β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用講座

1、腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用前言腎上腺素能受體阻滯劑現(xiàn)在是最廣泛應(yīng)用的心血管藥物之一。隨應(yīng)用的普及和大規(guī)模臨床試驗結(jié)果的公布，充分肯定此類藥物的療效，也認識到其不良反應(yīng)和局限性。如何正確認識，正確使用，正確評判利弊。 對阻滯劑可以改善心衰和冠心病患者預(yù)后認識不夠 使用不規(guī)范，評估不明確 使用率低受體組織分布及介導(dǎo)的生理作用刺激受體的作用 刺激1 受體 刺激2 受體 1. 心肌收縮力增強 1. 支氣管擴張 2. 心每搏量增加 2. 血管擴張 3. 心輸出量增加 3. 糖原分解和乳酸鹽生成 4. 心動過速 4. 胰腺釋放胰島素 5. 房室傳導(dǎo)速度加快 5. 平滑肌松弛（子宮） 6. 心肌自

2、律細胞的自律性增高 6. 骨胳肌刺激：震顫 7. 腎臟釋放腎素 8. 游離脂肪酸脂解Houston MC, et al. Handbook of antihypertensive therapy. 1997阻滯劑定義阻滯劑選擇性的結(jié)合腎上腺素能受體，競爭性、可逆性的拮抗腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經(jīng)活性主要由1和2受體介導(dǎo)，不同組織和器官內(nèi)受體分布不一樣。由抑制交感神經(jīng)緊張活動和各組織受體興奮的反應(yīng)，可以解釋阻滯劑的作用機理。阻滯劑分類1. 1.選擇性非選擇性：競爭性阻斷1和21選擇性:對1有更強的親和力內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性 2. 2.藥理性質(zhì)脂溶性：經(jīng)肝代謝，易透過血腦

3、屏障水溶性：經(jīng)腎代謝阻滯劑作用機制機制復(fù)雜，尚未完全闡明。心臟保護效應(yīng)的最主要機制是通過對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用。其他： 抗高血壓作用 抗心肌缺血作用 阻斷腎小球旁1受體 抗心律失常作用抑制腎上腺素能通路介導(dǎo)的心肌細胞凋亡，抑制血小板聚集，某些具有抗氧化和抗平滑肌細胞增殖等作用 受體阻滯劑受體阻滯劑心率心肌收縮心傳導(dǎo)血管擴張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激血壓自身調(diào)節(jié)壓力感受器心輸出量 受體阻滯劑作用機制舒張期冠脈灌注增加 氧耗減少心肌缺血改善阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用1.在慢性收縮性心力衰竭中的應(yīng)用2.在慢性舒張性心力衰竭中的應(yīng)用3.在高血壓中的應(yīng)用4

4、.在穩(wěn)定性冠心病中的應(yīng)用5.在急性ST段抬高心肌梗死中的應(yīng)用6.在急性非ST段抬高心肌梗死中的應(yīng)用7.在心律失常中的應(yīng)用8.在其他心血管疾病中的應(yīng)用1.在慢性收縮性心力衰竭中的應(yīng)用適應(yīng)證:適用于所有慢性收縮性心衰患者(I類推薦，A類證據(jù)水平)應(yīng)盡早開始使用一般在利尿劑基礎(chǔ)上加用禁忌證:支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/分）二度以上房室傳導(dǎo)阻滯2021/8/12119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-292021-12-29Wednesday, December 29, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-292021-12-292021-12-2

5、912/29/2021 11:46:30 PM11、人總是珍惜為得到。2021-12-292021-12-292021-12-29Dec-2129-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-292021-12-292021-12-29Wednesday, December 29, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月29日星期三2021-12-292021-12-292021-12-2915、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什

6、么。2021年12月2021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-292021-12-29December 29, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-292021/8/1212煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！注意事項起始治療和整個治療過程不能有體液潴留 對心功能的評價 本身會引起體液潴留 與利尿劑合用從小劑量開始 避免自身的負性肌力作用 減少體液潴留

7、 必須從極低劑量開始，如果患者能耐受前一劑量，每隔必須從極低劑量開始，如果患者能耐受前一劑量，每隔2424周將劑量加倍；周將劑量加倍；如出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量，直至不良反應(yīng)消失。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量，直至不良反應(yīng)消失。目標劑量 清晨靜息心率在5560次/分臨床試驗每日最大劑量：美托洛爾緩釋片，平片，比索洛爾，卡維地洛2.在慢性舒張性心力衰竭中的應(yīng)用適應(yīng)證:可用于舒張性心力衰竭，尤其適用于伴高血壓和左室肥厚、心肌梗死及有持續(xù)性或永久性房顫需要控制心率者（I類推薦，證據(jù)水平C）血壓未控制者應(yīng)控制血壓130/85mmHg（I類推薦，證據(jù)水平A）在血壓得到控制的患者使用阻滯劑可能對減輕心衰癥狀

8、有效（IIa類推薦，證據(jù)水平C）合并持續(xù)性或永久性房顫的患者使用阻滯劑可較有效控制心室率（I類推薦，證據(jù)水平B）注意事項快速達標 針對合并心房顫動伴快速心室率患者 可較短時間從小劑量增至中高劑量 達到目標心室率及早用藥和長期用藥 無心房顫動患者應(yīng)在ACEL和利尿劑基礎(chǔ)上盡早加用， 小劑量起始，緩慢加量：小劑量起始，緩慢加量：1/41/81/41/8的目標劑量作為初始劑量，的目標劑量作為初始劑量，3434周完成達標劑量的周完成達標劑量的增加增加老年舒張性心力衰竭患者耐受性和療效不劣于非老年患者3.在高血壓中的應(yīng)用適應(yīng)證:高血壓患者的初始和長期使用的降壓藥物之一，可單獨或與其他類別降壓藥聯(lián)合使用（

9、I類推薦，證據(jù)水平A）對無并發(fā)癥的患者，因人而異（I類推薦，證據(jù)水平C） 年輕者首先考慮使用 老年單純收縮壓高者不首選有合并癥者 快速性心律失常（I類推薦，證據(jù)水平C） 冠心?。↖類推薦，證據(jù)水平A） 慢性心衰（I類推薦，證據(jù)水平A） 交感神經(jīng)活性增高的患者（IIa類推薦，證據(jù)水平C）與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一（I類推薦，證據(jù)水平A）注意事項對伴代謝綜合征或易患糖尿病的患者，不推薦作為初始治療藥物（IIb類推薦，證據(jù)水平C）建議選用無內(nèi)在擬交感活性、對1選擇性高或具有受體阻滯、擴血管作用的受體阻滯劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C） 如：美托洛爾 比索洛爾 卡維地

10、洛高血壓并發(fā)癥的應(yīng)用（1）合并主動脈夾層合并主動脈夾層適應(yīng)證（I類推薦，證據(jù)水平C）是主動脈夾層治療的基礎(chǔ)用藥不僅急性期使用，存活的患者也要長期使用無論手術(shù)與否緊急情況首先需靜脈給藥，達標后可換口服達標標準：收縮壓110120mmHg，心率5060次/分高血壓并發(fā)癥的應(yīng)用（2）合并合并ACSACS目標血壓130/80mmHg，舒張壓不低于60mmHg血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者如心源性休克或急性左心衰 需等收縮壓穩(wěn)定在需等收縮壓穩(wěn)定在110mmHg110mmHg以上再開始使用以上再開始使用合并急性左心衰合并急性左心衰不首選首選利尿劑和血管擴張劑高血壓并發(fā)癥的應(yīng)用（3）合并急性缺血性腦卒中合并急性缺血

11、性腦卒中第一個24小時血壓可能會自行下降控制急性期血壓，建議使用拉貝洛爾和其他擴血管用藥物（IIa類推薦，證據(jù)水平C）有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)的患者24小時后可重新開始應(yīng)用包括阻滯劑在內(nèi)的高血壓藥物（IIa類推薦，證據(jù)水平B）合并腦出血合并腦出血如果有降壓治療的適應(yīng)證，可作為適用藥物之一（IIb類推薦，證據(jù)水平C）4.穩(wěn)定性在冠心病中的應(yīng)用適應(yīng)證:是冠心病治療的基石所有的此類患者均應(yīng)長期使用（I類推薦，證據(jù)水平B）慢性心絞痛或心肌缺血合并高血壓、既往有心肌梗死或左室功能低下者，首選（I類推薦，證據(jù)水平A）注意事項小劑量開始，原則上達標劑量為靜息心率在理想水平若用藥后出現(xiàn)有癥狀的心動過緩（心率

12、50次/分）， 應(yīng)減量或暫停 不是停藥！5.在ST段抬高心肌梗死的應(yīng)用適應(yīng)證:急性期口服受體阻滯劑適用于所有無禁忌癥的患者（I 類推薦，證據(jù)水平A）所有的急性期后患者均應(yīng)長期口服（I 類推薦，證據(jù)水平A）早期因禁忌未使用者，出院前應(yīng)再次評估使用（I 類推薦，證據(jù)水平A）靜脈應(yīng)用適用于較緊急或嚴重的情況（I 類推薦，證據(jù)水平B） 如 急性前壁心肌梗死伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓， 且其他處理未能緩解的患者禁忌證和相對禁忌證禁忌證:有心衰的臨床表現(xiàn)伴低心排出量狀態(tài)伴較高的心源性休克的風(fēng)險二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 有禁忌證的患者不得應(yīng)用有禁忌證的患者不得應(yīng)用受體阻滯劑，尤其是靜脈制劑受體阻滯劑，尤其

13、是靜脈制劑 慎用:伴嚴重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率60次/分者6.在非ST段抬高心肌梗死的應(yīng)用適應(yīng)證無禁忌癥的情況下，及早服用（I 類推薦，證據(jù)水平B）急性期后均應(yīng)長期口服作為二級預(yù)防（I 類推薦，證據(jù)水平A）靜脈制劑：急性期一般不用，但如患者有劇烈缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可應(yīng)用靜脈制劑（I Ia類推薦，證據(jù)水平B） 7.在心律失常的應(yīng)用適應(yīng)證（I類推薦應(yīng)用指征）部分竇性心動過速圍手術(shù)期心律失常心房顫動伴快速心室反應(yīng)室性心動過速風(fēng)暴，交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常某些類型長QT綜合征竇性心動過速I 類推薦，證據(jù)水平C首先強調(diào)病因治療有臨床癥狀者，特別是伴焦

14、慮者，可適當用藥心肌梗死后、心力衰竭、甲亢和受體功能亢進狀態(tài)更是適應(yīng)證對嗜鉻細胞瘤造成的心動過速，需與受體阻滯劑合用，否則易造成高血壓急癥室上性快速心律失常I類推薦，證據(jù)水平C交感張力增加的情況所致房性早搏房室折返性心動過速預(yù)防由情緒或運動觸發(fā)的室上性心動過速復(fù)發(fā)IIa類推薦，證據(jù)水平C局灶性交界性心動過速和非陣發(fā)性交界性心動過速禁忌證多源性房性心動過速，由COPD引發(fā)預(yù)激綜合征心動過速禁忌 可能引起旁路具有前傳功能患者的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動。心房撲動和心房顫動I 類推薦，證據(jù)水平C雖不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但對血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征用于心衰、冠心病二級預(yù)防、

15、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)，都有預(yù)防房顫發(fā)作的作用I 類推薦，證據(jù)水平A用于心房顫動急性期心室率控制也很有效I 類推薦，證據(jù)水平B能安全用于長期控制心房顫動心室率和拮抗交感神經(jīng)興奮IIa 類推薦，證據(jù)水平A與地高辛合用控制運動引起的心動過速室性心律失常I 類推薦，證據(jù)水平A能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，包括運動誘發(fā)的心律失常、AMI、圍手術(shù)期心律失常和心衰相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心源性死亡 能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預(yù)防： 冠心?。簬缀醺鱾€階段 慢性心衰或左室功能障礙：最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死長QT綜合征：主要推薦用于有癥狀的患者（I 類推薦，證據(jù)

16、水平B） 也可用于無癥狀的患者（IIa 類推薦，證據(jù)水平C）兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速：至今唯一有效的藥物（IIa 類推薦，證據(jù)水平A）起搏器或ICD植入術(shù)后：ICD植入術(shù)后常規(guī)應(yīng)用（I 類推薦，證據(jù)水平B） 起搏器植入術(shù)后常規(guī)應(yīng)用（II a類推薦，證據(jù)水平C） 8.其他心血管疾病中的應(yīng)用（1）擴張型心肌病擴張型心肌病早期即應(yīng)積極進行藥物干預(yù)，尤其適用于心率快、伴室性心律失常以及腎上腺素受體抗體陽性的患者（I 類推薦，證據(jù)水平B）中晚期按心力衰竭治療肥厚性心肌病肥厚性心肌病診斷明確的早期和輕癥患者均適用阻滯劑（IIa 類推薦，證據(jù)水平C）梗阻性肥厚型心肌病使用較大劑量阻滯劑可以改善癥狀（I

17、 類推薦，證據(jù)水平C）其他心血管疾病中的應(yīng)用（2）二尖瓣脫垂綜合征二尖瓣脫垂綜合征發(fā)生室性心律失常約占58%89%無癥狀不推薦有癥狀可給予阻滯劑（IIa 類推薦，證據(jù)水平C）心肌橋心肌橋多表現(xiàn)為勞累、夜間或情緒激動時的心絞痛或室性心動過速甚至心臟性猝死無癥狀不推薦有癥狀可應(yīng)用阻滯劑（I 類推薦，證據(jù)水平C）其他心血管疾病中的應(yīng)用（3）甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進對抗兒茶酚胺的作用抑制T4向T3轉(zhuǎn)化心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟手術(shù)圍手術(shù)期如因心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓等正在應(yīng)用的，應(yīng)繼續(xù)使用（I 類推薦，證據(jù)水平C）術(shù)前檢查為缺血性心肌病的高?；颊撸↖ 類推薦，證據(jù)水平B）確診為冠心病患者（IIa

18、類推薦，證據(jù)水平A）具有1個以上臨床危險因素的心臟病高?；颊撸↖Ia 類推薦，證據(jù)水平B）其他心血管疾病中的應(yīng)用（4）妊娠合并高血壓妊娠合并高血壓適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110mmHg以上（IIa 類推薦，證據(jù)水平C）舒張壓控制在90100mmHg妊娠合并心衰妊娠合并心衰Ia類推薦，證據(jù)水平A妊娠用藥安全性妊娠用藥安全性妊娠前期可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，妊娠后期應(yīng)用是安全的建議在妊娠12周以后應(yīng)用不良反應(yīng)1.心血管系統(tǒng)減慢心率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導(dǎo)、增加房室結(jié)不應(yīng)期，從而出現(xiàn)嚴重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯阻斷2受體，失去對受體的拮抗作用，外周血管收縮，加重外周血管疾病2.代謝系

19、統(tǒng)掩蓋低血糖警覺癥狀3.呼吸系統(tǒng)可致氣道阻力增加4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞、頭痛、睡眠紊亂、多夢、壓抑等5.撤藥綜合征 如需撤藥，整個過程至少兩周。每如需撤藥，整個過程至少兩周。每2323天劑量減半，停藥前最后天劑量減半，停藥前最后劑量至少給藥劑量至少給藥4 4天天9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.2921.12.29Wednesday, December 29, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/29/2021 11:46:30 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.29*Dec-2129-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。*Wednesday, December 29, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.2921.12.29*December 29, 202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月29日星期三*21.12.2915、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月*21.12.29*December 29, 202116、業(yè)余生活要有意義，不要越