冠脈介入治療的外周血管并發(fā)癥ppt課件

1、內(nèi)二科 陳國(guó)欽 股動(dòng)脈徑路 橈動(dòng)脈徑路 尺動(dòng)脈徑路 肱動(dòng)脈徑路 強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心，上以腹股溝韌帶為界，下以股骨頭下緣程度為界，為正確的穿刺點(diǎn)。 保證穿刺點(diǎn)后壁有骨性支撐。 不穿破動(dòng)脈后壁。 部分出血、血腫 腹膜后血腫(0.2-0.3%) 假性動(dòng)脈瘤(0.05-6.25%) 動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞(0.05-0.1%) 下肢深靜脈血栓構(gòu)成或急性肺動(dòng)脈栓塞 股神經(jīng)分支損傷 血管迷走反射(3-5) 腦血管栓塞(0.05-0.38%)部分出血、血腫最常見。鞘管周圍出血或血腫是由于損傷了股動(dòng)脈所致，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)，可換大一號(hào)鞘管、壓迫止血或長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血。失血過多時(shí)，伴低血壓、貧

2、血貌和血紅蛋白，應(yīng)給予擴(kuò)容和輸血。大血腫可壓迫股神經(jīng)，使股四頭肌無力，可自行恢復(fù)。 腹膜后血腫穿刺位置過高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫那么可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到疑心。腹部超聲、CT可確診。治療應(yīng)?？鼓?，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血，擴(kuò)容和輸血。假設(shè)無效，請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。假性動(dòng)脈瘤經(jīng)皮穿刺后血液經(jīng)過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并構(gòu)成一個(gè)或多個(gè)腔隙瘤腔 收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理景象。此瘤壁無動(dòng)脈組織，故被稱為假性動(dòng)脈瘤。 發(fā)生率為0.0

3、5-6.25%，但彩超檢出率為14-27 %。分為單純型和復(fù)雜型。 假性動(dòng)脈瘤穿刺部位偏低。一那么血管口細(xì)小易損傷，二那么拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。壓迫止血不充分，構(gòu)成了血腫有關(guān)，由于血腫啟動(dòng)了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點(diǎn)的血栓，易構(gòu)成假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過大8F。反復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)展。術(shù)中及術(shù)后運(yùn)用抗凝藥物。術(shù)后過早活動(dòng)，腹壓增高。假性動(dòng)脈瘤部分疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音或震顫、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能妨礙。 多數(shù)PSA不能自愈，并可不斷長(zhǎng)大而伴發(fā)或壓迫病癥加重、栓塞甚至破裂出血。 假性動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)要素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑

4、。預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎。延伸壓迫止血法，即停頓壓迫無出血后再繼續(xù)壓迫5min，發(fā)現(xiàn)有助于降低股動(dòng)脈PSA的發(fā)生率。假性動(dòng)脈瘤加壓包扎 ： 先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消逝。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低、并發(fā)癥少，適用于小的單純性PSA(直徑2mm 女性： 2.40.4mm，70%2mm穿刺點(diǎn)：橈骨莖突近端2cm左右一針見血常規(guī)予硝酸甘油0.25mg和利多卡因20mg或維拉帕米2.5mg的“雞尾酒。 部分出血(0-21%) 腕管綜合癥 前臂血腫或特定部位血

5、腫(1%) 骨筋膜腔綜合癥 橈動(dòng)脈痙攣(5%) 橈動(dòng)脈閉塞(6-10%) 假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺 腦血管栓塞(0.17-0.18%)部分出血反復(fù)穿刺，抗凝劑，壓迫不充分等。較股動(dòng)脈少見，021%。出血量少，壓迫止血。要對(duì)穿刺點(diǎn)的近心端及遠(yuǎn)心端同時(shí)壓迫。部分出血嚴(yán)密察看。介入術(shù)后常規(guī)加壓包扎34小時(shí)，可用彈力繃帶、止血器等，在穿刺點(diǎn)的前后能摸到搏動(dòng)，同時(shí)留意察看部分有無滲血及近心端有無腫脹，如解除壓迫后腫脹加重，闡明穿刺部位出血。腕部制動(dòng)。止血徹底。如有出血，應(yīng)再次加壓包扎，2h后再次檢查。需停用抗凝藥物的較少。 皮下出血可于24周自行吸收。腕管綜合癥穿刺部位在腕橫韌帶處，血管穿破后深化腕管，使其

6、壓力增高，壓迫神經(jīng)，爪形手(阜外醫(yī)院共3例)。勤察看，早診斷。松止血帶，前臂皮膚組織刺眼減壓，向疏松組織擠壓積血。手腕自然伸直制動(dòng)。?？鼓帯Ｍ蠊芮虚_減壓。前臂血腫或特定部位血腫1左右。間隔穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)的近心端。在前送導(dǎo)絲時(shí)誤入橈動(dòng)脈小分支引起血管破裂，穿孔。橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂，無名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息。導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管輕柔跟隨，遇阻力行造影。前臂血腫或特定部位血腫盡早識(shí)別，前臂腫脹，疼痛，皮溫增高，張力增高，甚至皮膚青紫、淤斑。在出血部位壓迫，彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶，加壓至收縮壓，每12小時(shí)逐漸放氣，至出血停頓。察看生命體征，前臂周長(zhǎng)，皮溫，手指血供，功

7、能等。骨筋膜腔綜合癥稀有，預(yù)后兇險(xiǎn)。前臂血腫快速開展至骨筋膜內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，可引起橈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而手缺血壞死擠壓綜合癥。5P征： 無脈(Pulselessness) 疼痛(Pain) 慘白(Pallor) 覺得異常(Paresthesia) 麻木(Paralysis)骨筋膜腔綜合癥無缺血，可保守治療 制動(dòng)，壓迫止血彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶 停用抗凝藥 冰敷，抬高患肢 50硫酸鎂冷敷 甘露醇脫水軟組織高壓或缺血，外科治療 筋膜壓30mmHg時(shí)正常為9mmHg ，切開術(shù)和血腫去除術(shù)橈動(dòng)脈痙攣常見，近年5左右。痙攣程度： 輕度：25% 中度：75%痙攣長(zhǎng)度： 部分痙攣：2cm橈動(dòng)脈痙攣血管細(xì)

8、小，管壁富含1腎上腺能受體 危險(xiǎn)要素：女性，糖尿病，吸煙橈動(dòng)脈直徑/身高，橈動(dòng)脈直徑/體外表積是獨(dú)立相關(guān)要素精神緊張，疼痛，血管壁粥樣硬化，血管扭曲，器械進(jìn)入血管分支，操作不當(dāng)?shù)?。橈?dòng)脈痙攣術(shù)前給予一定的鎮(zhèn)靜藥。穿刺前舌下含化1片硝酸甘油，這在第一次穿刺失敗后尤為有效。進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘注射硝酸甘油、維拉帕米、地爾硫卓等。減少穿刺，操作輕柔。盡量減少導(dǎo)管的操作(將導(dǎo)絲留在導(dǎo)管內(nèi)有助于導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn))。發(fā)生血管痙攣時(shí)，術(shù)者可覺得到支配導(dǎo)管困難，嚴(yán)重時(shí)甚至不能抽動(dòng)導(dǎo)管。此時(shí)，可將導(dǎo)管退致肱動(dòng)脈內(nèi)，并經(jīng)過導(dǎo)管注射硝酸甘油和維拉帕米，同時(shí)留意有創(chuàng)血壓的變化。不能拔管時(shí)，忌強(qiáng)行拔管。橈動(dòng)脈閉塞無病癥性橈動(dòng)脈閉

9、塞發(fā)生率為6-10%。Nagai等用彩超發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈直徑普遍出現(xiàn)慢性減少，雖然只需2%的患者出現(xiàn)術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)消逝，但多譜勒顯示有9%的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，其中60%可以自發(fā)再通，而當(dāng)動(dòng)脈鞘管直徑大于橈動(dòng)脈直徑時(shí)容易發(fā)生血管的彌漫性狹窄。 閉塞機(jī)制： 血管內(nèi)膜增生 術(shù)后壓迫至血栓構(gòu)成橈動(dòng)脈閉塞Allen實(shí)驗(yàn)： 術(shù)者同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈； 患者反復(fù)握拳和張開手指57次至手掌變白； 松開對(duì)尺動(dòng)脈，堅(jiān)持壓迫橈動(dòng)脈色變化。 假設(shè)手掌顏色10s之內(nèi)迅速恢復(fù)正常，闡明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen實(shí)驗(yàn)陽性，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血。 橈動(dòng)脈閉塞 術(shù)前肝素用量是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。 鞘管盡量選小。 術(shù)后壓迫過長(zhǎng)或壓力過大是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。每12小時(shí)適當(dāng)減壓，46小時(shí)去掉止血器，普通包扎。假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺同股動(dòng)脈。較少見，術(shù)后2448h。