二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會

1、第二章 員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求 6二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審 6三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應(yīng)對檢查者提問 7五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查7六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查8七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求9八、評審細(xì)則中要知曉率 100%的條款 9九、了解檢查方法 10十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會 10 第三章 員工重點記憶內(nèi)容12一、醫(yī)院文化 12二、重要應(yīng)急處理14三、醫(yī)院公開項目17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會17五、重要電話號碼19六、危急值報告項目及范圍19第四章 護理應(yīng)知應(yīng)會24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會55三、護理應(yīng)知應(yīng)會59四、感染管理應(yīng)知應(yīng)會 80五、

2、輸血應(yīng)知應(yīng)會91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會92七、改進住院流程應(yīng)知應(yīng)會 93八、費用管理應(yīng)知應(yīng)會95九、人事管理應(yīng)知應(yīng)會96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會 101第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1. 醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展 自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能 任務(wù)達(dá)成情況進行評價.以確定醫(yī)院等級的過程。2. 評審的目的是什么？通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、 層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī) 范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。3. 新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法；衛(wèi)生部2012

3、年版二級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)及二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則等。4. 本周期評審的特點是：(1) 評審的原則：政府主導(dǎo).分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正。評審的方針：以評促建，以評促改.評建并舉，注重內(nèi)涵。5. 評審的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。6. 評審的方法有哪些？評審采用聚焦法、追蹤法和運用質(zhì)量管理(PDCA)原理、診斷相關(guān)分組 DRGS價以及逐項檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點科室、重點疾病、 重點人群進行檢查和評價。在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到33個核心條款。追蹤法：是一種的方法學(xué)，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管

4、理法則：即計劃-實施-檢查-處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組 DRGs 評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力、服 務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。7PDCA 循環(huán)管理法則：Plan 計劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷原因，改進計劃。Do 執(zhí)行：成立組織，明確分工，運行程序記錄。Check 檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價糾正措施，預(yù)防措施。Act 處理：積累經(jīng)驗。全面推廣，持續(xù)改進。8什么是系統(tǒng)追蹤 ?系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與 要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī) 程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理 -如何處理好各個藥物治療管理功能，包括 藥物的甄別、采購、

5、運輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾?醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷， 了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療 護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受 診療服務(wù)過程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制的實 施。10二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中核心條款是什么?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做 到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全 與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”帶有標(biāo)志，共33

6、條。11.醫(yī)院評審周期為 4 年。12醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查、”“現(xiàn)場檢查、”“文檔檢查、”“人員訪談、”“數(shù)據(jù)信 息檢查”等。13醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個月的自評工作。復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于 12 個月的自評工作。14新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請 首次評審。15各級醫(yī)院評審結(jié)論分為 :甲等、乙等、不合格。16衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書， 給予 3-6 個月的整改期。17醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論 ?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門 應(yīng)當(dāng)直接判定

7、再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行 政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的， 依法進行相應(yīng)處理。18. 醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審 ?(1) 有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明 確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；(2) 違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干 擾評審專家工作的；(3) 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審 結(jié)論為不合格 ?(1)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；(2) 有群眾來信、來訪反映醫(yī)院

8、重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明 確線索，已經(jīng)查實的：(3) 借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；(4) 存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5) 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。20 .二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達(dá)到什么要求 ？項第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款目CBACBA類別甲等90%60%20%100%70%20%21.通過醫(yī)院等級評審達(dá)到哪“三個轉(zhuǎn)變、三個提高” ？ (1) 三個轉(zhuǎn)變：A、發(fā)展方式上要由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；C、 投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入 水平；(2) 在“

9、三個轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。第二章 員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求*1牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度； 2熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進方法； 3知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4值班人員 （含總值班 ）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備；5. 接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意率95 %;6儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時上班；7. 做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備;8. 正確掌握滅火器材的使用方法；9. 全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；10 .全員正確掌握六步洗手方法。二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審1 .認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)

10、準(zhǔn) 衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則分核心指標(biāo) （否決指標(biāo) ）， C 類指標(biāo)（基本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn) ）和 B、 A 類指標(biāo)（評分標(biāo)準(zhǔn) ），各申報醫(yī)療機構(gòu)在核心 指標(biāo)通過的同時， C、 B、 A 類指標(biāo)達(dá)標(biāo)。2. 理解等級醫(yī)院檢查方法 三類指標(biāo)中，每項“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點，”運用 PDCA 循環(huán)管 理法則進行評價，具體評分方法如下：A:有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進。B:有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、開展檢查，但無持續(xù)改進。C:有計劃、制度和規(guī)范、已開展實施但無完善。D:無計劃、制度，或有計劃、制度未實施。三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道1二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 、二級綜合醫(yī)

11、院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （2012 年版）已下發(fā)到科室，由科室組織學(xué)習(xí)；2可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應(yīng)對檢查者提問1保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 2只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其 當(dāng)你不是 100確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者 再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù) 您”。4必要時可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件等方式來幫忙回答 問題不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方 法。5回答問題時可以參照政策 盡可能舉出制度或流程以

12、支持你的答案。6在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這 是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不 同意見或作業(yè)方式。8要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的 意見或建議用在改進上。9科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回 答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣， 制度有無層層落實。五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查1要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記2模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行一次相 互配合的演練讓各個部門都知道有可能都要參與到

13、案例考核中。案例模 擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的操作。3模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模型當(dāng)成真人 來對待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相 關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說呼吸 機故障時絕對不能答說“呼吸機正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采 取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措 施。6時刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情 同意的地方需要簽署知情同意書。7案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，

14、 員工需要學(xué)會如何處理 （詳見 醫(yī)療糾紛處理辦法流程 ）。8案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要 有所準(zhǔn)備。9各個后勤保障部門，包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門都要在檢 查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找 到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4在文件審查時會有很多申辯的機會， 當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時， 此時回答的方式很重要，回答要慎重，要

15、給其他人留有足夠的時間和空間 補充說明。七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求1. 儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。2. 牢記本人崗位職責(zé)、 牢記本人崗位相關(guān)制度。 熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和 質(zhì)量改進的方法。3. 接受對領(lǐng)導(dǎo)、 醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查、合同制待遇（五險一金）等訪 談，保證滿意度95%。4. 全員正確掌握滅火器的使用方法。5. 全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6. 全員正確掌握七步洗手法。八、評審細(xì)則中要知曉率 100% 的條款1. 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率 100% 。2. 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處理流程明確，相關(guān)人員知曉率 100% 。3. 傳染病防

16、治知識與技能考核合格率 100% 。4. 傳染病處置流程知曉率 100%。5. 有危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率 100% 。6. 病理采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相 關(guān)規(guī)定及流程知曉率 100% 。7. 有醫(yī)療安全不良事件的報告制度及流程，醫(yī)護人員知曉率 100% 。8. 輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100% 。9. 相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率 100%10 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不斷提高， 洗手方法正確率 95%,手衛(wèi)生知曉率 100%11. 醫(yī)院員工對不良事件報告制度知曉率 100% 。12. 優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)和內(nèi)涵，護理人

17、員知曉率 100%13.對本崗位相關(guān)的法律法規(guī)知曉率 100% 14.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率 100%。九、了解檢查方法（一）各醫(yī)院先按新標(biāo)準(zhǔn)自評、改進，遞交書面報告；將本院信息系統(tǒng)與 “國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)”對接，獲取醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)或指標(biāo)；（二）現(xiàn)場檢查主要查管理， 是對自評結(jié)果和統(tǒng)計評價的一種復(fù)核， 重點 復(fù)核“自評A”項目；（三）采用追蹤方法，檢查對核心制度的落實與掌握、知曉情況，幾乎不 可能作假；（四）共分五個專家組， 分別是行政管理組、 醫(yī)院服務(wù)組、 醫(yī)療組、后勤、 信息、設(shè)備管理組和護理組。檢查不聽醫(yī)院匯報，首先根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī) 院出示和提供相關(guān)的制度和材料，然后現(xiàn)場檢查，訪談醫(yī)務(wù)人員，其中重 點訪談科主任。十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會（一）一定要做你所說的，記錄你所做的。（