-1.2秒 氧濃度 FiO240-60% 呼氣末正壓 PEEP 0-15cmH2O 吸呼比I:E1:1.5-2常規(guī)參數設置 潮氣量 VT8-12ml/kg 根據血氣和呼吸力學監(jiān)測指標不斷調整 容量切換模式可預置VT 壓力切換模式可通過調節(jié)壓力控制來獲得一定量的VT VT的調節(jié)以避免氣道壓過高為原則注意觀察氣道峰壓Ppeak一般為15-20CmH2O,應小于35，防止氣壓傷。 常規(guī)參數設置呼吸頻率12-24次/分 慢頻率通氣有利于呼氣12-20COPD 限制性通氣障礙ARDS較快R較小VT 防止氣道壓增加而發(fā)生氣壓傷常規(guī)參數設置 吸呼比吸氣時間0.8-1

7、.2秒正常值1:1.5-2 慢阻肺1：2-2.5呼氣受限，二氧化碳 儲留，延長呼氣時間 限制性通氣障礙1：1-1.5吸氣受限， 氣胸外傷 嚴重碳酸血癥ARDS1.5-2:1反比呼吸 縮短呼氣時間，利于二氧化碳儲留）吸氣時間延長有利于氧合，呼氣時間延長有利于二氧化碳排出常規(guī)參數設置 觸發(fā)靈敏度適用于病人有自主呼吸 -1- -3CmH2O觸發(fā)靈敏度為提示呼吸機產生人機同步性的指示，是病人吸氣觸發(fā)力量的估計，觸發(fā)靈敏度過高壓力的絕對值越小病人吸氣努力以外的微小壓力或流速變化即可觸發(fā)呼吸機，使通氣頻率增加，可能導致通氣過度，如敏感度過低，壓力的絕對值越大呼吸肌無力時難以觸發(fā)機械通氣，使自主呼吸與機械通

8、氣不相協調，增加呼吸肌疲勞常規(guī)參數設置 吸入氧濃度 機械通氣初始階段可給純氧以迅速糾正嚴重缺氧后依據目標 氧分壓 呼氣末正壓水平 氣道內壓和血流動力學狀態(tài)酌情降至50%以下，并設法維持血氧飽和度90%吸入高濃度氧6-8小時以上容易對肺部造成損傷，發(fā)生氧中毒，常規(guī)參數設置 壓力參數設置 設定壓力支持水平Psupp,從5開始調氣管插管對氣道吸氣阻力是5，所以從5開始調逐步增加，COPD病人可達到30左右避免氣壓傷，注意觀察平臺壓力水平35因賁門承受壓力超過35將被打開，氣體進入易造成胃擴張，還易造成氣道壓傷呼吸機的操作步驟 報警設置 氣道高壓報警：45 氣道低壓報警：PEEP+1 潮氣量過高或過低

9、報警 大于或小于預計 值的100毫升 分鐘通氣量過高或過低報警：大于或小 于預計值的3升 無自主呼吸報警：10秒提示呼吸機在10秒內 未測到病人呼吸，同時救命通氣被 啟動 呼吸頻率過高報警自主呼吸+呼吸機呼吸大于預計值4-8次/分 呼吸機報警項目 人機對抗 壓力報警 呼吸頻率高限報警 其他報警電源 氧氣 氣動源人機對抗報警原因 處理呼吸機與病人呼吸不同步 爭取病人積極配合氣管插管過深進入右支氣管 拔出氣管插管到適當位置吸痰時肌張力升高或咳嗽 短時間提高呼吸量或呼吸頻率疼痛 煩躁 體位改變 相應處理：止痛 鎮(zhèn)靜壓力報警氣道壓過高報警 原因 處理分泌物沉積內管被堵賽 定時吸痰，加強濕化呼吸機管路被

10、積水堵塞 排除積水將接水器放置最低位 呼吸道痙攣肺部聽診 應用解痙藥患者呼氣支路彎折阻塞 檢查患者管路并校正 壓力上限設置過低 重新設置報警值 壓力報警氣道壓過低報警 原因 處理 管路漏氣 檢查管路并校正漏氣部分 報警設置值太高 重新設置報警參數氣囊充氣不足或破裂 充氣或更換氣管插管 高呼吸頻率報警 原因 處理觸發(fā)靈敏度太低 調高觸發(fā)靈敏度呼吸支持是否適當 予舒適的呼吸支持 人工氣道管理 應用呼吸機治療時，人工氣道的建立與管理是保障呼吸機治療臨床療效的重要環(huán)節(jié)。人工氣道既是保證氣道開放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，也是連接病人和呼吸機的惟一途徑。合理、及時、有效地建立人工氣道，并妥善地護

11、理，是確保呼吸機的功能實施、防止并發(fā)癥的有效措施之一，應得到大家的重視并正確實施。人工氣道建立后，人工氣道的護理就成為呼吸機治療中很重要的環(huán)節(jié)，人工氣道護理的質量直接影響著機械通氣的療效。俗話說三分治療和七分護理，人工氣道護理和呼吸機療效之間的關系，可能就是較好的例證。 人工氣道管理氣管切開的護理 （1）氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管,尤其在 48小時內嚴防套管滑脫或移位。 （2）密切觀察傷口有無滲血, 及時更換喉墊，出 血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥。 （3）氣管切開墊的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每天更換12次。 （4）觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥，

12、必要 時傷口周圍分泌物取標本做細菌培養(yǎng)，以指導用藥 （5）使用金屬套管時，內套管應每日清洗、消毒1次。外 套管在術后710天傷口形成竇道后，每月消毒1 次。塑料套管每12月更換1次。 （6）拔管前應先吸除套管內外的分物拔管后吸除竇道中 的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定 傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導患者在 咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏 氣。 氣管插管的護理 人工氣道的氣管插管分經口和經鼻兩種，兩種類型氣管插管的方法不同，護理也有所側重（見表1）。氣囊的管理 氣囊的作用 1 防誤吸 2 正壓通氣 3 固定氣囊的管理 氣囊的副作用 壓力不當 -時間過長-

13、粘膜壓傷- 甚至食管氣管瘺 套囊種類：低容高壓 高容低壓 等壓氣囊 間斷放氣 2小時4小時一次，每次 3 5分 氣囊的管理理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸同時又不影響血 液灌流25-30mmHg 最小閉合技術最小漏氣技術壓力表可用手感覺:摸鼻，摸額頭，摸嘴唇氣囊的管理最小閉合技術方法：10毫升注射器注氣至不漏氣放氣0.5毫升/次至漏氣-注入0.5毫升優(yōu)點：誤吸風險小，不影響潮氣量，導管不易移位缺點：呼吸道損傷最小漏氣技術：方法:10毫升注射器注氣至不漏氣-放氣0.1毫升/次-至漏氣優(yōu)點 ：減少呼吸道損傷缺點：易發(fā)生誤吸，影響潮氣量，導管移位 人工氣道的管理頭部位置的固定和調換

14、 應用呼吸機和建立人工氣道的病人頭部位置的固定和調換是減少氣管壓迫損傷和防止人工氣道滑脫的方法之一，應注意兼顧。頭部位置的固定 目的：1減少導管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷 2減少套管滑出氣道的可能性，防止氣道阻塞； 3減少氣囊的耗損和破裂。 方法：選擇病人合適和舒服的位置，并適當地抬高或充 填，防止頸后部騰空所造成的不適 頭部位置的調換 目的：改變人工氣道與氣管黏膜的接觸面，防止某個部位 壓迫時間過長所致的損傷。 方法：仰臥、左轉、右轉，三種方向可交替選擇。改變頭 部方向時，需強調頭、頸部一致性或同方向的轉 動，否則不但減輕不了壓迫，還有可能加重壓迫或 導管扭轉氣道濕化目的：正常的上呼吸道

15、粘膜有加溫、加濕、 濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道 只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度， 才能保持呼吸道粘液纖毛系統的正常生 理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼 吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減 弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣 道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。氣道濕化方法：1 呼吸機上的加溫加濕裝置32-34度 2 定時或間斷地向人工氣道內滴0.45% 鹽水或/和無菌蒸餾水，一般每隔 1520min向氣道內注入2-3ml。持續(xù)滴 注方法每分鐘4-6滴 3 霧化吸入及時吸痰 4 室溫在22-24 左右?？刹捎玫孛鏋⑺?空氣加濕器等使相對濕度保持在70-80。人工氣道濕化的標準：濕

16、化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣 管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸 道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或 吸出），吸引困難，可有突然的呼吸 困難紫紺加重。濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不 斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音 多患者煩躁不安，紫紺加重。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整， 250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。吸痰判斷吸痰時機：采用非定時性吸痰，先判斷患者 是否需要吸痰，如痰液潴留在人 工氣道內、口腔或鼻腔內可聽到 痰鳴音、濕羅音，患者煩躁不 安，心率和呼吸頻率加快，患者 要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增 高，出現峰壓報警、咳嗽、血氧、

17、 飽和度下降等情況時應及時吸痰并發(fā)癥 ：低氧血癥 氣道粘膜損傷 繼發(fā)感染吸痰 注意事項 1 吸痰應嚴格無菌操作，應戴無菌手套進行吸痰操作。 2 吸痰前后吸純氧2min,同時進行氧飽和度 監(jiān)測。 3 吸引負壓0.04-0.053MPa為宜。 4 每次吸痰不超過15秒鐘,連續(xù)吸痰不超過3次，動作要輕快轉 5 一定要先吸氣管，后吸口腔和鼻腔分泌物,吸痰用的 無菌鹽水也要準備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部使用。 6 選擇合適的吸痰管， 其外徑不超過氣管導管內徑的1/2 吸痰管應比氣管導管長4-5cm . 7吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現頻繁嚴重的心律失常，或出現氣道痙攣、紫紺、煩躁不

18、安等異常情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度預防呼吸道感染1 空氣和環(huán)境消毒 ：通風換氣、紫外線消毒 2 人工氣道的消毒 ：氣管插管和氣管套管一次性制品定期更換就可以，如 為舊的銀制或鍍銀氣管套管，多用高壓蒸汽 菌，緊急 情況下對其內、外套管均采用煮沸的方法消毒，時間 20min 3 呼吸機管道消毒：外部管道需定時更換或消毒，一般1周更換一次一 次性具體步驟是先用清水將管壁內污物清除,并將其 浸入消毒 液內,酸性或堿性液均可，后在無菌環(huán)境內晾 干，常用過氧乙酸、84消毒液，濃度酌情掌握，一般 以殺死綠膿桿菌限；時間約30min,硅膠制品浸泡時間 過長，易受損壞。 預防呼吸道感染4

19、換藥：主要指氣管切開的病人,定 時清潔傷口,去除傷口上的 分泌物和分泌物結痂更換敷料， 每日1-2次，敷料污染時及時更換5 抑制口咽部細菌定植及誤吸 口腔護理每日2次，必要時46小時一次 防止胃內容物返流引起誤吸:鼻飼時床頭抬 高3045度并至少保持1小時；控制進食速 度和量；經常校正鼻飼管位置；使用超過幽門的鼻飼管。醫(yī)務人員與病人的交流與溝通醫(yī)務人員與病人的交流與溝通 對于神志清醒的病人,人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲,影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細心，詢問病人要耐心